闭合性胰腺损伤保守治疗的病例选择

刘 杰，赵 丽，宁 刚

天津市第三中心医院分院普外科，天津 300250

胰腺损伤是较为少见的腹部创伤性疾病，在和平时期绝大多数为闭合性，约占腹部损伤的2%左右，却是腹部最为复杂而严重的一类创伤［1］。因其解剖位置深，发生损伤后缺乏典型的症状和体征，而且多数情况下合并其他脏器损伤，故容易漏诊和误诊。同时，闭合性胰腺损伤受伤机制各异，伤情严重程度差别很大，从局部挫伤到腺体断裂、胰头损毁，故诊治方法也各不相同。选择天津市第三中心医院分院普外科自2001 年10 月—2018 年12 月收治的闭合性胰腺损伤患者中有42 例实施了保守治疗，效果满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2001 年10 月—2018 年12 月天津市第三中心医院分院普外科收治的42例闭合性胰腺损伤保守治疗患者的临床资料。42例患者中，男性35例，女性7例，中位年龄52（27～69）岁，平均年龄36.5 岁。致伤原因为交通事故减速伤28例，畜力车和手推车车把致伤6例，挤压伤4 例，钝器击打伤4 例。损伤程度按美国创伤外科协会（American association for the surgery of trauma， AAST）1990 年提出的胰腺损伤分级标准［2］：I 级，无大胰管损伤的较小血肿或浅表裂伤；II 级，无大胰管损伤的较大血肿或较深裂伤；III级，胰腺远端横断或有大胰管损伤的实质挫伤；IV级，近端横断（肠系膜上静脉右侧）或累及壶腹的实质裂伤；V 级，胰头严重损毁。42 例患者符合该标准中的I～II 级，其中I 级28 例，II 级14 例。临床表现为逐渐加重的腹痛、腹胀和轻中度的腹膜炎或一度缓解又加重，多数伴有恶心、呕吐。合并伤包括肾挫裂伤3 例，肋骨骨折伴少量血气胸4 例，颅脑损伤5 例，右侧胫腓骨骨折1例。就诊后查血清淀粉酶升高22 例，正常20 例。腹部B超有29例患者提示胰腺密度变化或胰周积液，均未明确提示胰腺损伤，但均肯定主胰管未断裂。腹部CT 提示局部胰腺增大12 例、胰腺水肿5 例、胰腺周围少量积液6 例、胰腺CT 值降低8 例。42 例患者就诊时生命体征正常，均无创伤性休克表现。选择保守治疗的原因为3 例需行颅脑血肿清除术；1例为急性心肌梗死2个月；2例有慢性肺源性心脏病，其余所有病例均没有腹腔内其他脏器破裂或出血的明确证据，而且血流动力学稳定、腹部体征尚可观察。

1.2 方法

保守治疗措施包括：（1）呼吸循环功能及血氧饱和度监护。（2）肝肾功能及凝血功能监测。（3）禁食水及有效的胃肠减压。（4）全胃肠外营养，维持水电解质平衡。（5）足量应用广谱抗生素。（6）给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，保护胃黏膜。（7）及时的影像学复查。（8）结合患者具体情况积极治疗并发症和合并症。

1.3 研究方法

通过收集胰腺损伤保守治疗患者的一般情况、受伤机制、损伤分级、合并伤和基础病情况、治疗方案、预后等资料，分析胰腺损伤保守治疗的适应证、临床特点和病例选择。

2 结果

42 例患者中除1 例患者在6 日后死于颅脑损伤术后并发症外，41 例经保守治疗后均无胰瘘。腹腔脓肿2 例患者在B超引导下穿刺引流，2周后无引流物，B超检查局部无液性暗区拔除引流管。胰腺假性囊肿4 例，直径3～4 cm，经继续保守治疗，1 个月后均消失。其余均无腹部相关并发症。随访6 个月～3 年，1 例2 年后因饮酒出现急性胰腺炎，经保守治疗好转，其余饮食情况及复查B 超、CT、血尿淀粉酶均正常。

