刘又文教授治疗全髋关节置换术后发热经验撷英

孙墨渊 杨光耀 王秋苑 杨玉霞 贾宇东* 刘又文△

1. 河南中医药大学，河南 郑州 450003；2. 河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471002

随着现代医学技术的不断发展，全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)的手术技术日益成熟，是治疗股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折或股骨头坏死的有效治疗手段[1]。根据2017年发布的专家共识，THA适用于各种髋部疾病引起的髋关节功能显著障碍[2]。但是THA术后发热也逐渐成为了临床中困扰医护人员及患者的难题，据国外的一项研究[3]统计，行THA的患者约有36%出现术后发热的症状。若患者出现术后发热的症状，不仅会给患者生理上带来痛苦，还会对其心理上造成伤害，影响了患者术后的快速康复，同时增加了患者经济上的负担。由此可见，THA术后发热已经成为了临床中亟待解决的难题。THA术后发热属中医学中“内伤发热”范畴。刘又文教授为河南省名老中医，师从全国名老中医毛天东教授，从医30余年，临床经验丰富，擅长治疗髋关节相关疾病，效果显著。笔者有幸跟随刘又文教授学习，现将其治疗THA术后发热的经验总结如下，以飨同行。

1 病因病机

《素问·阴阳应象大论》曰：“阳盛则身热。”《素问·调经论》中记载到“阴虚则内热。”刘又文教授认为，内热的原因在于“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。行THA的患者多为髋部骨折或股骨头坏死，高龄且体质较差者占绝大多数，在感受跌扑损伤致病的同时又受到麻醉、手术及术中出血的影响，术后脏腑血脉俱虚，一旦手术操作不当或术后护理不佳，则会导致术后发热。刘又文教授认为，本病病机较为复杂，但总体病机为病人术后肢体脏腑气血耗伤，体质较差，或体内瘀血阻滞、或气血虚弱、甚或感染邪毒等各种因素导致阴阳失调而发热。

1.1 瘀血内阻 刘又文教授认为，瘀血内阻是导致THA术后发热的重要原因之一。《灵枢·痈疽》篇曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。”对于行THA的患者，术前或因跌扑损伤造成髋部骨折，体内已有瘀血产生，手术又不可避免的对部分皮肤、肌肉、筋膜以及骨骼等组织造成损伤，再者，创伤及手术会导致患者身体机能衰弱，营卫之气运化血液之力不足，瘀血阻滞于经络之中，产生内热，因此在术后易发生瘀血壅滞导致的发热。

1.2 气血亏虚 刘又文教授认为，虽然患者在感受跌扑损伤时受伤的多为其肢体关节，但人体是个统一的整体，气血、经络、脏腑、筋骨之间互相影响，正如《在体类要》中记载：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不惯，脏腑由之不和。”因此，患者在损伤及行THA术后出现气血虚弱，也是导致发热的一个原因。对于行THA手术的患者在术中难免出血，若术后护理不当则会导致术后慢性失血，以致肢体失去濡养，血本属阴，阴血不足则无法制阳，《证治汇补·发热》曰：“血虚不能配阳，阳亢发热。”同时血能载气，失血日久则气虚，中气不足则阴火内生，故而发热。刘又文教授认为THA患者在术后气虚和血虚常同时出现，因此把其统一归为气血虚弱导致的发热比较合理，但在具体辨证时要有所侧重，不能一概而论。

1.3 感染邪毒 虽然THA技术在临床上已相对成熟，但若因患者术前体质较差或手术中操作不当导致手术时间过长等原因，造成患者伤口及假体感染邪毒，也是导致其术后发热的一个重要原因[4]。刘又文教授认为，THA患者术后血脉俱虚，邪毒趁虚入侵，损伤其经络肢节，并于瘀血相搏，正邪交争，故而发热。严重者可发为附骨疽，《外科大成》形容附骨疽“初起则寒热交作，稍似风邪；随后筋骨作痛，不红不热，疼至彻骨。甚者不能曲伸”。中医经典书籍中对附骨疽的描述类似现代医学中的急、慢性骨髓炎，其病因病机是患者筋骨受损后复感邪毒入侵，邪热蕴结，留滞于血脉骨骼筋肉中发而为疽。

