吴辉副教授治疗更年期女性甲状腺结节临证经验

曹 圆 吴 辉 张 瑶

1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430060；2.武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430022

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常增生所引起的一个或多个组织异常的团块，临床多表现为颈前正中两旁结块肿大，结块可随吞咽动作而上下移动，触诊时可扪及大小不等的多个结节，质地多为中等硬度。甲状腺结节发病率较高，一般人群中借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%，其中5%～15%可能发展为恶性肿瘤[1]。近年来由于工作和生活压力增加，甲状腺结节患病率逐年上升，女性患病率高于男性，且甲状腺结节在围绝经期及绝经期女性中较为常见[2]。吴辉副教授师从我国著名内分泌专家仝小林院士，在治疗头痛、失眠、更年期综合征、甲状腺结节、糖尿病等疾病方面经验颇丰，临床疗效显著，今有幸跟师学习，现将吴辉副教授治疗更年期女性甲状腺结节的临证经验介绍如下。

1 病因病机

甲状腺结节在中医学中属于“瘿病”“瘿瘤”等范畴。本病病因主要是情志不畅、饮食及水土失宜、体质及先天禀赋等因素，病位主要在肝脾，盖因长期精神情绪不稳定，肝失疏泄，影响津液正常输布，导致津液不归正化而凝聚成痰，痰气交阻，经久而又血瘀，终致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前而发瘿病。《诸病源候论》上载：“瘿者，由忧恚气结所生。”古代医家大多认为情志不畅是本病发病的重要原因。更年期女性由于在社会和家庭中扮演着双重角色，承担着诸多压力与负担，使得她们长期处于身体和心理的疲劳及失衡状态，久而情志不畅，肝气郁结，易导致发病。吴辉副教授认为，更年期女性发病，不仅与肝气郁结、脾气亏虚有关，与心也有关系，还与肾中精气不足有关。更年期女性天癸逐渐衰竭，肾阴亏少，日久阴虚及阳，可致肾阴阳两虚；肾水不能上济心火，肾阴不能制约心阳，则致心肾不交；累及肝阴可致肝肾阴虚，阴虚不能制阳，阴精耗伤，则有阴虚火旺之证候；若肝火上灼心阴，心神失养则致心肝阴虚；脾为后天之本，肾精、肾气有赖脾胃化生之水谷精微的补充，若脾胃虚弱，气血生化不足，血虚而心失所养，可有心脾两虚之证候，且肝血肾精无以充养，也易导致天癸衰竭，冲任二脉气血亏损，机体阴阳失调，脏腑功能紊乱[3]。更年期女性由于卵巢功能衰退，雌孕激素水平过度降低，引起下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱，并影响其他内分泌腺(如甲状腺、肾上腺)与垂体间的动态平衡，从而产生相应的各种临床表现及代谢紊乱[4]。

2 临床辨证

吴辉副教授认为，更年期女性发为本病，多与精神紧张、情绪不稳定有关，忧思急躁郁怒导致肝气郁结不畅，气滞津聚生痰，痰气互结与瘀血相博而壅结颈部，故觉颈前瘿肿胀感，可触及结节，时有胸闷，喜太息，甲状腺结节的发生发展与之密切相关。一方面因肝疏泄功能失调，气郁久而化火，可见急躁易怒、口干口苦；肝郁乘脾，脾失健运，出现倦怠乏力，消瘦，便溏等症状；肝火上灼心阴，心阴亏虚，心神失养，临床常见心悸怔仲，烦躁失眠，甚至夜不能寐[5]。另一方面，又因更年期女性癸水不足，肾阴亏虚，肾水不能上济于心，故而心火偏旺，心神不宁，发为本病同时常伴有心烦少寐、眩晕耳鸣、潮热盗汗等症状；久病及肾，水不涵木，虚风内动，则有手足震颤。更年期女性通常表现为情绪波动较大，性情急躁易怒，导致生活节律紊乱，严重影响其正常生活及规律工作，亦会加重该病病情进展，结节会逐渐增大。吴辉副教授认为，更年期女性患甲状腺结节多是肝气郁结、脾肾亏虚引起的虚实夹杂之候，治疗时应当兼顾之。

3 治法方药

吴辉副教授认为，结合更年期女性甲状腺结节发病的病因病机和临床辨证，治疗上主要以疏肝解郁、滋阴补肾、化痰散结为法，常用消瘰丸、四逆散、六味地黄丸三方化裁合用，对治疗更年期女性甲状腺结节起事半功倍之效，效果显著。消瘰丸出自《医学心悟》，方中贝母、牡蛎、玄参均能软坚散结，其方咸苦寒润合法，纳平肝于清化软坚中，药简力专。临床上吴辉副教授还常用夏枯草合贝母加强清肝化痰散结之力[6]，若更年期女性甲状腺结节合并有乳腺增生、子宫肌瘤，即女性“小三联征”，常加用莪术、三七、王不留行等[7]。四逆散出自《伤寒论》，方中柴胡苦辛而入肝胆经、疏肝解郁，白芍养血柔肝、敛阴止汗，这两味药多为吴辉副教授临床所用，二者恰适肝体阴用阳之性，疏柔相合，且肝脾同调，可谓一举两得之效。根据现代对柴胡和白芍的药理研究发现，柴胡具有镇静、安定、保肝、影响物质代谢及促进免疫功能等作用，白芍具有抗肝损伤、镇静、抗抑郁、调节免疫、抗炎等作用[8]，说明柴胡、白芍对改善更年期女性精神抑郁或猝暴悲怒的不稳定情绪有帮助。六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，用于肾阴不足之证。方中熟地黄、山药、山萸肉三药合用，补肝脾肾，即所谓“三阴并补”；泽泻、牡丹皮、茯苓三药合用，泻湿浊而降相火，即所谓“三泻”；补泻兼施，以滋阴补肾为主。临床上吴辉副教授常在补阴同时佐以补阳药，如淫羊藿、肉桂等，即明代张介宾提出的所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，若有虚火上炎之证候，常加用知母、黄柏。

