复合组织瓣法修复不良重睑的临床分析

师丽丽，吕安琪，张俊辉，王琪影

（1.北京丰联丽格医疗美容门诊部，北京，100000；2.厦门大学医学院，福建 厦门，361102；3.郑州大学第一附属医院整形外科，河南郑州，450000)

重睑术后的不满意问题主要有：重睑宽大，重睑线过窄，重睑线下凹陷性瘢痕，重睑线消失，双侧不对称，上睑下垂，上睑退缩，上睑凹陷等。自2019年6月至2021年5月，笔者所在医院对收治的162例不良重睑患者，采用复合组织瓣法进行修复，取得了较为满意的术后效果，积累了大量的经验。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共有162例患者，其中男15例，女147例；年龄21～47岁，平均（32±3）岁。所有患者均接受过重睑术（埋线法或者切开法），末次手术时间≥ 6个月；对手术存在不满意，于我院要求进行重睑修复。接受手术患者均排除以下不适合手术的因素：（1）存在凝血功能障碍；（2）存在严重的器官、组织功能障碍等手术禁忌证；（3）精神障碍或不能正常交流；（4）其他不适合整形的疾病。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计 手术前，对患者的上睑睑裂长度、提肌肌力进行测量，根据患者的上睑条件确定手术切口位置及形态设计。

1.2.2 复合组织瓣法，手术原理 利用残留的眼轮匝肌复合组织瓣进行增加动力、减少阻力和容量补充修复，完成重睑分层重建。（一）增加动力修复适用于重睑术后上睑提肌高位粘连，眼皮沉重感，睁眼无力等继发性上睑下垂。利用提上睑肌腱膜或者其残端，使提肌力量有效传导，进行动力修复，增加瞳孔的暴露率，术后更加有神。（二）阻力增加见于术后出现上睑凹陷、结板以及台阶感的患者。选择眶隔脂肪连同其后壁作为修复的中间层次，起到衬垫和润滑的作用。眶隔是眶骨骨膜延续的反折，具有韧性且起到润滑作用；眶隔脂肪在眶内包裹眼球四周充分释放后容量充足且位置稳定；两者联用减轻了睁眼的阻力，同时因为脂肪的缓冲润滑作用修复后，睁眼顺畅感更佳。

（三）容量的补充修复适用于眶隔脂肪进行充分地释放后，尚有容量不足的患者。采用眼轮匝肌和眼轮匝肌下筋膜脂肪层（roof ）进行平铺或折叠填充上睑容量，使形态更加饱满逼真，避免高位粘连和片状瘢痕的形成从根源上避免了术后“假宽”、“凹陷”的形成，术后重睑线自然，加之动力的修复，睁眼闭眼的形态更加逼真。

1.2.3 操作方法

术中以1%利多卡因(含1:200000肾上腺素)行局部浸润麻醉；麻醉7分钟后，沿设计线切开皮肤至眼轮匝肌深面，于睑板前筋膜组织钝性剥离，注意误随意去除睑板前筋膜及睑板前脂肪；于眼轮匝肌瓣深面显露眶隔前壁，剪开眶隔前壁，小心牵拉眶隔脂肪，可用不含盐酸肾上腺素的麻药再次局部浸润辅助分离，分离眶后壁和下方提上睑肌腱膜或提肌残部，小心牵拉嘱睁眼，预断提肌肌力，注意勿损伤上睑提肌腱膜，将提上睑肌残端连同眶隔后壁固定于睑板上缘下2 mm，嘱患者坐起睁眼，查看瞳孔暴露情况，调整残端长度；眶隔脂肪瓣平铺于眶后壁上，与睑板前筋膜固定缝合两针，眼轮匝肌瓣覆盖于睑板上缘，挂睑板缝合切口线上下眼轮匝肌瓣缝合，消除重建线肉条样外观；精细缝线缝合皮肤切口上下缘，碘纱覆盖上睑，无菌辅料包扎术后24 h 去除敷料，术后7 d拆线。

2 结果

本组共162例，共随访5～8个月，根据患者术前情况分为四种类型分别进行统计分析，分别是上睑凹陷50例、上睑下垂22例、重睑切口线下凹陷11例和重睑线形态不良79例，第四种包括重睑宽大、重睑线过窄、重睑线消失、双侧不对称和上睑退缩等。本组中重睑的形态不良占不良重睑的49%，其次是上睑凹陷占31%。

3.1 典型病例1

某女，21岁，重睑术后上睑凹陷切开重睑并内眦矫正术后2年，，皮肤及眼轮匝肌薄，伴轻度上睑凹陷和眼球凸出；提肌肌力良好，内眦泪阜显露，睑裂长度适度。诊断为重睑术后上睑凹陷，完善相关检查，在局麻下行复合组织瓣法修复，术后效果满意，随访半年无复发（图1a‐c）。

3.2 典型病例2

某女，27岁，重睑术后上睑退缩。双侧上睑均为多皱襞，皮肤及眼轮匝肌薄，伴轻度上睑凹陷和眼球凸出；内眦泪阜被皮肤遮挡，显露欠佳。诊断为先天性上睑多重睑、轻度内眦赘皮。完善相关检查，在局麻下行复合组织瓣法修复，术后随访半年效果满意（图1d‐f）。

3.6 典型病例3

某女，30岁，重睑术后1年，术后1个月开始出现上睑下垂，重睑线不对称。专科检查提肌力量良好，内眦泪阜显露可。诊断为重睑术后上睑下垂，完善相关检查后，在局麻下行复合组织瓣法修复，并行内眦赘皮矫正术，术后随访半年效果满意（图1g‐i）。