2 临证经验

刘又文教授认为中药辨证用药治疗THA术后发热效果较好，副作用小，有利于患者快速康复。因此根据THA术后发热的特点，认为由于患者在术后气血耗伤，体质较弱因此在治疗本病时要准确辨证、审慎用药，根据患者自身情况辨证论治，攻邪与补虚相结合。

2.1 瘀血内阻型 此证型多为患者受伤导致体内瘀血聚集，围手术期身体机能较弱，人体运化血液的能力衰退，又复感手术伤害，瘀血阻滞于筋脉肌肉经络中，故而发热。临床可见患者午后或入夜发热，或自觉患肢发热伴疼痛，痛处固定，口燥咽干，面色晦暗，舌质紫黯或有瘀点，脉弦涩。治以活血化瘀，清热消肿，方用桃红四物汤加生地、牛膝、柴胡、丹参、甘草。具体组成为：桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍各15 g，牛膝、丹参各12 g，柴胡9 g，甘草6 g。方中桃仁、红花作为一组经典对药，有活血化瘀、通络止痛之功效。《本草纲目》中记载桃仁功效为“桃仁行血”，同时也记载红花的功效为“活血润燥，止痛散肿，通经”；当归、川芎活血补血，消肿止痛；生地熟地配合使用，既能清热凉血，又能补益肝肾，填精益髓；赤芍、丹参清热凉血，活血止痛；牛膝逐瘀通经，引血下行，又能引药直达患肢；柴胡退热升阳，和解表里；甘草调和诸药。配伍之后，共奏活血化瘀、清热消肿之功效。

2.2 气血亏虚型 此证型患者多为年老体弱，身体机能较差，气血生化乏源，或遇跌扑损伤行THA手术治疗，术后隐性失血较多，最终肢体失去濡养，气血两虚，阴液不足，无以制约体内阳气，故而发热。临床可见患者以低热为主，或伴患肢隐痛，头晕眼花，倦怠乏力，少气懒言，面白少华，唇甲色淡，自汗，舌淡，苔薄白，脉细涩。治以益气养血，补气生血，方用当归补血汤加熟地、白芍、川芎、党参、柴胡、白薇、甘草。具体组成为：黄芪30 g，熟地、白芍、川芎、党参各12 g，柴胡、白薇9 g，当归、甘草各6 g。方中黄芪用量五倍于当归，一是用黄芪益气固表，二是以黄芪大补肺脾之气，以资生血之源，《药性赋》中评价黄芪“温分肉而实腠理，益元气而补三焦”，为补虚之良药；当归养血活血，善治血虚诸证，与黄芪配伍，气血同补，虚热自退；党参补中益气，养血生精；川芎补血活血行气；白芍柔肝养血，善治血虚引起的四肢挛痛；熟地滋阴补血；柴胡和解表里兼有退热功效；白薇善治清退虚热，善治血虚发热；甘草调和诸药。方中诸药各司其职，有益气养血，营卫并补，使有形之血生于无形之气的特点。

2.3 感染邪毒型 此证型患者多因术后气血耗伤，血脉俱虚，或因术中操作不当，或因患者自身体质较差，导致湿热邪毒趁机入侵人体，与体内瘀血结合，造成患肢假体或伤口出现感染，正邪交争，故而发热。临床可见患者高热寒战，患肢红肿灼热，疼痛拒按，心烦口渴，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉浮数。治以清热解毒，化瘀通络，方用仙方活命饮去穿山甲加黄芪、土茯苓、川芎。具体组成为：金银花、黄芪各15 g，当归、赤芍、土茯苓、贝母、皂角刺、乳香、没药、川芎、天花粉各12 g，陈皮、防风、白芷各9 g，甘草6 g。方中金银花性甘寒，《本草求真》中评价其为“外科治毒通行要剂”，功擅清热解毒消痈；黄芪脱毒排脓，敛疮生肌，又能益气固表，与金银花合用，解毒同时补气，利于伤口恢复；当归、赤芍、乳香、没药、川芎补血活血，通络消肿；土茯苓解毒除湿，通利关节，擅治筋骨疼痛，痈疡肿胀；天花粉、贝母清热散结，消肿排脓；防风、白芷胜湿止痛，除湿散结，又有解表功效，可透邪外出；皂角刺托毒排脓；陈皮理气燥湿；甘草调和诸药，此方配伍之后，体现其既能清热解毒，化瘀通络，又能补血活血，行气燥湿的配伍特点。

