眶隔脂肪游离移植在下睑袋整复术中对泪槽畸形的矫正作用

秦优优

哈尔滨医科大学附属第二医院整形外科，黑龙江 哈尔滨 150001

下睑袋是下睑部的眶隔脂肪向前膨出而形成的袋状结构。随着年龄增加，下眼睑皮肤胶原蛋白的流失和眼轮匝肌的松弛，泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带的退行性变及颧脂肪垫的萎缩或者下移，使眶下缘软组织容量减少，形成下睑袋以及泪槽畸形和睑—颊结合部的局部凹陷，是眶周及面中部老化的重要标志之一［1-2］。以往经典的下睑袋成形术常常导致下睑凹陷畸形，并且不能纠正泪槽畸形；传统的眶隔脂肪释放术，虽可以矫正泪槽畸形，但需离断泪槽韧带，手术操作复杂，也常常会发生下睑外翻、局部血肿等一系列并发症［3］。本研究在下睑袋整复术中将眶隔脂肪修剪成1 mm 颗粒脂肪，游离移植填充于眶骨膜表面及眼轮匝肌下，用以矫正泪槽畸形，手术操作简单，临床效果好，并发症较少，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年6 月—2021 年6 月哈尔滨医科大学附属第二医院整形外科接受诊治的40例下睑袋伴不同程度泪槽畸形患者作为研究对象，所有患者均为女性，年龄30～65岁，平均年龄为45.6岁。患者均有明显的睑袋膨出，存在不同程度的泪沟畸形；无下睑其他手术史，其中泪槽畸形Ⅰ级：4 例，Ⅱ级：27 例，Ⅲ级：9 例。排除标准：合并重要脏器功能障碍、凝血功能障碍、糖尿病及其他慢性疾病等手术禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估及设计 常规进行以下术前评估：（1）下睑复位试验。医生用拇指向下牵拉患者下睑使其睑球分离，观察其恢复时间，如恢复时间小于1 s提示正常。（2）下睑牵拉试验。医生用拇指及食指向前牵拉患者下睑，睑球分离＜3 mm 提示正常。（3）推压试验。向深处按压患者泪槽韧带以下，向上轻推，观察泪槽畸形改善状态，可以模拟泪沟填充后的效果［4］。前两者用来评估下睑支持力量，如力量较弱，则不适合传统眶隔脂肪释放术。嘱患者取站立位，分别用亚甲蓝溶液标记脂肪明显膨出部位及泪沟明显凹陷部位。嘱患者再取仰卧位，令患者双眼向上看，距下睑缘1.0 mm处平行于下睑缘标记切口线，内侧不超过泪小点，外侧至外眦向外下方走行3～5 mm延伸。

1.2.2 手术步骤 患者仰卧位，常规碘伏消毒铺无菌孔巾，1%利多卡因10 mL + 1∶200 000 盐酸肾上腺素进行眶下孔神经阻滞麻醉（每侧0.3 mL）及局部浸润麻醉，按照术前设计线沿下睑缘由内至外切开至外眦角外缘3～5 mm 处。去除多余皮肤，保留眼轮匝肌，沿下缘眼轮匝肌浅层组织剪钝性分离眼轮匝肌，显示眶隔膜，于眶隔上作一小切口，分别找到内侧、中央及外侧脂肪团，适量去除疝出的脂肪团，注意避免损伤血管产生血肿，针式电凝止血。用组织剪将切除的脂肪组织修剪成直径为1 mm 左右的脂肪颗粒，将其置于1 mL注射器中，再利用20 mL注射器针头将脂肪颗粒注射移植于泪槽畸形下的眶骨膜表面间隙内，直至泪槽畸形消失，填充时可填充至稍饱满状以补充术后脂肪的部分吸收。7-0可吸收线缝合眼轮匝肌切口。视患者下睑皮肤松弛情况，再次去除多余皮肤，7-0 尼龙线缝合切口。术后用无菌拉合胶覆盖切口，3M 胶带适当压力加压包扎术区，防止术区血肿。

