上睑凹陷的传统治疗方法与新进展

随着经济的发展以及老龄化社会的到来，人们对于美的追求日益提高，越来越多的中老年人开始关心自身的容貌变化。眼睑区域随着年龄的增长组织逐渐萎缩或其他原因导致该区域失去饱满感而呈现出凹陷的形态学表现称为上睑凹陷，其是面容老态的重要体征。上眼睑区域饱满度的缺失会引起皮肤支持结构的丧失而进一步加速眼睑皮肤的松弛

，因此上睑凹陷对上眼睑区域的老化作用显著

。上睑凹陷的常见原因包括上睑软组织和眶隔脂肪容量不足、皮肤弹性下降、眼睑部创伤、眼部相关手术并发症以及眼球缺失安装义眼等

。上睑凹陷患者主要的治疗方法为自体颗粒脂肪移植或非自体皮肤填充物注射

，单纯脂肪瓣或复合皮瓣移植

以及以上方法的各种联合

，其中非自体皮肤填充物的注射为上睑凹陷的非自体组织疗法。因为担心手术创伤大、恢复周期长，许多患者都更倾向于选择注射疗法

。但目前颗粒脂肪成活率低和皮肤填充物维持时间不持久等问题也时刻困扰着整形外科医生。对于重度上睑凹陷患者，采取单一手术方法或注射方法往往很难达到治疗效果，常需要两种或两种以上方法来矫正

。本文就上睑凹陷的解剖机制和治疗方式进行综合分析，进一步总结上睑凹陷的具体解剖学原因和临床治疗方法的适应证与最新进展。

1 上睑凹陷的解剖机制

眼睑区域老化的主要形态学表现为皮肤出现萎缩、弹性减退、皮纹加深，皮肤干燥、粗糙、松弛、色素改变以及皱纹增多

。同时，周边结构出现眉下垂，眶骨、颧骨缘暴露，外眦部下降伴或不伴睑内翻、外翻及睑球分离，眼球位置下降或后移，颞部凹陷及骨骼容量变化等问题

。如图1所示为亚洲年轻人与老年人眼睑矢状面的解剖图，从图中得知上眼睑区域随着年龄的增长原本丰满的脂肪变得萎缩导致上睑凹陷而逐渐呈现老态。

1.1 皮下脂肪：上睑凹陷和该区域的脂肪容量减少密切相关。大多数亚洲人属于蒙古人种，眶隔脂肪异常丰满，眼睑皮肤被撑起使眼睛呈现为肿泡眼而影响美观，这样也使得大多数的蒙古人种在年轻时进行重睑术来矫正上眼睑过于饱满。部分患者过于追求欧式眼而使得手术中去除眶隔脂肪过多，随着患者年龄的增长脂肪发生萎缩导致上眼睑容积进一步减少而出现较严重的上睑凹陷。根据亚洲人上眼睑脂肪分布可知，皮下脂肪包含有皮下浅层脂肪，眼轮匝肌后脂肪（ROOF）和眶隔脂肪，其中眶隔脂肪对上眼睑饱满度的影响最为主要

。眶隔脂肪又分为内侧群、中央群和外侧群三组。随着患者年龄的增长，眶隔脂肪内侧群下垂萎缩严重，因此上睑凹陷往往内侧位置凹陷更为严重

。

1.2 皮肤：皮肤往往由于弹性减退、重力原因等导致皮肤逐渐下垂，下垂的皮肤会导致上睑多重皱褶的形成。老年人皮肤由于缺乏水分，往往非常干燥，进而导致皮肤体积的减小而加重上睑凹陷。

1.3 肌肉：上眼睑区域的表情肌主要包括眼轮匝肌、皱眉肌、额肌和降眉肌

，它们是形成眶区皱纹最根本的解剖学因素。当该区域肌肉收缩时，皮肤即在收缩方向的直角处出现一条或数条皱纹

。同时随着年龄增长，肌肉往往会有一定程度上的萎缩从而也会引起上睑凹陷。

2 上睑凹陷的分级

Mao等

从颞侧用眼科剪自外向内制成蒂在内侧的脂肪筋膜肌肉长条皮瓣，然后将皮瓣轻轻放入已经去除注射头但保留刻度的1 ml或2 ml注射器，稍稍加压拔塞使皮瓣填满空腔，从而得到皮瓣的体积。将测得的皮瓣体积与凹陷体积进行对比，从而便于对皮瓣进行大小的调节。

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3 上睑凹陷的传统治疗方法

上睑凹陷矫正的传统治疗方法包括自体组织方法，非自体组织方法和两者的结合治疗。

3.2.2 单纯脂肪瓣或复合皮瓣移植：Lee等

报道了60例上睑凹陷矫正的手术案例，他们将上睑凹陷根据有无眶骨缘的显露分为轻重两级。轻度上睑凹陷患者仅采用眶隔脂肪皮瓣移植手术矫正，上睑凹陷伴有眶骨缘显露的患者常常凹陷较重，故采用游离皮瓣移植手术进行矫正。43例轻度上睑凹陷患者均采用眶隔脂肪皮瓣移植手术，术后患者均获满意。17例重度上睑凹陷患者由于需要额外切口和费用高的原因有7例选择了眶隔脂肪皮瓣移植手术，其余10例采用去表皮真皮皮瓣移植手术。术后共有3例患者进行了二次修复手术，其中有2例为重度上睑凹陷但采取眶隔脂肪皮瓣移植手术而矫枉不正进行修复，1例重度患者因伴有上睑下垂而进行相应的治疗修复。真皮皮瓣移植手术早期由于皮瓣较为厚重容易存在睁眼困难，两组手术均有不同程度的肿胀瘀青和疼痛，其他无重大并发症。孙世温等