3 验案举隅

患者，男，65岁，2020年10月7日以“左侧股骨颈骨折”为诊断收治入院，于2020年10月9日在全麻下行全髋关节置换术，术后1天出现低热，体温37.8 ℃，伴患肢隐痛，头晕眼花，倦怠乏力，食欲不振，面白少华，舌淡，苔薄白，脉细。血常规显示患者红细胞计数为3.53×1012/L；血红蛋白计数为96g/L。西医诊断：全髋关节置换术后发热。中医诊断：内伤发热，证属气血亏虚型。治法：益气养血，补气生血。处方：黄芪30 g，熟地12 g，白芍12 g，川芎12 g，党参12 g，牛膝9 g，杜仲9 g，柴胡9 g，白薇9 g，当归6 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。服药期间饮食以高蛋白、低脂肪为主， 4天后患者体温恢复正常，患肢疼痛明显好转，7天后复查血常规显示红细胞、血红蛋白均正常，出院回家休养。

2020年10月30日复诊：患者诉患肢疼痛较之前减轻，低热、头晕眼花等症状明显好转，但偶尔有倦怠乏力，食欲不振等症状，舌淡红，苔薄白，脉细。故在初诊方基础上加茯苓15 g，山药15 g，同时加大党参用量至20 g，共7剂。患者服药后诉诸症明显好转，无明显不适，后期随访患者情况稳定。

按语：本案患者为65岁中老年男性，《素问·上古天真论》曰：“八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”因此患者在步入中老年后天癸逐渐枯竭，肝肾亏虚，不仅肾主骨的能力衰弱，全身各个脏腑的机能都逐渐变差，患者又遭遇意外伤害导致股骨颈骨折，住院行手术治疗期间需长期卧床，气血生化乏源，最终导致肢体失于濡养，气血两虚，无法制约体内阴液，故出现低热，头晕眼花，倦怠乏力，食欲不振，面白少华等症状，患者舌质淡，苔薄白，脉细，符合气血两虚的舌象脉象表现。由于患者年龄较大，体质虚弱，针对患者术后气血亏虚，阳浮于外故而发热的病因病机，刘又文教授以补气生血的当归补血汤为基础，配伍各种入肝、脾两经的益气补血类药物，滋养气血生化之源的同时调理血海气机，同时适当加以补益肝肾的药物以强筋壮骨。方中当归与黄芪合用，使有形之血生于无形之气，气血双补，以退虚热，且黄芪用量五倍于当归，以滋生血之源，同时大补肺脾之气；川芎、白芍、熟地三药合用，兼具了补血理气止痛；同时调理全身气机，柴胡、白薇清退虚热的同时疏肝理气；患者年老体弱肝肾亏虚，故用杜仲、牛膝补肝肾强筋骨，牛膝还有引血下行，引药下行之功效，可引导药效直达病所；党参、甘草与诸药合用，既能发挥其补中益气的功效，还能健脾和中，以滋气血生化之源，且甘草还能调和诸药。二诊患者症状明显减轻，但仍有气虚症状，故用原方加茯苓山药健脾益气，服药后患者症状好转，随访未有不适。

4 小结

随着我国社会老龄化现象日益加重[5]以及医学技术的不断发展，THA已成为一种常见的、成熟的骨科手术，但THA术后发热也逐渐成为阻碍患者术后快速康复的重要因素，THA术后发热在诊断上难度不大，但如何准确辨证的同时合理用药，是其治疗方面的一大难点。本文从理、法、方、药等各个角度阐述了刘又文教授治疗THA术后发热的经验，本病致病因素复杂，但总体与患者术前感受损伤，术后肢体脏腑气血亏虚有关，辨证时要从患者整体的身体情况入手，同时准确把握其病因病机，充分考虑各种病理产物对患者病情的影响，以免贻误病情。在治疗方面，应发挥中医中药在治疗THA术后发热方面的优势，在准确辨证的基础上根据患者自身情况审慎用药，攻补兼施，在最大程度上减轻患者痛苦的同时，把患者的身体状况调理到一个相对健康的状态。