4 典型病案

患者韩某，女，49岁，2021年5月22日初诊。患者诉近半年来时觉颈前胀感不适，平素情绪不稳，易焦虑急躁，常入睡困难，心烦少寐多梦，寐后易醒，伴潮热盗汗，时有腰酸乏力，纳可，二便调，舌质红绛，舌尖红，苔薄黄，脉弦细略数；追问患者月经史及既往史，已绝经一年有余，既往有乳腺增生病史。查体：视诊：患者颈部右侧稍肿大，左侧未见明显异常；触诊：右侧甲状腺可触及肿块，质地中等硬度，无压痛，可随吞咽动作上下移动；听诊：甲状腺区未闻及血管鸣音。辅助检查：甲功三项(FT3+FT4+TSH)均未见异常；甲状腺彩超示：甲状腺右叶体积增大，内部回声欠均匀，中部可见一大小为2.67 cm×1.60 cm的等回声团，峡部偏右侧可见一大小为0.96 cm×0.47 cm的低回声团，形态规则，边界清晰；甲状腺右叶囊性结节，TI-RADS分级：3级；左叶及峡部未见局限性异常回声。西医诊断：1.甲状腺结节；2.更年期综合征。中医诊断：瘿瘤，辨证为气郁痰阻，阴虚火旺证。治疗上予以消瘰丸合知柏地黄丸加减，具体处方如下：夏枯草30 g，玄参30 g，浙贝母30 g，牡蛎30 g，炒王不留行12 g，柴胡12 g，白芍15 g，淫羊藿15 g，知母10 g，关黄柏12 g，熟地黄15 g，酒萸肉30 g，牡丹皮15 g，茯苓10 g，合欢皮20 g，炒酸枣仁30 g，以上诸味，共21剂，水煎服，早、中餐后及睡前各服1次。患者于3周后2021年6月14日复诊，诉睡眠情况好转，颈前胀感较前有所缓解，潮热盗汗、腰酸乏力等症状均较前减轻，舌红苔薄白，脉弦细。继续前方加减治疗，患者间断服药两个月后随访，症状好转，情绪明显改善，2021年8月28日复查甲状腺彩超提示甲状腺右叶可见一大小为2.17 cm×1.23 cm的等回声团，另可见一大小为0.75 cm×0.38 cm的低回声团，表示结节也有缩小，提示治疗有效。嘱患者保持心情愉畅，定期复查甲状腺彩超，门诊继续治疗并随访。

按语：患者为更年期女性，为甲状腺结节高发年龄段人群，平素情绪焦虑急躁不稳为长期肝气郁滞不舒所致，潮热盗汗、腰酸乏力、舌质红绛、苔薄黄、脉细数皆为肾阴虚火旺之证候，睡眠差、舌尖红为心火偏旺、心神失养所致，故中医辨证为肝郁气滞、肾阴虚火旺证。方用消瘰丸合知柏地黄丸加减。方中玄参、浙贝母、牡蛎均能软坚散结，加用夏枯草增强清肝化痰散结之效；熟地黄滋阴补肾、填精益髓；酒萸肉补养肝肾；牡丹皮清泄虚热；茯苓补益心脾而宁心安神，加用淫羊藿阳中求阴，引火归源，增强疗效；在此基础上加用知母、黄柏清虚热制相火；柴胡疏肝解郁；白芍柔肝敛阴止汗；患者有乳腺增生病史，加用炒王不留行合夏枯草增强活血消肿之功效；患者睡眠较差，酸枣仁入心、肝经，养心阴、益肝血而宁心安神，合欢皮亦入心、肝经，舒肝解郁、悦心安神，二药合用养心安神帮助睡眠；全方药证相合，共奏疏肝解郁、滋阴补肾、养心安神、化痰散结之功，通过整体调节作用改善患者症状，结节亦可自消。

5 小结

随着人们生活习惯的改变，社会压力的不断增加，以及超声诊断技术逐步提高，越来越多的人确诊患甲状腺结节疾病，而患者中又以更年期女性较为多见，且多为良性病变[9]。吴辉副教授认为，更年期女性甲状腺结节的发生，与肝、脾、肾、心密切相关，主要由肝失疏泄、脾肾不足、心失所养导致气血津液输布失常而致有形病理产物的产生，治疗上应注重疏肝理气、补益脾肾、养心安神。根据临床经验，吴辉副教授认为中医药治疗更年期女性甲状腺结节从整体观念出发，辨证论治归于个体，具有改善患者整体症状、副作用小等优势，且治疗囊性结节更为有效。并能改善更年期女性的生活质量，值得临床借鉴。