基于络病理论探析通络药治疗特发性肺纤维化

张 宁 庞立健 姜 鑫 候 鑫 吴 桐

1辽宁中医药大学第一临床学院中医内科学，沈阳 110847 2辽宁中医药大学附属医院肺病科，沈阳 110032

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种原因不明的进行性纤维化间质性肺病，其临床表现为进行性呼吸困难和肺功能进行性恶化，最终可导致呼吸衰竭甚至死亡[1]。IPF组织病理学和/或影像学表现为普通型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)，好发于成年人，男性多于女性，多数有吸烟史，预后不良，以发病率、致死率较高且无疗效显著的治疗手段而成为现代临床研究中的难点。根据IPF临床表现，可归为中医学“肺痿”“肺胀”“肺痹”等范畴。近年来，随着络病理论研究的逐渐深入，络病理论指导下的慢性复杂性疾病的治疗取得了一定的进展[2]。肺络病理论为络病理论的分支，是指肺络受内外邪气侵袭而发生结构改变或功能障碍的肺系疾患[3]。本文在络病理论指导下，从肺络的生理病理角度出发，探讨IPF的发病机制，发掘通络药物在IPF中的用药规律，以期为IPF的临床治疗提供新的诊疗思路与用药方向。

1 肺络病的科学内涵

1.1 肺络的内涵

中医学作为中国文化的重要组成部分，经过历代无数医家的不断创新与探索，已经拥有了诸多的医学理论体系，其中，络病理论以其独特视角，应用广泛，成为了中医理论中独树一帜的存在。在人体经络系统中，经脉是经络系统的主干，具有通道、道路的意义，它是运行气血、传递信息的主要通道；而络脉则是经络别出、广泛分布周身的细小脉络。络脉按其功能可分为“气络”和“血络”，其中气络以运行精气为主，血络则以运行营血为主；气络可以传递信息、温补气化，血络则可以发挥滋润濡养作用；血络与人体微循环高度相关，气络与神经内分泌免疫网络具有内在一致性[4]。气络与血络相辅相成，既能实现气血的交感互动，又能实现气血的渗透和灌注。对肺络的定义通常分为广义与狭义，广义的肺络指的是作为络脉的一部分，在层次上有别络、孙络、浮络之分；狭义的肺络则多指肺的“气络”和“血络。”肺络之中，气络和血络协同配合发挥作用，共同维持肺的生理功能正常稳定。

1.2 肺络的生理功能

肺络作为整体络脉系统的一部分，除了络脉的共有特点外，依据肺脏自身结构的不同还具有特殊的生理功能。肺络的生理功能主要体现在呼吸运动、宣发肃降以及通调水道等方面。肺主气，司呼吸，肺气充盈、调节有度是肺络发挥正常生理功能的结构基础[8]。肺络张弛有度，肺之气络的正常生理功能得以发挥，全身之气得以条畅，气机通畅，则呼吸均匀，气息和缓有力。

1.3 肺络的病理特点

肺络的病理变化是以肺络中气血运行受阻，或津液失于疏布，气滞血瘀，痰瘀阻络，或肺络亏虚，失于荣养为主要表现。若肺络受袭而致损伤，可导致其生理功能出现异常，肺络表出现一系列的病理状态，而病理状态下的肺络，我们称之为“病络”[9]。若肺络阻塞，气机不畅，则痰湿化瘀，进而阻塞肺络，进一步加重气滞；若肺气不宣，肺络失于布津，湿化痰饮，气化不利则加重气滞。瘀血阻滞肺络，津液输布失常，水湿停滞则生痰饮；络瘀气滞，气不化津，久则痰浊内生；痰浊滞留肺络，肺中气机受阻，气滞则血瘀加重[7]。二者胶结，凝于肺络，胶着中阻，络脉不通，病络从生，肺病则成。

2 肺络病的病因病机

2.1 毒损肺络

在祖国医学理论中，毒的中医内涵多指药物的毒性和偏性、病理因素或病理产物,亦或是病证如温毒、丹毒等[8]。毒损肺络是指肺脏因“毒”而致病，毒邪深伏，顽固难愈。肺为娇脏，易感受外来病邪的生理特性。若感受毒邪，影响肺之宣肃，机体津液代谢输布紊乱，水湿停聚而形成痰饮。痰浊留于肺络，阻滞气血运行，血行不畅，从而化生瘀毒，瘀毒携痰饮阻于肺络，病情加重。长此以往，瘀阻深重，则肺络中气机越发不利，肺体耗伤，虚损严重[9]。

2.2 痰瘀阻络

在IPF的发展变化过程中，肺络亏虚，邪客于肺，影响气的升降出入从而产生气滞。因气与血相互滋生、相互依存、相互为化，若肺络虚损，肺气宣肃无力，津液输布障碍，则津液排泄不畅，水湿停滞，痰浊内生；痰饮停留于肺络，影响络中气血运行，肺络阻滞加重；气痰瘀三者胶结互生，肺内病理产物日久积聚增多，则肺络闭阻严重，以致IPF患者病情缠绵，日久不愈。从现代病理学角度来看，IPF患者的肺间质、肺泡、肺小血管和末梢气道出现不同程度的纤维蛋白形成，导致全肺弥散性胶原纤维增生[10]，此病理过程与络病理论中的病邪入络、产生痰浊瘀血等病理产物进而损伤肺络的过程不谋而合。