3 讨论

胰腺损伤多需要手术治疗，如开放伤、合并肝脾破裂等其他腹内脏器伤、III级以上损伤等，而闭合性胰腺损伤以无主胰管损伤的I、II级挫裂伤为主，大多数可通过非手术治疗方式治愈［3］。保守治疗具有明显优点：（1）避免了较大的手术创伤及其可能出现的严重并发症。紧急开腹手术由于后腹膜的完整性遭到破坏，术后如果出现胰瘘、肠瘘、腹腔感染等并发症，将使后续治疗变得极为复杂，甚至需要再次清创引流，风险极大。（2）在合并颅脑、心肺、四肢等其他重要脏器损伤需要立即手术以抢救生命的情况下，有效而确切的保守治疗会为这些救治提供强有力的支持。（3）对于有手术禁忌证者，如较严重的肺心病、心肺功能障碍等，保守治疗是首选。（4）在保守治疗过程中如需引流，还可选择经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）等微创治疗。随着监测手段和药物的快速发展，保守治疗范围会越来越大，成为胰腺损伤治疗的一个重要研究方向。

首先，需要解决的问题是胰腺损伤是否存在？如果是，属于哪一级？胰腺因为位置深，症状隐匿，故损伤后诊断存在一定困难。特别是大约90%的胰腺损伤同时合并其他脏器损伤［4］，所以临床上常被遗漏。而对于I、II 级损伤在复合损伤中常常不是最重的，故早期的明确诊断尤为重要。在接诊腹部闭合性外伤后，不应忽略对胰腺的检查和评估。血清淀粉酶对胰腺损伤早期诊断意义不大，约40%的患者并未升高［5］。本组血清淀粉酶有约48%的患者在正常范围。但动态监测可以提高阳性率，而且数值的升高或变化趋势也能引起对胰腺损伤的重视，故在实验室检查时应有血尿淀粉酶。在影像学检查时，除了注意胰腺形态和胰周情况，还应注意有无腹腔积液，必要时可行腹腔穿刺。单纯胰腺损伤腹腔穿刺液多呈浅红色血性液，如淀粉酶升高，对诊断具有重要意义。B 超虽在腹部损伤检查时因其方便、无创等优点而被广泛应用，但对胰腺损伤往往因胃肠胀气影响效果。特别应该注意的是，不能因为血清酶学和B 超的阴性结果就轻易否定胰腺损伤的存在。CT是考虑胰腺损伤时必不可少的检查，因不受胀气影响而能清楚显示胰腺轮廓，但也存在一定的假阴性，而且对判断胰管的完整性，诊断胰管损伤准确性较差。段寿生等［6］报道多层螺旋CT 与术中诊断的符合率：I 级为50%，II 级为66.67%，III 级为85%，提示分级越高，符合率越高，如血流动力学稳定，可结合强化扫描提高诊断率，并可发现胰管损伤。需要注意的是，胰腺损伤早期CT 可以没有阳性发现，12～24 h 后，病变可明确显示或更加显著，重复CT 检查可明显减少漏诊和延迟诊断［7］。磁共振胰胆管造 影 （Magnetic Resoncnce Cholangiopancreatography，MRCP）是可用于诊断胰管损伤的确定性诊断，同时还能用于保守治疗的后续随访如诊断假性胰腺囊肿等，但不能进行治疗性操作。内镜下逆行性胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）是目前公认的诊断胰管损伤的金标准，适用于血流动力学稳定的怀疑胰管损伤的患者，同时还能胃肠引流、放置支架等辅助治疗［1］。但在相对紧急的急诊临床实践中不能广泛应用，并且该项检查对操作者的技术要求高，还可引起胰腺炎等并发症。故对于胰腺损伤的诊断，应注意以下几点：（1）对于创伤患者特别是有腹部损伤的患者，要重视对胰腺损伤的排查。（2）检查要全面，如血清和尿淀粉酶、超声、CT等。（3）综合分析病史、临床表现、实验室检查和影像学检查，最大限度减少漏诊。临床上，胰腺损伤被确诊的场景往往是以下两种情况：（1）有其他严重相关损伤的手术探查时获得诊断。（2）病情稳定暂未手术，有足够的时间完成影像学检查获得诊断。

