喻斌教授从“胃肠燥热”论治便秘临证经验

徐 悦 张 伟 喻 斌

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410021

便秘是指大便次数减少(每周小于3次)，并伴有粪便量减少、粪质硬结、排便费力、费时及需要辅助手法辅助排便等[1]。据流行病学数据显示，便秘作为一种临床常见疾病，近年来发病率逐渐上升，我国便秘的发生率已高达20%[2]，便秘越来越成为一个不可忽略的问题，其中，女性发生便秘的概率高于男性，并且随着年龄的逐渐增大，患病率也逐渐升高，老年人最常见的便秘类型为功能性便秘[3]。便秘不仅会引起腹胀、食欲下降、口内异味等异常症状，也容易引起痔疮、肛裂等疾病，甚至也是容易引起结直肠癌的高危因素。而且长期便秘更是极易产生抑郁、焦虑等精神心理问题，影响患者的日常生活质量[4]，对于老年人来说，便秘则极易引发心脑血管问题，严重时会危及生命。在治疗上，目前尚无特异性的治疗方案，临床上一般选择西药进行治疗，主要有通便药、促动力剂、促分泌药、胆汁酸转运体的抑制剂、外周μ阿片受体拮抗剂以及益生菌等[5]。西药治疗的优势在于患者接受度高，缺点则为易产生药物依赖性以及腹泻、腹胀等不良反应[6]，甚至停药后复发的情况也较为多见。中医学对于便秘有较为深刻的认识，以整体观念和辨证论治为指导，在治疗便秘上有其自身的特点，不仅疗效显著，并且基本没有药物依赖性，能标本兼治，在安全性及长期疗效上的优势也是日渐彰显，值得临床推广。

喻斌教授系湖南中医药大学第一附属医院脾胃科主任，从事临床、科研、教学工作已逾30年。其熟读中医各家经典，临床上擅长辨治各种疑难杂症，在消化系统疾病论治方面有其独到的临床经验。笔者师从喻斌教授，有幸跟诊学习，于每诊中都能有所收获，现将喻斌教授辨治便秘经验总结如下。

1 便秘责之胃肠燥热, 治当润肠泻热、行气通便

《素问·举痛论》云:“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，认为热邪内犯于肠道是导致便秘的重要原因之一。而《金匮要略》中云:“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。”主张便秘为胃热过盛，制约脾阴，从而约束津液的运行，使津液只能输注于膀胱却不能濡润肠道，进而导致便秘的发生。《景岳全书》中言:“阳结证,必因邪火有余,以致津液干燥”，张景岳指出，造成实热型便秘的病机，往往与患者嗜食辛辣刺激或肥甘厚味之物,进而引起胃肠中实热积滞,体内热盛损耗津液,津液缺乏则致使燥屎内结,糟粕不能向下传导,从而导致肠道气机停滞,进而引起便秘。因此，不管是《内经》《金匮要略》，还是时医张景岳，对于便秘的认识，均考虑到了胃肠之热对便秘的形成产生了重要影响。在临床表现上，则表现为大便硬结,排便困难,腹胀,按之痛甚,口干口臭,小便短赤,或出现便血鲜红,舌红苔黄,脉滑等。喻斌教授临证时发现许多患者便秘初期并未重视，有些人忽视药物的治疗，对病情无动于衷；有些患者则乱用药物，运用了大量不同的通便药物。不论是哪一类患者，都会导致便秘的情况越来越严重。此外，来院就诊者以老年人居多，常常表现为大便干结，如羊粪状，排便费力，口干口臭，舌红苔黄或黄厚，脉数等症。这与现代人生活质量提高，多偏食辛辣、厚味、醇酒之品，且缺乏运动有重大关系。故喻斌教授认为便秘多以胃肠燥热为病机特点，因过多食用辛燥之品, 导致热注于胃肠, 津伤液耗,肠道失津则燥,增加了大便排出的阻力，大便不能顺利排泄，故见大便秘结，排便费力，故而治当以润肠泻热为主，兼以行气通便，常选用经方麻子仁丸加减。

2 便秘与津伤气耗密切相关，治当顾护津液，加用益气之品

《河间六书》记载“俗作秘,大便涩滞也,热耗其液,则粪坚结,而大肠燥涩紧敛故也”，指出便秘一证由于热伤津液导致。《医宗必读·大便不通》曰：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”由此可认识到津亏在便秘产生及发展过程中的推动作用。随着年纪的增长，身体素质下降，脾肾日渐亏损，脾脏失去运化水谷的作用，不能很好地散精，肾脏失去气化的功能，不能化生津液，津血同源，津亏时也会伴随血虚，阴血与津液不足就不能使大肠润滑，大肠不够濡润就会导致大便干结难排。喻斌教授指出：便秘与津液耗伤密切相关；除燥热之邪易伤津耗气外，年老体衰及失血过多亦会导致津液不足，故而在治疗便秘过程中，需要审其津液多少，酌情考虑加用滋阴生津之品，以增水行舟，促进大肠的正常传导。喻斌教授在处方时常加用增液汤(玄参、生地黄、麦冬)；此外，便秘日久，浊气不下，腑气不通，影响清气生成，当加用补气之药，如黄芪、党参等，取“气能生血”“气能生津”之意，另外，补气药多与行气之药共同运用，如木香、乌药、槟榔等，取行则能通，通则能补，补而不滞之意。