1.2.3 术后护理 术后24 h内给予患者冰袋对术区进行冷敷数次，30 min/次；保持切口干燥，第3 d 切口换药，5～7 d后拆线。

1.3 观察指标

对所有患者定期进行随访，共随访12～24 个月，照相存档，并与术前进行比较。术后评价采用Likert 量表收集患者和3 位未参加手术医生对手术效果的满意度，对满意度进行判定。满意度评价分级，分为非常满意、满意、一般、不理想、十分不理想。非常满意：术后下睑袋皱纹消失，泪沟饱满，切口瘢痕不影响美观，无手术并发症；满意：术后下睑袋皱纹得到改善，眼轮匝肌稍微臃肿，泪沟平坦，未出现明显的手术并发症；一般：术后下睑袋皱纹部分改善，泪沟欠平坦；不理想：术后下睑袋及其周围皮肤松弛，泪沟改善不明显；十分不理想：伴下睑外翻、睫毛脱落、切口明显等并发症。满意率=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

2 结果

40例患者术后恢复良好，下睑袋改善，泪槽畸形得到纠正，无下睑缘外翻并发症发生。随访12～24个月，患者睑袋无复发。38例患者获得满意效果，Ⅲ级泪槽畸形（9例）中7 例转为I 级，所有Ⅰ级（4 例）、Ⅱ级（27 例）泪槽畸形均消失，术后复查见下睑平整，无袋状膨出、下睑外翻及睑球分离，泪沟处无明显凹陷，非常满意31 例，满意7例，总体满意为率95.0%；另外2 例患者泪沟改善效果不明显，Ⅲ级泪槽畸形中2 例转为Ⅱ级，效果一般，3 个月后再次手术行自体脂肪填充泪沟纠正泪槽畸形，达到满意效果。2例患者在术后1 d出现切口少量出血，给予冰敷止血，无术区肿胀。所有患者切口均甲级愈合，无血肿和感染发生。

3 典型病例

某患者，女性，53岁，术前诊断双侧下睑袋，皮肤及软组织松弛，泪槽畸形Ⅱ度，泪槽中度容量缺失，颊中上部低平。局麻下行采用经下睑缘切口的下睑袋修复术+眶隔脂肪游离移植填充泪沟术，适当去除眶隔脂肪，不离断泪槽韧带，将眶隔脂肪游离填充于泪沟，适当向颊部过渡，增加组织容量。术后12 个月回访时，下睑皮肤紧致，泪沟平整，睑颊部过渡平滑，泪槽畸形改善效果好，无下睑外翻等并发症发生，见图1。

图1 术前及术后12个月比较情况

4 讨论

下睑袋俗称“眼袋”，由于眼睑皮肤软组织和眼轮匝肌的松弛，以及眶隔的松弛或者眶隔脂肪的疝出而形成。泪槽是下睑眼轮匝肌的眶部和睑部交界处的局部凹陷，从内眦向外下倾斜延伸，由内眦到瞳孔中央线的部分称为泪槽，外侧部分称为“睑颊沟”。当衰老引起颧脂肪垫的萎缩或者下移，使眶下缘软组织容量减少，泪沟明显凹陷，而形成泪槽畸形。下睑袋及泪槽畸形常伴随出现，是眶周及面中部老化的重要标志之一，给人以衰老憔悴的外观，是整形外科常见的患者群体［5-6］。

