原发性免疫缺陷病相关支气管扩张症患者的临床特征分析*

王聪聪，高永华，2，张国俊△

1.郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，河南郑州 450052；2.上海市肺科医院呼吸与危重症医学科，上海 200433

支气管扩张症(简称支扩)是一组高度异质性的慢性气道疾病，异质性也是其临床管理面临的巨大挑战[1]。近年来，国际上发布的支扩诊治指南均强调鉴定支扩患者的可能病因是其临床管理的第一步[2-3]，但这些推荐的循证证据级别较低，多是来源于专家建议。

原发性免疫缺陷病(PID)是由基因遗传变异导致免疫细胞及免疫分子功能缺陷，进而引起机体免疫功能缺陷[4]。由于免疫功能障碍，患者易合并反复的肺部感染和免疫功能紊乱，常导致支扩,补充免疫球蛋白虽不能逆转患者支扩，但是可以改善患者的生活质量，降低病死率，是这类患者重要的治疗手段[5]。基于此，目前国际上支扩指南均强调对所有患者进行PID筛查，对于合并PID患者，建议补充免疫球蛋白。但在临床实践中尚缺少研究这一临床推荐策略实施比例、PID筛查率及PID相关支扩患者的临床特征。鉴于此，本研究拟分析2016年1月至2021年4月就诊于郑州大学第一附属医院成人科室的所有支扩患者，探讨支扩实施PID筛查的比例，合并PID的比例，总结PID相关支扩患者的临床特征，以提高临床医生对该病的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年1月至2021年4月就诊于郑州大学第一附属医院的4 907例支扩患者的临床资料，将其中接受免疫球蛋白筛查的483例患者纳入研究。根据筛查血清免疫球蛋白水平，将483例患者分为PID相关支扩组和单纯支扩组。本研究获得郑州大学第一附属医院伦理委员会的批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)支扩的诊断均符合2021年中国支气管扩张诊断与专家共识的诊断标准[2]；(2)PID的诊断均符合2019年欧洲免疫学会制定的诊断标准[4]，包括X-连锁丙种球蛋白缺乏症、普通变异型免疫缺陷病、选择性免疫球蛋白缺陷、重度联合免疫缺陷病等；(3)支扩患者年龄≥14岁且在成人科室就诊。排除标准：(1)由其他病因引起的继发性免疫缺陷病；(2)病历资料不完整。

1.3方法 收集入选患者年龄、体重指数(BMI)、急性加重频率，同时收集患者血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE水平，肺功能[包括第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1预计值%)、用力肺活量占预计值的百分比(FVC预计值%)、第1秒呼气容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)]。支扩急性加重的定义：支扩患者出现3种或3种以上主要症状恶化并至少持续48 h，同时需要改变治疗策略的急性事件即认为是急性加重。主要症状包括：(1)咳嗽增加；(2)痰液量增加和(或)痰液黏稠度改变；(3)脓性痰液；(4)呼吸困难加重和(或)运动耐量下降；(5)疲劳和(或)不适加重；(6)咯血。上述症状恶化需要超过48 h。根据目前的国际共识，频繁的支扩急性加重是指患者入组前急性加重的频率为3次或3次以上[6]。

2 结 果

2.1支扩患者筛查情况 2016年1月至2021年4月共有4 907例支扩患者入院(5 784人次)，接受免疫球蛋白筛查的支扩患者483例。2016-2021年分别有653、829、991、1 164、1 524、144人次入院诊治，各年份接受免疫球蛋白筛查的支扩患者分别为27、53、95、105、144、59例，筛查率分别为4.1%、6.4%、9.6%、9.0%、9.5%、9.5%。

2.2支扩合并PID患者一般情况 接受血清免疫球蛋白筛查的483例支扩患者中，8例确诊为PID相关支扩，发病率为1.7%，其中包括4例男性和4例女性；开始出现呼吸道症状的年龄为2～51岁；7例患者呼吸道症状合并频繁的急性加重；6例患者的BMI≤18.5 kg/m2。