3 便秘终不离肺、脾、肾, 治当宣肺、运脾、补肾并顾

便秘虽然为大肠传导失常所致, 但与肺、脾、肾三脏的功能失调密切相关。《灵枢·经脉》中指出，肺与大肠在经络上的密切相关的，即手太阴经属肺而络肠，手阳明经属大肠而络肺，两者互为表里关系，且相互为用。肺藏以肃降功能来缓缓地促进大肠的蠕动，使其传导功能正常发挥，即为“肺上窍开于鼻，下施于魄门”。肺藏又主通调水道，通过调节全身水液的输布与排泄，下润大肠，确保大肠传导功能的顺利发挥，如若代谢功能紊乱，那么过湿则容易产生泄泻，过燥则容易产生大便秘结的情况。金元四大家之一的朱震亨则创造性地提出“盖肺气不降，则大便难传送”的理论，并首创性地提出了“提壶揭盖”这一治疗便秘的治法，即参考了茶壶出水的原理。通过上宣肺气、下通传导，上窍一开，下窍自通。而《血证论》又云:“大肠之所以能传送者,全赖于气,气者肺之所主……故治病者多治肺也。”从以上理论中不难看出，肺与大肠是相表里的关系，主治节，可调节全身的水液代谢及一身气机之升降出入，故而大肠的传导功能必依赖于肺气的宣发肃降。若肺气失于肃降，则大肠之气亦不会正常下降，或瘀滞，或逆反，从而腑气不通，大肠不能传导糟粕，导致大便秘结。反之，大便秘结，也能影响肺的宣发肃降。因此，喻斌教授效法先贤，常用“提壶揭盖”之法，通过宣发肃降上焦肺气，从而调畅胃肠气机，以解胃肠之壅滞，临证时，常用枇杷叶、紫菀、杏仁等药以开肺气，以启魄门。

脾胃为中焦枢纽,脾有主运化与升清之功能，胃有主受纳腐熟水谷与降浊之功能。中焦脾胃健运,则气血津液生化与输布功能则能正常执行,从而阴阳调和,身体就能发挥出正常的生理功能。《儒门事亲·斥十膈五噎浪分支派疏》云:“胃为水谷之海,日受其新,以易其陈,一日一便,乃常度也。”又如《伤寒论》中云“脾家实,腐秽当去故也”。由此可见，脾胃为全身气机升降之中枢,脾胃升清降浊功能得以正常运行，肠道气机才能畅通无阻，大便也能够顺利排出。只有脾胃运纳配合,升降有序,使得燥湿相济,气机运行无碍, 气血津液生化才能源源不断,进而使胃肠濡润,大便通畅无阻。由此观之，体内糟粕的正常产生与传输，乃至大肠传导能力的正常运作，均要依靠脾胃各项生理功能的正常发挥才能顺利实现。因此，脾胃的健运、通调是促进大肠传导,遏制便秘发生、发展的生理基础。此外，食物的消化、吸收及输布虽在胃肠中进行，但必经脾气的推动作用。故喻斌教授常用白术、山药等健脾运脾之药。

