韩迪主任辨治支气管扩张症验案举隅

张洒华 韩 迪

黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036

支气管扩张症(bronchiectasis,BE)，以下简称“支扩”，是各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复咳嗽、咳痰，或伴有咯血，可导致呼吸功能障碍和肺源性心脏病[1]。法国医生René La⊇nnec[2]最早描述了该病。陈荣昌等[3]从呼吸科门诊或住院病房的接诊率估算，认为支扩的发病率远比想象高。正是因为其不可逆的病理改变，支扩所引起的日益严重的医疗压力和逐渐增加的费用负担得到了广泛关注[4]。本病在中医学方面可从“咳嗽”“咯血”“肺痈”“肺痿”等病证论治。

韩迪主任是首批全国中医临床特色技术传承骨干人才，主要从事呼吸系统疾病的临床与科研工作，擅长运用中医药治疗支气管肺炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张、外感发热等呼吸系统疾病。现将韩迪主任经验总结如下。

1 “识病机”为治病之先

1.1 “痰、热、瘀”为病机之标 一是知痰之来源：张景岳在《景岳全书》痰饮篇中论到“五脏之病虽俱能生痰，然无不由于脾肾”。韩迪主任认为支扩“表现于肺，根源于脾肾”，并在多年的临床实践中认识到，支扩的发病人群以老年人居多，因这一群人年过半百，脏腑功能减退，胃失受纳，脾失健运，湿邪内生，聚而成痰，上犯于肺；又肾主纳气，肾中蕴藏真阴真阳，年老久病之人真阴真阳耗损，肾之温煦和纳气功能失司，使津液不归正化聚而成痰上逆作咳。正如郭敏[5]认为脾虚不运化水湿，肾虚不温脾阳助肺行津液，则痰湿内生、迁延不化，导致了支扩的反复不愈。孟林林等[6]也认为支扩的形成与三焦肺、脾、肾关系密切相关。二是明热之虚实：刘完素《三消论》认为“肺本清，虚则温”。葛琳仪教授认为肺脏本性清凉，若肺体受损发生病变，易于生热化燥而伤津耗气，多出现“温、热”之病理变化，可谓“肺热叶焦”[7]。韩迪主任治病讲究先别阴阳，谨察虚实，认为热邪伤肺涉及外感和内伤。肺居高位，外邪侵袭，首先犯肺，若外感火热之邪，肺失宣降可出现咳嗽，肺络受损可出现咯血，热邪灼津成痰可出现咳痰，正如《温病条辨》言：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”；韩迪主任又认为肺为娇脏，清虚之体，易受他脏之邪侵袭。生理上肝左升，肺右降，若七情内伤郁而化火使肝脏升发太过，木火型金可形成支扩肝火犯肺之实热证，年老体弱之人，正气渐亏，或支扩反复感染，耗伤肺阴，虚火内扰，煎灼肺叶成肺之虚热证。徐志瑛也认为火热之邪灼伤肺体是支扩急性期主要临床症状形成的主要病机[8]。三是理瘀之形成：《素问·调经论》说“孙络外溢，则经有留血”。叶天士则认为“初病在气，久病在血”。韩迪主任认为支扩瘀血形成的病因病机有三，一者支扩患者的气管管壁受损，脆性增加，血液冲气道而出，离经之血即是瘀血。二者支扩为不可逆的疾病，其形成并非一朝一夕，病变由浅入深，由卫气到营血，血不利可成瘀。三者心主血脉，肺主治节，朝百脉，支扩晚期并发肺心病的患者，心肺功能受损，气血运行失度，可生瘀血，临床上病人也常有口唇紫绀、舌苔瘀斑、舌下脉络曲张等提示瘀血的症状表现。《柳选四家医案·环西草堂医案·咳喘门》[9]亦言,肺痈成因均来自邪瘀壅于肺络,久而蕴热,遇外邪诱发，从而指出了邪瘀的病理基础。

1.2 “虚”为病机之本 隋代巢元方《诸病源候论·肺痈候》论到:“肺痈者……其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈”，杨毅认识到肺虚是支扩缓解期的主要病机[10]。韩迪主任认为肺为华盖，肺虚者，六淫邪气乘而犯肺，肺气不降则咳嗽，气虚摄纳无权则血气流溢而咯血；脾虚者，中焦失运，气血生化乏源，土不生金，肺失所养，所以支扩患者常觉乏力、短气、胸闷；病久及肾，耗伤肾精，肾之气阴两虚，肾主纳气失司，患者可见呼吸短浅、呼吸困难，并可伴见腰膝酸软。陶凯认为本病以肺脾两虚为根本, 风、热、痰、瘀等实邪侵袭为发病之标[11]。吴银根也认为气阴两虚、正气亏耗、正虚邪犯是支扩发病的基础[12]。