其次，哪些胰腺损伤可以选择保守治疗？胰腺损伤的保守治疗现在仍存在争论。Siboni 等［8］研究后发现，对于I、II级胰腺损伤行非手术治疗相较于手术治疗可明显降低病死率并缩短住院时间。目前，I、II级损伤给予保守治疗已被广泛接受，同时III 级和IV 级损伤的保守治疗也越来越受到重视。有研究显示，胰腺损伤的病生理特征与急性胰腺炎极为类似，其病程分期、局部并发症有很多共同点［9］。胰腺外伤后4 周内局部并发症主要为胰周积液和坏死组织积聚，4 周后则主要是假性胰腺囊肿。这样看来，早期正确有效的保守治疗加后期通过微创手段治疗可能出现的并发症，这种策略可以使治疗流程变得简单，也更容易形成标准化的操作规范。2019 年12 月，世界急诊外科学会和美国创伤外科协会联合发布了十二指肠、胰和肝外胆管树外伤治疗指南，指出随着内窥镜和介入放射学的快速发展，血流动力学稳定的III级及以上胰腺损伤，仍可先行保守治疗，因为新的技术为后期可能出现的严重并发症的治疗提供了技术保障［10］。本研究认为胰腺损伤保守治疗的适应证应为：生命体征平稳，无明显的腹膜炎体征，影像学检查没有主胰管损伤表现，排除腹内其他脏器破裂、出血，或虽未排除但仍可继续观察和进一步检查（以上各项须同时具备）。中转手术的适应证应为：（1）疑有腹腔实质性脏器损伤、出血。（2）局部体征加重，血尿淀粉酶持续升高。（3）腹痛范围扩大、腹膜炎体征加重或出现发热和休克。（4）观察过程中较隐匿的伤情被发现，如小肠破裂等。同时，如胰腺周围出现渗出而并无上述指征，不宜急于手术，因这时胰酶尚未激活，手术探查打开后腹膜，有时就像打开了潘多拉魔盒，激活了胰酶，导致后腹膜感染、出血等严重后果。

另外，应当引起高度重视的是，有些胰腺损伤，是因为合并严重的颅脑损伤、心肺损伤、四肢损伤必须优先处理以抢救生命，这一类患者可能并不在本科室，需要普外科随时前往会诊协助，主管医师也就可能并不固定。这些患者往往胰腺损伤较重，甚至已经具备手术指征，只是因为其他系统损伤更重而不得不进行保守治疗。对于这一情况，应由富有经验的专科医师团队依据临床实际，做出最合理的治疗选择。另外一些患者因既往有较重的心脑血管病、心肺功能障碍、血液病等手术禁忌证而不得不选择保守治疗。这些被动选择保守治疗的患者，需要更加严密的监测手段，更加精心的护理干预和更加精准的治疗方案，在保守治疗的同时，要与相关科室共同评估手术风险，制定手术方案，随时做好手术准备。另外，李宇等［11］报告胰腺损伤后假性囊肿的发生率达到31.2%，保守治疗组明显高于手术治疗组，故对于保守治疗成功的患者，出院后要密切随访。

总之，胰腺损伤并不常见，容易遗漏，早期诊断存在一定困难，需引起重视。判定损伤分级及有无胰管损伤至关重要。绝大部分I 级和II 级胰腺损伤可保守治疗，若有其他腹内脏器损伤而实施手术，则可于术中予以引流。而对于血流动力学稳定的III 级和IV 级损伤，如果技术力量和设备条件能够保证，在没有其他脏器损伤的手术适应证时，亦不必急于手术探查，可先尝试保守治疗，再根据病情发展做相应处理，如B超引导下的穿刺置管引流、PCD、ERCP 下主胰管支架植入术等。同时，保守治疗和手术干预并非一成不变，在先行保守治疗的同时，应密切观察病情变化，在出现手术指征时及时手术治疗，避免错过最佳手术时机。