经内镜逆行胰胆管造影术取断裂鼻胰管一例

胡祖霞 杨丽 姜则荣 马苏 刘翠

海军军医大学第一附属医院消化内镜中心，上海 200433

【提要】 1例胰腺炎合并胰腺假性囊肿患者，在内镜下逆行胰胆管经十二指肠乳头置入鼻胰管引流术治疗后7月，为行ERCP+截断鼻胰管取出+胰管支架植入术而入院。术中因鼻胰管放置时间过长，在取出过程中不慎断裂，先后使用取石球囊、鼠齿钳、过导丝的取石网篮均未成功，最后改用可旋转的取石网篮，在医师、护师、影像技师三者密切协作下将断裂的鼻胰管取出，并更换胰管支架，患者顺利出院。

患者男性，56岁。以“急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰管结石”于2019年2月12日入院。半年前患者出现上腹痛伴咳嗽，胸痛，未予重视，后症状逐渐加重，并出现恶心、呕吐伴发热。体检：上腹部偏左触及包块，有波动感，但移动度不大，压之疼痛，无黄疸。B超示脾下与左肾区液性暗区，大小51 mm×42 mm。MRCP示急性胰腺炎，周围渗出，大量腹水；胆囊内泥沙样结石。上腹部增强CT示急性胰腺炎伴渗出，胰腺尾部巨大椭圆形低密度阴影考虑胰腺假性囊肿，胰管结石；胆囊炎。既往无高血压、糖尿病病史，无外伤史，烟酒史30年，吸烟平均20支/d，饮酒100～150 g/d。患者完善检查后先行体外震波碎石术，第2天行ERCP+胰管结石取出术，5 d后再行CT引导下胰腺囊肿穿刺引流术。术后回当地医院继续治疗。1年后因囊肿穿刺管引流不畅伴腹痛再次入我院行ERCP+鼻胰管引流术，术后患者腹痛明显减轻，鼻胰管引流液明显多于囊肿穿刺管引流液。术后1 d夹闭囊肿引流管，3 d后患者腹痛缓解，拔除囊肿穿刺引流管，在胃镜下将鼻胰管于胃窦部截断，使鼻胰管引流的囊液直接流入胃内，患者出院回原藉。7个月后拟行ERCP+胰管支架更换术第3次入院。术中在用圈套器拔出截断的鼻胰管时发现鼻胰管于十二指肠乳头口处断裂(图1)，改用鼠齿钳反复抓取乳头口外鼻胰管残留端，因残端太短也未钳夹成功。于是从乳头口置入斑马导丝，引入取石球囊，推进至鼻胰管旁时充盈球囊，拟利用充盈的球囊与鼻胰管之间的摩擦力取出断裂的鼻胰管，仍未成功。最后改用可旋转的取石网篮，通过胰管造影将其推进至胰体部，打开取石网篮，慢慢退至乳头口，反复旋转网篮，待鼻胰管尾端进入取石网篮后停止旋转，慢慢推送至胰体部，收紧取石网篮，再退至乳头口，放松大钮，在活检孔道处拉紧并固定取石网篮，大钮向下，适当右旋镜身，送镜后顺利取出鼻胰管(图2)，并替换置入胰管支架，支架通过狭窄段见胰液从支架内溢出肠腔。术后给予抑酶、消炎等治疗，无腹痛症状，3 d后出院。

图1 断裂的鼻胰管

图2 取石网篮取鼻胰管的全过程。胰管造影见断裂的鼻胰管(2A)，胰管内置入取石网篮并张开(2B)，网篮退至乳头口处并反复旋转(2C)，套住鼻胰管(2D)，取出后更换植入胰管支架(2E)

讨论急性胰腺炎并发的胰腺假性囊肿的治疗方式包括经皮囊肿引流、内镜引流、腹腔镜或外科处理。目前内镜引流(在内镜下逆行胰胆管经十二指肠乳头置入鼻胰管或胰管支架引流术)因创伤小、并发症少、操作简单，安全有效，已广泛应用于临床，治疗成功率为80%～100%[1]，且可明显改善腹痛、腹部肿块、恶心、呕吐等临床症状[2-3]。大多数患者囊肿完全消失或部分缩小，术后症状改善满意。留置的鼻胰管或支架需定期更换，如留置时间过长，有可能发生断裂、移位、堵塞甚至穿孔。本例在取鼻胰管过程中导致鼻胰管断裂，处理较为复杂，现分析其主要原因：(1)选用的支架类型不当。该患者为胰腺炎合并胰腺假性囊肿，囊肿位于胰尾部，必须使用较长的支架，但因患者胰管体尾部狭窄无法放置过粗的支架，最终选择置入5F鼻胰管，通过引流液的观察，囊腔内冲洗，已达到局部消炎的作用，于是在胃窦部将鼻胰管截断，以替代塑料支架内引流。但5F鼻胰管与5F塑料支架一样直径较细，使用寿命较短。(2)放置时间过长。一般5F塑料支架的使用寿命为3个月，10F塑料支架使用寿命约4个月，均需定期更换。该患者放置的鼻胰管达7个月后再入院更换支架，远远超出塑料支架的平均使用寿命。(3)断裂鼻胰管回收器械的选择。在内镜下回收支架可选用的器械有取石气囊、取石网篮、圈套器、异物钳、活检钳和Sohendra支架回收器等，但回收过程较复杂[4]。本例先后选择圈套器、鼠齿钳、取石球囊均未成功，最后由可旋转的取石网篮将鼻胰管取出。这是因为张开的取石网篮在十二指肠乳头内反复旋转，推动鼻胰管尾端不停地改变其在十二指肠乳头内的位置，一旦入取石网篮并收紧，才将鼻胰管取出。(4)团队密切协作的重要性。整个操作由医师、护师、影像技师三者共同完成，缺一不可。质控室的技师可以清晰地看清X线影像屏幕每一个微小环节，及时提醒医师、护师，有助于操作顺利完成。因此，选择合适的引流管，定期更换引流管是预防引流管断裂的关键措施。

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