《内经》云“肾开窍于二阴”“肾主二阴”,由此可以推知，肾主大便,司魄门之开阖，与大肠密切相关。又有“肾者主水”“肾为水脏,主津液,水者,循津液而流也”。《难经》中又明确提出“肾主五液”的概念，五为约数,泛指多数，五液即包括五脏系统内的一切津液,亦可为全身津液的总称。金元时期的李东垣总结到:“肾司二便,主五液,津液盛则大便如常。”明代医家赵献可于《气虚中满论》中说“盖肾开窍于二阴,肾气化则二便通”。明代医书《医学正传·秘结论》中云:“肾主五液,故肾实则津液足而大便滋润,肾虚则津液竭而大便结燥”，由此可见，各代医家均会认为便秘的发生与肾有着重大关联，大便需要在肾的作用下，才能够正常的排泄。虽然对于便秘的治法,多以“通”为主,然则无论虚实,切不可通泻过甚,导致正气克伐太过,尤其是虚秘者更应小心使用通泻之法。肾虚便秘往往更多与老年人相关，而老年便秘的形成往往与津液亏虚、大肠失于濡润相关,因其年老体虚,肾气日渐减少 ,肾阳日渐衰微,肾精不足,肠道濡润之状渐渐消失,且蠕动无力,必然会大便干结难行,随着便秘的进展,病情终会日渐加重。故而在诊治老年便秘的过程中,需牢牢抓住“肾虚”这个关键病机,阴虚则滋阴，阳虚则温阳。当肾阴十分充足时,才能向下滋润肠道,大肠肠道润滑时大便才不会干结而难排；当肾阳足够旺盛时,阴气才会自通,津液自行则大便排出正常。大便排泄的正常与否,取决于肾脏之功能正常与否,肾阳的温煦推动及肾阴的滋润作用,尤如水行舟行[7]。故便秘治法总以补肾益精为主,润肠通便为辅。而喻斌教授在临证时，通过四诊合参，个体化施治，辨肾气、肾阴阳之盛衰，加用滋肾阴、补肾气及肾阳之药，常用黄精、女贞子、肉苁蓉、杜仲、肉桂、菟丝子等药。

4 验案举隅

患者某，女，64岁，2020年6月7日初诊。因“反复便秘2年余，再发加重4天”就诊。患者诉：2年余前开始出现大便2～4日一行，大便干燥，呈羊粪状，排便费力，排不尽感，自行泡服番泻叶或外用开塞露，症状可缓解，但易复发，且症状逐渐加重。4日前患者再次出现便秘，采用上述疗法无效，遂来就诊。患者平素好食辛辣厚味之物。现症见：4日未行大便，口干，口臭，乏力，饮食欠佳，夜寐可，小便正常。舌红，苔黄，脉细数。西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘(胃肠燥热、气阴两虚证)。方选麻子仁丸合增液汤加减，处方：麻子仁 20 g，决明子10 g，杏仁10 g，厚朴10，枳实 10 g，玄参15 g，麦冬10 g,生地15 g，木香10 g，乌药10 g,槟榔10 g，黄芪 10 g ，石膏15 g，知母15 g，黄精10 g，女贞子10 g。7剂, 水煎服, 日1剂, 煎2次混匀后, 分上午9点和下午3点温服。并嘱其多吃蔬菜与水果，适当锻炼，保持心情舒畅，忌辛辣厚味醇酒之品。

二诊 (2020年6月17日) :患者诉服药7剂后, 大便转软,两日1次，呈块状，无排便费力及排不尽感，无明显乏力，夜寐安，舌偏红, 苔薄黄, 脉弦，但停药后病情复发，症状较之前减轻，原方出入。原方去枳实、石膏加白术10 g。继服10剂，煎服法同前。药后随访, 大便正常, 不适症状消失。嘱其保持饮食清淡、情绪舒畅。后随访半年未再复发。

按语：患者老年女性，便秘2年余，大便干燥，呈羊粪状，排便费力，排不尽感，口干，口臭，乏力，结合舌脉，此为胃肠燥热，气阴暗耗。辛辣厚味之品从口入胃肠而化热化燥，胃肠气机失常，浊气不降而逆行故口臭；热伤津液，津液不能上承故口干，津液不足濡润肠道则见大便干燥，呈羊粪状；病程日久耗气故排便费力，排不尽感，乏力。选用麻子仁丸合增液汤加减，方中麻子仁、决明子润肠通便；杏仁上肃肺气，下润大肠；枳实、厚朴、石膏以泻胃肠之热；玄参、麦冬、生地黄、知母滋阴壮水，清热润燥；木香、乌药、槟榔行气通便；石膏泻胃肠积热；黄精、女贞子补肾阴。患者在服药7剂后大便转软，呈块状，便秘症状明显改善，去枳实、石膏加白术10 g，继服10剂，大便正常，不适症状消失，随访半年未再复发。如此案，喻斌教授根据患者症状，结合舌脉，认为胃肠燥热为此病重要病机，且因病程较长，气阴暗耗，多加滋阴生津之品，亦用行气补气之品，以气推大便下行。喻斌教授指出在便秘治疗过程中需慎用大黄、番泻叶等峻下之药，以免加重便秘的病因，致腑气不通，便秘之证愈加严重。

5 小结

便秘是临床多发病，易反复发作, 给患者造成了严重的身心负担。目前西医采用的疗法存在的问题颇多，长期应用效果不佳。中医从整体出发, 辨证论治效果明显。然临证病情复杂，非单用润肠泻热、行气通便之法可解, 当整体审查，酌情加用滋阴、益气、助阳等药物，须顾及肺、脾、肾三脏, 兼施以宣肺、运脾、补肾之法。对于长期便秘患者，症状缓解后仍需维持一定疗程，以巩固疗效。