Hirmand［7］认为泪槽畸形可分为3 度：Ⅰ度为泪槽容量轻度不足，轻微凹陷；Ⅱ度为泪槽中度容量缺失，颊中上部低平；Ⅲ度为完全凹陷，伴颧骨凸显。随着年龄增长，睑袋的下垂突出程度与泪槽畸形凹陷程度逐渐加深，而泪沟的加深又会更加突显睑袋程度，所以在处理下睑袋的同时，应该一并处理泪槽畸形以改善下睑形态［8］。传统下睑袋手术仅仅切除了膨出的眶隔脂肪，虽然解决了下睑膨隆问题，改善了下睑松弛及下睑细纹，但是并没有纠正泪沟处的凹陷，使得术后下睑眶缘处仍遗留有凹陷，不能完美的改善衰老憔悴的容貌。而眶隔脂肪释放手术，在行下睑成形术时将泪槽韧带松解打断，保留眶隔脂肪并将其缝合固定于泪沟处，利用其矫正泪槽畸形、睑颊沟凹陷，可以纠正泪槽畸形。将下睑眶隔脂肪组织转移填充法适用于合并明显下睑睑袋膨出伴泪槽和睑颊沟畸形者，该法在解决膨出睑袋的同时，将形成睑袋的脂肪组织带蒂转移至泪槽和睑颊沟凹陷部位，可以改善泪槽畸形［9-10］，但此手术方法复杂，创伤较大，术后常常伴发下睑外翻、血肿形成等并发症，严重时会导致角膜溃疡，影响视力等。如不能彻底打开泪槽韧带，则不能够将脂肪固定到泪沟处，使术后睑袋及泪槽畸形不能够彻底改善。另外，临床上还广泛应用多种保留与重置眶隔脂肪的方法，如打开泪槽韧带，将眶隔脂肪穿越皮肤外固定法固定于泪槽凹陷处等［11］，但以上方法却常常伴有下睑外翻等并发症，所以应将评估下睑弹回试验作为术前常规检查，如为阳性结果则提示下睑组织弹性弱；若弹回较缓慢，提示下睑退行性变严重，需加强下睑张力，否则下睑外翻的可能较大。而且此类方法术后易形成下睑区局部不平整， 结节感，个别出现固定线松脱、脂肪移位，造成眼袋不对称、假性眼袋及脂肪肉芽肿等并发症［12］。

单纯自体脂肪颗粒移植目前常常应用于纠正泪槽畸形，此术式适用于不伴有明显睑袋膨出的泪槽畸形和睑颊沟畸形。自体脂肪具有易于获取、无排异性、操作简便等特点，常选取大腿或腹部的脂肪，经过分离纯化后进行填充，也能取得较好的效果。但此术式需取患者身体其他部位脂肪，增加手术创伤及风险，且存在脂肪吸收，成活率低等问题，常需二次或多次手术。

本研究采用将眶隔脂肪颗粒游离移植填充于泪沟的方法矫正泪槽畸形，在睑袋整复术中将眶隔脂肪游离移植对泪槽畸形进行矫正，适用于下睑袋膨出伴泪沟畸形的患者。本术式不需打开泪槽韧带，不需抽取身体其他部位脂肪，只是将膨出的多余眶隔脂肪组织剪碎后回收再次利用，眶隔脂肪移植后吸收率低，成活率高。利用组织剪将眶隔脂肪剪碎，最大程度地减少了对脂肪组织的损伤［13］。以上措施增加了移植脂肪的成活率。另外，此方法手术操作简单，易于掌握，注射方法可以使脂肪颗粒均匀平铺骨膜表面泪槽沟区域，改善泪槽畸形。通过随访结果显示，应用睑袋整形术同期行眶隔脂肪游离移植，整形效果理想，并发症少。

对于本术式，本研究认为，首先要筛选手术适应证，对于下睑皮肤松弛张力较弱，同时伴有下睑袋及泪槽畸形的患者适用于本术式；术前需完善术前检查并且需给予患者准确的评估，若膨出的眶隔脂肪量不足以填充泪沟处的凹陷，则需另外将身体其他部位的脂肪补充于此处。采用20 mL 注射器针头进行脂肪填充，因粗细适中，可减少脂肪误入血管的情况发生。在填充过程中，应将脂肪颗粒均匀的平铺于骨膜上肌肉下，层次宁深勿浅，避免引起局部结节与凹陷。虽然本手术方式血管栓塞发生率极低，但仍需小心谨慎，内眦外侧骨膜前是安全的层次所在［14］。

综上所述，在下睑袋整复术中经下睑缘切口将眶隔脂肪游离移植填充于泪沟处，对泪槽畸形的矫正，具有操作简单，微创，近期及远期效果好，不易复发以及较少的并发症等诸多优势，可以广泛推广应用于临床。