2.3 肺虚络瘀

络瘀是指在肺虚的基础上，肺阴亏虚，火热偏亢，络脉中的津液煎灼，炼液为痰；或肺气亏虚，血行无力，津液输布障碍，亦为痰瘀；痰瘀互结，肺气宣降失常，久则血行迟滞、络脉失养、病情加重。在IPF发生发展过程中，肺肾阴虚、肺脾气虚、肺胃阴虚、肺络亏虚先后或同时存在，其中以肺阴亏虚为本，肺络亏虚为枢。络瘀以痰瘀伏络为本，痰热毒瘀互结为要[11]。亦有学者认为，肺络隶属于肺脏，故肺脏虚则肺络虚，肺气虚则肺络气虚，肺阴亏虚则肺络阴亏。肺络气虚则气化不足，邪气留滞；肺络阴亏则肺脏不荣，为发病创造条件。总体上来看IPF依旧是“肺虚”为本，“络瘀”为标。

3 络病理论指导下IPF的治疗

3.1 治疗原则

作为肺中气血津液的运行路径，肺络因自身脉络细小的特点导致了气血津液流经时容易瘀滞其中。肺络通畅，气血往来流利，通畅自如，则不生瘀滞；津液输布有序，则不生痰饮。因此，保证肺络通畅是治疗肺络病的中心法则。

3.2 治疗药物

3.2.1 辛以通络 辛味属于中药五味之一，辛味药性多温热，主要归肝、胃、肺、脾经，气芳香，大多具有能散、能行、能润、能燥的特点，亦有能通、能化、能升等引申功效[12]。辛苦调枢，辛开玄府，以辛味药治疗络病是治疗久病痼疾的重要方法[13]。辛能散，是指辛味药能够清散表邪、温散里寒、通散结滞。玄府作为气机升降出入的通道，是维持人体生命活动的关键。辛味入肺经，推动气血循行，能够起到开通玄府之效。辛味药又偏行肌表，透散之力较强，可宣发肺气、开泄腠理来发表散邪。而辛味药散结滞的特点，则可有助于消散脉络中的痰湿瘀阻，通达脉络。辛能行气又可行血，能行气则可有破气之功，能行血则可有散癥结之效，气通血畅，则全身气机畅达。为使肺络通畅，在IPF的治疗中应尽早使用辛味药，临床上常用的有川芎、桂枝、当归、细辛、麻黄等。

3.2.2 香以通络 从药性理论来说，中药有酸、苦、甘、辛、咸五味。有些气味芳香之药，虽标以辛味，但又无法以辛味或其他药味来解释说明其药性特点，故而有了芳香药性。相较于辛味药而言，芳香类药物透散之效更为突出，且具有辟秽防疫、解表散邪、温中理气、醒脾开胃、通经活络、开窍醒神等功效。因芳香药物可理气行滞，故有疏理气机的作用。熏香、安息香、川芎和香附皆为芳香味药的代表。《本草求真》中认为，若气机不畅，阻塞不利，则应以通畅为本；若气阻于心肺，可用熏香、安息香；若气机不利于脾，则可用香附、川芎[14]。IPF的中心环节为肺络瘀阻，芳香类药物可行肺络之气、理肺络之滞、化肺络之瘀，故在IPF的治疗中可尽早使用芳香药，肺络通达则诸证可加以缓解。

3.2.3 虫以通络 虫类药为干燥的动物体、动物的分泌物以及虫类的加工品等，临床上常用地龙、蝉蜕、蛤蚧、蜈蚣、全蝎等。虫类药以独特的药性特点，具有破气消积、化瘀通络、消痈散结、宣风泄热、固本培元等功效。虫类药多偏辛咸，辛可入络，咸能软坚，故而在治疗血瘀痰凝病症方面可取得较好疗效。虫类药因以动物体入药，所以被称为血肉有情之物，相较于草本植物而言，与人体的体质较为接近，更有利于人体的吸收，收效甚好。张伟教授[15]认为，在IPF治疗的不同阶段都可应用虫类药。因肺络的病理产物积聚，普通的草本植物药不能起到较好的疗效，可应用虫类药以行滞散结、通利络脉。“久病入络”，肺络病变日久，病邪深入，用以虫类药的搜络剔邪之功，清除肺络中的痰浊瘀血等病理产物，从而使肺络通畅，气血津液调和。

3.2.4 藤以通络 藤类药作为草本植物，多取其干燥藤茎作为入药之选。藤类药在功效方面，大都可通经活络、通痹止痛。《本草便读》中记载：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”因藤蔓之属多错杂缠绕，蔓延生长，其纵横交织的特点与人体络脉有着异曲同工之妙，在中医学取象比类的思想下，藤类药亦为治疗络病之佳选。藤类药多性偏辛温，常与虫类药相伍以增强疗效，通利经脉，行滞除瘀[16]。研究[17]表明，雷公藤中的雷公藤多苷具有一定的抗肺纤维化效果，雷公藤红素也有通过抗氧化作用抑制纤维化形成的可能。此外，张校科教授将“藤类风药”引入肺系疾病的治疗，认为久咳有风邪入络之因，藤类风药以走行通利的特点，可引药入络以祛病邪[18]，从而缓解咳喘之症，这对于IPF的治疗也有着十分积极的意义。

4 小结

综上，IPF作为呼吸系统疾病中治疗较为困难的一种疾病，其病机演变与中医络病理论密切相关。本文基于络病理论，从肺络生理病理以及病机转变的角度出发，探讨IPF与肺络病之间的相关性，进而提出通络法应为治疗IPF的关键。在临床治疗中，通络药物应是首选治疗方向。在未来的谴方用药中，可以从辛味、香味、虫类、藤类药中进一步挖掘药物应用于IPF的临床治疗中。