葛来安主任治疗慢传输型便秘临证经验举隅

严 静 柯梦楠 汪 朝 刘婧妍 葛来安

1.江西中医药大学,江西 南昌 330004;2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006

慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)属慢性功能性便秘的一种类型，其在临床上发病率较高，它是由于大肠传导功能障碍、肠内容物难以通过所导致而出现粪质干硬、排便周期延长甚至排便困难的疾病[1]，可伴有腹部胀痛、食欲欠佳、口干嗳气等症状。目前STC的发病机制尚未明确，大多数研究者认为其与饮食、药物、精神、肠道病变、排便动力等因素相关，临床上常使用促胃肠动力剂、泻药、肠道菌群调节剂、微生态制剂等药物治疗[2]。但运用这些药物只能暂时缓解便秘的症状，停药后很容易再次发作，且过度滥用西药极易导致胃肠道功能失调，继而出现恶性循环，甚至并发其它癌性病变。同时，长期服用上述药物容易造成STC患者对药物的高心理依赖性，严重影响其心理健康和生活质量，且它们所带来的药物不良反应及治疗费用高等问题也不容轻视。随着现代医学的的发展，中医学也更加深入地认识到慢传输型便秘的多种诊疗思想，在治疗STC上中医药有着得天独厚的优势，它强调整体观念，主张抓住病因病机，根据患者个人体质的差异，从而合理地辨证用药，具有毒副作用小、心理依赖性不高、治疗费用低廉等特点。

葛来安主任中医师系全国名中医何晓晖教授的学术继承人，在20余年的临床诊疗中涉及中医内科方向，尤其擅于治疗脾胃肝胆方向的疾病，其在慢传输型便秘方面有着独到的见解。笔者有幸跟师学习，现将葛来安主任治疗STC经验总结如下。

1 病因病机

中医将慢传输型便秘归属于“便秘”“大便难”“秘结”“脾约”“后不利”等疾病范畴[3]。葛来安主任在多年的临床诊疗中，将各代医家对便秘的认识与发病特点相结合，认为饮食不节、情志不舒、素体脾虚、感受外邪等可作为便秘的主要病因，其病位主要在大肠，与脾、肺、肝、肾、胃等脏腑密切相关。如《素问·举痛论篇》曰：“热气留与小肠……则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，认为便秘与肠中实热之邪相关。《丹溪心法·燥结》曰：“肠胃受风、涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。”认为胃肠感受风邪后易导致便秘。《景岳全书·杂证谟曰》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行……此阳虚而阴结也；下焦阴虚则精血枯燥……此阴虚而阴结也。”将便秘分为阴结与阳结，指出和机体阴阳亏虚相关。

葛来安主任认为慢传输型便秘具有病程较长、容易反复发作、迁延不愈等特点，其病证多属本虚标实[4]。并指出本虚多是指脾虚，若脾胃亏虚，难以健运，则无力散精、布精，气机升降失常，大肠传导失司，肠道积滞受阻，从而发生便秘；而标实则多为气滞，若情志抑郁不舒，则肝气郁滞不行，气机失于调达，不能正常疏泄，则大便停滞不得下。因此，葛来安主任将便秘的基本病机概括为脾胃虚弱、阴液不足、肝气郁滞、气机不畅。同时，葛来安主任也受到《难经·八难》 中“气者，人之根本也”的启发，认为能够推动和调控人体各种生理活动的根本在于气机，因此在用药时注重调畅气机，并且正如“百病皆由脾胃衰而生也”所蕴含的脾胃乃后天之本的思想，在治疗便秘时亦注重调理脾胃，强调治疗便秘应以扶正与祛邪并重。葛来安主任在多年的临床经验中不断总结发现，便秘的病因病机复杂多样，辨证分型也包含了很多兼杂证，他认为脾虚气滞兼阴虚证是STC临床最常见的证型之一，此类患者大多是由于素体脾胃虚弱，难以运化水谷精微，加之久病难愈易生抑郁，日久则损伤津液，耗伤阴津，久之大肠濡润不佳，进而导致便秘的发生。另外，笔者认为现代人的生活节奏日益加快，且工作压力不断增大、心理负担加重、经常性熬夜、饮食习惯不健康等均在一定程度上加快STC的发展。