2 “辨证施治”是治病之要

韩迪主任根据张洪春[13]《中医临床诊疗指南释义》，结合支扩形成的病机，参照自己的临床经验，认为临床上支扩实证主要见于痰热壅肺证和肝火犯肺证，虚证主要见于肺脾气虚证和气阴两虚证。具体分述如下。

2.1 痰热壅肺宜清肺化痰 武蕾认为痰热郁肺贯穿支扩的始终，且痰越多热愈重[14]，梁直英也认为辨证论治支扩的主要矛盾在于痰热[15]。韩迪主任治疗痰热壅肺型支扩时注重祛痰，清肺热，认为此期可从肺痈初期论治，痰多热愈重，热愈重痰越壅，痰热瘀阻肺络，络伤血溢，肺失宣降是病机之所在，临床上韩迪主任喜用清金化痰汤合麻杏石甘汤加减治疗，祛除壅盛之痰热，则咳止，痰除，血安。若痰黄、舌瘀、血色鲜红，则酌情加入鱼腥草、败酱草、仙鹤草、金荞麦、三七、藕节等排脓祛瘀止血之品，若痰热耗气伤阴患者出现口干、口苦、乏力，则加入北沙参、天冬、麦冬、党参、太子参等益气养阴之品以达祛邪不伤正之效。国医大师洪广祥在痰热瘀阻期也强调涤痰行瘀为治[16]。

2.2 肝火犯肺宜清肺抑肝 邵长荣认为“止咳不独治肺，重在治肝”[17]。韩迪主任认为肝为风木之脏，其性刚烈，易升发太过，气有余便是火，肝火侮而犯肺，肺络受损则咯血，热邪灼津可成痰。在治疗上韩迪主任主张治痰先治气，一者抑制升发太过之肝气，二者清理肺中痰热，三者治疗肺络受损出现的咯血。自拟清肺抑肝汤加减治疗，具体药物为桑白皮25 g，地骨皮20 g，丹皮20 g，桔梗20 g，川楝子15 g，栀子15 g，仙鹤草20 g，黄芩15 g，珍珠母25 g，三七10 g，郁金20 g，白芨20 g，甘草15 g。方中桑白皮、地骨皮、栀子、黄芩清肺化痰，川楝子、郁金、珍珠母抑肝疏肝不伐肝，达到降肝火、疏肝气的效果，丹皮、三七、仙鹤草、白芨凉血祛瘀止血，桔梗载药上浮达病之所在,甘草调和诸药。临床上很多病人易出现便秘，这是因为肺与大肠相表里，肺热下移大肠，腹气不降之故，此时可加入桃仁、大黄使腹气通，浊气降。韩迪主任考虑到此型药多寒凉易伤脾胃，遂加入焦三仙、山药、白术等以固护脾胃，以防寒凉药伤胃。李国勤教授在辨治此型支扩时亦不独清肺化痰，还加入清肝火之品[18]。

2.3 肺脾气虚宜健脾补肺 朱丹溪《丹溪手镜》云：“脾弱受病，肺金受邪，饮食不行，留积而成痰，冲肺道而成嗽。”韩迪主任认为支扩表现于肺，根源于脾肾，肺和脾胃经络相连，津液输布唇齿相依。此证型患者兼见乏力、纳差、咳痰无力，因此韩迪主任认为用健脾益气化痰法实乃釜底抽薪之举。方选用二陈汤合三子养亲汤加减；若患者痰色黄白相间，可加入瓜蒌、黄芩、浙贝母等清热化痰之药以佐制，韩迪主任更喜于方药中加入麸炒白术、麸炒山药以健脾补气，培土生金。若患者咳嗽严重，遇寒加重，痰多色白时合以止嗽散则效果更佳。王新华在此期亦主张以益气健脾、补肺化痰为要[19]。