2.3两组患者临床特征比较 PID相关支扩组患者开始出现呼吸道症状的年龄，BMI，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE水平，FEV1预计值%，FVC预计值%均小于单纯支扩组(P<0.05)；两组在性别、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在并发症方面，PID相关支扩组患者腹泻、中耳炎、皮肤感染、败血症等发生率高于单纯支扩组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床特征比较[M(P25,P75)或n(%)]

3 讨 论

支扩的病因学筛查是疾病评估的重要组成部分，目前国内外支扩指南均强调对于所有的支扩患者进行有无原发性免疫球蛋白缺陷的筛查，这种推荐主要是基于原发性免疫球蛋白缺陷所致的支扩治疗有别于其他类型的患者，针对这种治疗可显著改善患者的生活质量和预后，尽管指南给予了较为明确的推荐，然而这种病因学的评估策略在临床中的实践情况并不明确，但支扩在临床上的关注度及重视程度远不如哮喘、肺癌等其他肺部疾病[7-8]。目前我国尚鲜见确切的支扩合并PID发病率的报道。广州地区支扩筛查结果显示，支扩合并PID的发病率为8.8%，是仅次于特发性支扩和感染后的第三大病因[9]。

本研究PID相关支扩的发病率为1.7%，但这些因素可导致PID相关支扩的发病率被低估：(1)该研究在地域上存在局限性；(2)入院支扩患者以汉族为主；(3)支扩患者的免疫球蛋白筛查率较低；(4)病情严重者，在死亡后可能并未确诊为免疫缺陷病。有研究表明，在我国支扩无法明确病因的比例远高于英国、意大利等国家，高比例的特发性支扩反映了我国对支扩认识的不足[9]。本研究收集的支扩患者的免疫球蛋白筛查率仅为9.8%，筛查现状并不乐观。临床上，由于支扩病因的复杂性，患者经济负担重、依从性较差，因此很难对所有支扩患者进行详细的病因学筛查。本研究中PID相关支扩患者数量有限，因此迫切需要更多的临床研究来优化支扩合并PID的筛查流程。

在本研究中，PID相关支扩组开始出现呼吸道症状的年龄、BMI、IgG、IgA、IgM、IgE、FEV1预计值%、FVC预计值%均小于或低于单纯支扩组(P<0.05)。GATHMANN等[10]发现，PID相关支扩的发病年龄较小，且男性发病率高于女性(P<0.05)。然而，本研究中PID相关支扩组患者有4例男性和4例女性，且与单纯支扩组性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与研究样本量较小有关。一直以来，发育不良和体重过低被认为是PID的临床特征，且已纳入诊断标准，主要与PID患者代谢需求增加、摄入减少及感染性胃肠疾病导致的营养吸收不良有关，本研究中8例PID相关支扩患者中6例患者的BMI≤18.5 kg/m2，PID相关支扩组患者体重低于单纯支扩组，差异有统计学意义(P<0.05)[11]。

本研究结果显示，PID相关支扩组的免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE均小于单纯支扩组，差异有统计学意义(P<0.05)。一项回顾性研究证实，普通变异性免疫缺陷病IgG<3 g/L的患者更容易引起支扩[12]，本研究7例普通变异性免疫缺陷病患者均IgG<3 g/L，并且IgA、IgM水平越低PID患者往往合并有更严重的且不易控制的肺部感染，导致频繁的支扩加重。本研究中PID相关支扩组的FEV1预计值%、FVC预计值%低于单纯支扩组，差异有统计学意义(P<0.05)。RICH等[7]发现，在PID患者中肺功能下降的速度远高于健康人，该研究建议PID患者每年进行1次肺功能检测来评估病情，肺功能对初诊患者的后续随访评估病情很有必要。

目前，PID相关支扩的诊治还面临着许多挑战。由于缺乏全面的认识，在临床上易出现漏诊、误诊，未来仍需要全国大规模的临床研究来探究PID相关支扩的发生率、发病机制、治疗及预后。