3.7 典型病例4

某女，33岁，重睑术后半年凹陷性瘢痕，局部发红和硬结。诊断为双侧上睑重睑术后凹陷性瘢痕。完善相关检查，在局麻下行复合组织瓣法修复，术后随访半年，效果满意（图1j‐l）。

图1 典型案例1-4

4 讨论

不良重睑术后会出现重睑线下凹陷性瘢痕、重睑不对称、重睑过宽、重睑过窄、多重褶皱、上睑凹陷、上睑下垂或退缩等等，有的时候存在两种或者两种以上的畸形[1]。我们收入的病例统计发现，重睑线形态不满意是最常见的修复因素占到49%，本次研究中将宽重睑不对称、重睑过窄、重睑过宽、重睑线变浅或消失、多重睑、重睑线不流畅均纳入重睑线不满意。其次是上睑凹陷占31%，上睑下垂占13%，重睑术后凹陷性瘢痕占7%。后三种是术后较为严重的并发症。

重睑修复的手术时机一般选择术后6个月，此时组织已经恢复正常，畸形情况已经基本稳定，术中可以更清楚的进行修复重建[2]。重睑形态不满意的校正遵循松解瘢痕，恢复解剖功能原则，可以得到较好的校正，受到国内外广泛认可[3‐5]。对于重睑过宽的校正笔者曾经提出眶隔脂肪筋膜瓣修复法[6]，得到较好的修复效果。此外也有学者提出运用眼轮匝肌瓣进行重睑过宽的处理，效果肯定[7]。

上睑下垂和上睑凹陷仍是修复的难点。重睑术后的上睑下垂求美者往往肌力中等或良好，其成因可能是重睑设计线过高，重睑缝合睑板位置过高，组织去除的过多或者血肿造成广泛粘连，提肌腱膜损伤以及缝线脱失等[8]。对于中重度的上睑下垂需要联合筋膜悬吊才能达到理想的效果[9]。众多修复方法中最关键的是找到提肌腱膜并进行修复。笔者提出的复合组织瓣法修复上睑下垂从多层次着手，利用提上睑肌腱膜或者上睑提肌的残端，进行动力修复，此外选择眶隔脂肪及其后壁作为力量的延续，增加睁眼的提肌力量并减小睁眼阻力。这样可以使术后睁眼肌肉运动顺畅，形成流畅有力的动力性褶皱。结合分层缝合的方法，对重睑高度进行再定位，皮肤仅进行浅表缝合，术后瘢痕轻，动力性褶皱自然流畅，术后的满意度高。

上睑凹陷的修复难点在于组织容量的修复，部分患者术前即存在上睑凹陷，部分是由于去除组织过多造成，修复方法上眶隔脂肪筋膜瓣应用较多[10]。上眼睑的体积增加包括微创方法，如透明质酸凝胶注射[11]以及开放式方法，如眼眶脂肪垫重新定位和脂肪复合移植[12]。疝出的眶隔外侧游离脂肪重新定位直视下移植没有脂肪栓塞和失明的风险[13]。但应用这些方法有时并不能达到满意的效果，笔者提出的复合组织瓣法的优点在于对眼轮匝肌瓣和眶隔脂肪筋膜瓣的复合组织瓣联合应用，有效解决了上睑容积缺失问题，切口线上下方可形成足够的组织厚度差，最大化应用上睑自身组织，避免从身体其他部位获取，不造成新的损伤。

复合组织瓣法的主要原则如下:(1)首先判断上睑的组织容量，避免修复过程盲目去除造成容量的缺失无法弥补。(2)疤痕粘连的精细释放分离。首先，找到并分离组织的解剖层，特别是提肌腱膜或者眶后壁等功能性结构，避免对提肌腱膜动力系统造成二次损伤。分离过程中要同时严格控制组织出血，防止肿胀干扰手术和术中判断。(3)借助复合组织进行解剖功能修复。如果是由于皮肤和提上睑肌腱膜之间的高粘连导致的双眼皮失败，则需要充分分离提上睑肌腱膜与周围组织，减少运动阻力。如果有roof层脂肪和眶隔脂肪可以尽量释放平铺在提上睑肌腱膜上，部分难以见到清晰的腱膜组织，可以平铺固定到眶隔后壁，作为力量的延续并且减少提拉的阻力。（4）纠正重睑线下凹陷性瘢痕的原理是精细对位缝合上下唇眼轮匝肌。对于下唇较窄的患者，也可以将眼轮匝肌肌瓣固定在上睑切口线下眼轮匝肌和残留眶筋膜之间，注意平整和稳定。这样既保证了双眼皮下唇的饱满、光滑，又改善了双眼皮下唇的皮肤状态，缓解了双眼皮切口内及周围的疤痕。（5）上睑容量的修复，上睑凹陷患者往往存在眶隔脂肪过度去除或者眶隔打开后没有闭合眶隔，造成眶隔膜后移和眶隔内脂肪后缩。充分松解粘连后，眶隔脂肪平铺后固定在眶隔膜上，将眶隔修补并且后壁与睑板进行固定，容量不足时可以借助roof 层脂肪和眼轮匝肌瓣平铺固定，造成上下唇的容量差，改善凹陷外观。

在本次研究中，采用复合体重睑再建修复术，结果显示，整体满意度较好。术后半年，对所有患者进行复诊评估发现复合组织瓣法修复不良重睑患者效果可靠，以扎实的解剖理论为先导，精确诊断失败双眼皮的深层损伤，给予解剖组织复位和功能强化；此外个性化合理的美学形态设计可以修复改善各种不良重睑，其效果优于常规切开法治疗效果，值得推广应用。