2 治法方药

2.1 辨证论治 《医学启源·六气方治》中将便秘分为实秘和虚秘，临床上治疗便秘大多采用调和气血阴阳、清热生津、理气温中等方法通利大便，但葛来安主任根据临床经验，对慢传输型便秘的治疗注重健脾及理气，并在此基础上加用养阴润肠之品，同时，也认为治疗STC应以虚实为纲，再结合其病因病机，将养阴润肠、健脾理气作为其基本治则。STC中最常见的证型之一为脾虚气滞兼阴虚证，症见：大便干结或粪便质地不硬，但排出困难，临厕费力，神疲乏力，少气懒言，易汗出。甚则腹胀，嗳气频作，伴口干少津，或五心烦热，或潮热盗汗，舌淡红，苔薄白，脉弦细或弱。治疗上当以健脾理气、养阴润肠为法，常用自拟方养阴健脾润肠方加减治疗，药物组成：白术、党参、肉苁蓉、枳实、莱菔子、麦冬、陈皮、生地、火麻仁、当归、芦荟、炙黄芪。方中白术、炙黄芪、党参健脾补气；麦冬、生地养阴生津；火麻仁、当归、芦荟加强润肠通便功效；莱菔子、枳实、陈皮降气除满、调畅气机。加减应用：气虚明显者可重用党参、炙黄芪，或改用太子参，血虚明显者可重用当归补血，可酌情加用熟地黄、何首乌等，阴虚明显者可重用生地、麦冬，或加用沙参、阿胶等。阳虚明显者可重用肉苁蓉，或加杜仲、牛膝、肉桂等。

2.2 慎用峻下药 大多数便秘患者都尝试过服用番泻叶、大黄等具有泻下通腑功效的中药，但是不断运用泻下药来通大便，最终会导致人们对泻下药产生耐药性，可能会出现依赖性，而且存在着很多副作用，这严重影响人们的生活质量。现代研究[5]表明，大黄、番泻叶等通便药物中包含蒽醌苷类成分，可使结肠上皮细胞凋亡，进而导致出现结肠黑病变甚至结肠癌的发生。葛来安主任认为治疗便秘应当遵守“急则治其标，缓则治其本”的原则，在病情危重且辨证为实热证时可运用通腑药物以急下存阴，但通腑药物不宜久用，久用易致脏腑功能严重损害，而病情较缓时则应注重治本，通过扶正以达到祛邪的目的。另外，葛来安主任认为“标本兼治”在临床上运用范围较广，大多数便秘患者都可运用这一指导思想。

2.3 外治法 葛来安主任认为可以通过中药灌肠的方法来辅助通便，如运用大黄、芒硝、枳实等中药灌入肠道内，使中药在肠道内吸收，从而润滑肠道、促进肠道的蠕动，从而达到通便的效果，但此方法仅适用于肠胃积热等实证的患者，虚秘及寒证的患者慎用灌肠法。同时，针灸的效果也很显著，可运用针灸的治疗方法以通利大便，例如便秘一般取背俞穴、腹募穴、下合穴为主，常选大肠俞、天枢、支沟等穴位。实证宜泻，虚证宜补，寒证可加用艾灸以温通散寒，肠燥可加合谷、曲池以泄热。另外，还可选用中药蒸脐疗法[6]以促进药物在脐部(神阙穴)的吸收从而达到通便、调和阴阳的目的，此时选用的蒸脐方可依据患者整体情况选用，因蒸脐疗法需要暴露脐部以艾条进行熏蒸，实热证患者应慎用。

2.4 注重饮食生活调理 葛来安主任认为便秘患者应保证每日心情舒畅，切忌饮食及生活作息混乱，养成良好的饮食生活习惯及规律生活作息以减少甚至避免便秘的发生。饮食原则：一是三餐需定时定量、规律进食，避免吃夜宵，可选择食用清淡、易消化的食物，尽量避免进食油腻、生冷、辛辣刺激等食物，从而促进肠道消化吸收相平衡，避免出现肠道功能紊乱；二是便秘患者可适量补充水果、蔬菜、谷类等富含植物纤维食物以加速食物的运转[7]，增加粪容量，使排便顺利，如可食用香蕉、火龙果等有助于肠道蠕动且具备通便作用的水果。生活调理：一是坚持每日早晨定时排便，养成排便好习惯，且蹲厕时间应控制在5～8 min左右，不宜过长，不管早晨有无便意，都应养成晨起定时蹲厕的习惯，这一习惯养成后可在大脑中形成稳定的排便条件反射，继而发出心理暗示以促进肠道蠕动，从而可以帮助解决便秘问题;二是便秘患者应坚持每日适当运动，从而提高自身免疫力，另外，可行腹部按摩操以帮助肠道蠕动，切忌饭后久坐、蹲厕过久等行为。