2.4 气阴两虚宜益气养阴 胡国俊认为气阴两虚，痰热久蕴是临床上最常见的支扩证型[20]。韩迪主任认为久病必伤阴，久病必耗气，支扩日久水亏火盛,火盛则伤金,金病则肺叶失润致肺络伤而嗽血，治疗上韩迪主任主张补肺肾之水以降虚热，用有形之阴生化无形之气，禁用苦寒直折之药[21]，临床上施治需因人制宜，表现为肺之气阴两虚者用沙参麦冬汤合生脉饮加减治疗；肺病及肾，肾亏者酌情加入墨旱莲、女贞子、枸杞子、牛膝等平补之品，阴损及阳，出现怕冷症状时加入葫芦巴、肉苁蓉、肉桂、仙灵脾等温肾助阳之品。武维屏在治疗支扩气阴两虚证时也主张气阴双补，扶正祛邪[22]。

3 验案举隅

患者袁某，男，49岁，2020年12月11日初诊。患者自述患有支扩病史6年余，发病以来，反复咳嗽、咯痰，严重时伴有咯血，平素口服止咳化痰等药物对症治疗，病情时作时止，近一周以来病情加重，自服药物虽有助于疾病缓解，但治疗效果不甚理想。刻下：咳嗽，咯痰量多，色黄粘稠，有热腥味，并伴有咯血，口干，口苦，胸闷，气急，纳寐可，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音。实验室检查：血常规提示白细胞计数和中性粒细胞比例升高。胸部CT提示左肺上叶支气管扩张伴感染。西医诊断：支气管扩张伴感染；中医诊断：咳嗽，证属痰热壅肺证。治宜：清热泄肺，化痰止血。处方：黄芩20 g，栀子15 g，桔梗20 g，麦冬20 g，桑白皮20 g，知母20 g，浙贝母20 g，瓜蒌20 g，陈皮20 g，茯苓20 g，金荞麦30 g，金银花20 g，连翘20 g，生地黄20 g，鱼腥草20 g，仙鹤草20 g，枇杷叶20 g，甘草15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2020年12月18日二诊，患者服药后，咳嗽、咳痰伴咯血明显缓解，偶有口干、口苦，胸闷、气急好转，患者又诉时有胃胀反酸，大便稍溏，舌质红，苔黄稍腻，脉滑数。方药：黄芩20 g，栀子15 g，桔梗20 g，麦冬20 g，桑白皮20 g，知母20 g，浙贝母20g，瓜蒌20 g，陈皮20 g，茯苓20 g，金荞麦30 g，金银花20 g，连翘20 g，鱼腥草20 g，仙鹤草20 g，白术20 g，山药20 g，海螵蛸20 g，瓦楞子20 g，甘草15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。其后电话随访患者病情稳定，咳嗽、咯血好转，痰少黏白不黄，纳可，便调。

按语：中医学并无支气管扩张症这一病名的直接记载，依据该患者的临床表现，可将其归属于“咳嗽”范畴。如《素问·咳论篇》言：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”《证治要诀》言：“劳嗽…所嗽之痰，或脓，或时有血腥臭异常。”《证治汇补》载：“久咳不己，浊吐腥臭，咳则胸中隐隐痛，口中辟辟燥。”都对支扩的症状进行了相关描述。肺为娇脏，藏气而布津，久病肺失治节，宣降无权，肺气上逆则咳嗽；肺不布津，化生痰涎，郁而化热，痰热宿肺，痰随气逆，故咳痰黏色黄，有热腥味；热邪灼伤肺络，故痰中带血；痰热蕴肺，气机不畅则胸闷、气急；蒸灼津液则口干、口苦；舌质红，苔黄腻，脉弦滑皆为痰热壅肺之证。在治疗上以清金化痰汤加减清热泄肺，化痰止血。方中陈皮、茯苓、浙贝母、瓜蒌、桔梗清热涤痰、理气宽胸；黄芩、栀子、桑白皮、金银花、连翘、枇杷叶清肺止咳；金荞麦、鱼腥草、仙鹤草化瘀排脓、收敛止血；麦冬、知母、地黄滋阴润肺止咳；甘草调和诸药。二诊患者胃胀反酸、大便稍溏，则酌加白术、山药、海螵蛸、瓦楞子以健脾理气，抑酸止痛。

4 小结

韩迪主任从“痰、热、瘀、虚”论治支扩，将其分为痰热壅肺、肝火犯肺、肺脾气虚、气阴两虚四种证型，分别采用清肺化痰、清肺抑肝、健脾补肺、益气养阴的治法，在多年的临床实践中疗效满意，为支扩的治疗提供了新的思路和用药参考。