3 验案举隅

患者雷某，男，48岁，公务员。于2020年6月9日初诊，主诉：反复便秘6月余，再发加重1月，患者诉6月前无明显诱因出现大便硬结难解，当时2～3日解1次干便，便量正常，当时未予重视，近一月来患者便秘程度较前明显加重，遂立即前往江西省人民医院就诊，查电子结肠镜未见明显异常，诊断为“慢传输型便秘”，予口服枯草杆菌活菌胶囊及乳果糖大便情况未见明显好转，后患者自行购买番泻叶口服以通便，药后症状缓解，停药后大便情况如前。现症见：大便硬结难解，约4～5日解1次，色黑，量偏少，呈羊粪状，不夹血液及黏冻，努争乏力，解大便时易汗出，解后觉腹舒，不觉口干口苦，无胃痛胃胀，四肢乏力明显，活动后易出现气短，小便正常，纳可，入睡困难，多梦，易惊醒，夜寐欠佳。舌体偏干，舌质淡暗，苔白稍腻，边有齿印，脉细弦。查体：心肺未见明显异常；腹平软，无压痛、反跳痛。四诊合参，诊断为便秘，证属脾虚气滞兼阴虚证，治疗当以养阴润肠、健脾理气为法，方选用养阴健脾润肠方加减治疗，具体方药如下：白术35 g，党参15 g，薏苡仁20 g，生地30 g，麦冬20 g，玄参10 g，当归10 g，火麻仁30 g，肉苁蓉30 g，芒硝8 g，枳实15 g，怀牛膝10 g，酸枣仁20 g。14剂，日1剂，以水煎服150 mL，于晚上9点一次性服药，再于第二天早晨7点定时蹲厕。嘱患者平时饮食要清淡，保证每日喝水量在1500～2000 mL左右，多食新鲜蔬菜及水果。2020年6月23日二诊，患者上述症状减轻，大便硬结难解、排便费力、量少等症状缓解，排便时间间隔缩短为3日行1次，量较前稍多，无口干口苦，四肢乏力减轻，食纳可，夜寐好转，小便正常，舌质淡暗，苔白微腻，脉细弦。用药：按初诊方去薏苡仁、芒硝，加用杏仁10 g。14剂，服用方法及注意事项如前。2020年7月6日三诊，患者排便稍费力，粪质变软，大便1～2日行1次，解大便时无汗出，无腹痛腹胀，无头晕乏力，舌淡红，苔薄白，脉弦细。按二诊方续服7剂。嘱患者平时注意饮食和生活调理。后随访1年，全身无明显不适，诸症消失，未诉复发。

按语：患者中年男性，曾借助通泻药物以缓解便秘症状，一定程度上会损害人体津液；患者素体脾胃亏虚，难以健运，气机升降失常导致大肠传导失司，从而大便硬结难解；脾气虚则见努争乏力、汗出气短；阴虚津少可见舌体偏干；情志抑郁不舒，则肝气郁滞大便不行，故见大便量偏少、夜寐欠佳、脉弦；气滞则血阻，舌质淡暗提示体内有瘀血。四诊合参，属脾虚气滞兼阴虚证，治以养阴润肠、健脾理气为主，选用葛来安主任自拟养阴健脾润肠方加减治疗，初诊方中选用白术、党参健脾补气；生地、麦冬、玄参养阴生津；火麻仁、当归、肉苁蓉、芒硝加强润肠通便功效；枳实降气除满、调畅气机；薏苡仁祛湿健脾；怀牛膝活血、引血下行；酸枣仁养血安神。二诊时患者大便情况有所好转，可在初诊方中去薏苡仁、芒硝等以防峻下伤阴，并加用杏仁以润燥缓通大便。三诊时患者大便基本转好，可继续服用二诊方7天使肠腑功能恢复正常，以稳固疗效。葛来安主任在多年的临床经验中发现，采用晚上9点一次性服药的方法，药物可以在睡眠期间起效，促进胃肠动力，再于第二天早晨7点定时蹲厕，则可以起到良好的疗效。

4 小结

STC是一种临床常见病、多发病，目前对其发病机制尚不清楚，但慢传输型便秘的病程长、治疗过程缓慢，正在不断地影响人们的日常生活质量。目前西医对STC的治疗主要有口服西药、外科手术等方法，但疗效均欠佳。葛来安主任在慢传输型便秘的治疗上，谨守标本兼治的原则，根据多年的临床经验，认为脾虚气滞兼阴虚为STC常见的证型之一，认为便秘主因有脾胃虚弱、阴液不足、肝气郁滞、气机不畅。治疗上以养阴润肠、健脾理气作为其基本治则，并指导便秘患者合理进行饮食、生活调理，根据不同患者的情况选用中医外治法，患者停止治疗后不易复发，从而提高患者预后生活质量、减轻心理负担，全面调理整体情况，疗效显著。