也采取了皮下脂肪-眼轮匝肌复合组织瓣修复上睑凹陷，术后2例患者瘀青较重，1个月后逐渐消失，患者总体满意度高，1例患者不满意系重度上睑凹陷矫正效果差，二期行脂肪移植治疗。

3.2.1 自体颗粒脂肪移植：自体颗粒脂肪移植纠正头面部异常凹陷由来已久，目前也仍是纠正上睑凹陷的主要方法之一

。Lin等

对2007年-2010年3年来其科室就诊的168例上睑凹陷患者（女166例，男2例）进行上睑凹陷矫正手术，报道了他们自体颗粒脂肪移植矫正方式的相关经验。他们将抽取的脂肪用Coleman

脂肪处理技巧后转移到1 ml的注射器中备用。用脂肪注射枪分别注射在眼睑皮肤由深到浅的四个层次（深部的眶隔膜表层、眼轮匝肌下层、眼轮匝肌表层和真皮层）中，患者术后未见大的并发症，对效果也表示满意，但是有2例患者出现大于2周的肿胀期，1例患者自行要求进行了二次脂肪注射。车德惠等

将自体脂肪制成纳米脂肪颗粒然后均匀注射至眶骨上缘骨膜处、眶隔内、眶后眉下脂肪垫区进行上睑凹陷矫正。术后早期，所有患者均有轻度眼眶肿胀，3～4 d后消失；2例患者术后出现瘀斑，14 d左右自行消退。术后随访3个月，除1例重度凹陷改善不明显外，其余患者上睑凹陷外观均得到不同程度改善，患者对术后效果较满意。

精神疾病通常会有影响突触中蛋白的遗传因素。使用表现出类似精神分裂症或自闭症症状的小鼠，研究小组绘制出了它们的突触体图，并且发现了大脑中各种突触亚型结构和连接方式的巨大变化。

3.2 手术方法

3.1 非自体组织方法：非自体皮肤填充物注射，Tamboli等

对1例上睑凹陷伴有多重上睑皱褶的患者采用透明质酸凝胶填充的方法很好地纠正了患者的上睑凹陷和上睑多重皱褶的问题。用含有透明质酸凝胶的注射器配29 G的针头在眼轮匝肌下平面进行扇形的多点注射，注射剂量每次为0.5 ml，并平均分布于2～6个部位。术后患者对整体形态，上睑对称性表示满意，无不良反应发生。殷悦等

对23例患者采用富血小板血浆（PRP）联合以非交联透明质酸钠为主要成分的复合溶液注射填充改善上睑凹陷，取得了良好疗效。术后患者普遍对治疗效果满意，自觉上睑凹陷明显减轻，皮肤皱褶减少，术后2年仍认为上睑外观较术前有改善者达到100%。

4 上睑凹陷治疗的新进展

4.1 上睑凹陷体积的计算方法和皮瓣体积测量的新方法：Mao等

将带有刻度的胶带剪成2～2.5 cm的小长条，并将它们按对应的三个点分别垂直紧贴在两侧上睑皮肤上。三点分别为最内侧点为眉头起始部，最外侧点在眶上缘和眶外侧缘的交点以及该两点的中点。拍摄患者的正位、侧位和斜位照片，在电脑上通过照片软件（Photoshop CS6,USA）进行处理,在凹陷眼睑画出两个面不等的三棱柱3D空间，通过转换运算大致得出上睑凹陷的体积。高亮等

将上睑凹陷需要填充区域设想为一个半椭圆体进行凹陷体积的计算，并在体积计算中加入了脂肪成活率这一参数，从而得到需要注入脂肪更加精确的量。

对于NMOS，收集的电荷随着体偏压从-1.8 V增加到0.6 V而增加。此时，归一化收集的Si离子注入的电荷在达到峰随后减小。对于PMOS，收集的电荷随着体偏压从3.6 V下降到0.9 V而不断增加，但当高于9.6 MeV.CM2/Mg(Si离子)时，归一化收集的电荷相对饱和。表2和表3给出了在NMOS和PMOS中由重离子引起的不同体偏压的归一化收集电荷QCOL。从数据来看，衬底偏压对于归一化收集的电荷影响比较显著，这说明衬底偏压对单晶体管的单事件瞬态(SET)响应影响显著。

目前关于上睑凹陷程度分级的文献尚少，Lee等

按照伴或不伴眶骨缘显露将上睑凹陷分为两级。轻度上睑凹陷伴或不伴多重上睑皱褶称为I级畸形；中重度上睑凹陷同时伴有肉眼可见的眶骨缘为Ⅱ级畸形。Park等

根据凹陷深度将上睑凹陷分为四级：I级为凹陷深度小于等于0.5 cm,眶骨缘不明显且皮肤无抵抗；Ⅱ级凹陷深度为0.5～1 cm；Ⅲ级凹陷深度为大于或等于1 cm；Ⅳ级即在Ⅲ级的基础上同时伴有上睑下垂。孙宝珊等

将上睑凹陷分为：轻度，表现为上睑眶沟轻度凹陷，上睑外观不饱满；中度，表现为上睑眶沟明显凹陷，上睑外观瘪缩，眼球轮廓显现；重度，表现为上睑眶沟严重凹陷，上睑外观明显瘪缩，眼球轮廓清晰。

工作倦怠发生的原因有很多种，然而我认为员工的分配公平感是现阶段最值得关注的问题之一。分配公平感，指的是职工自身对于资源的分配是否合理的个人性判断，是以个人的公平观为基础的。不公平感是比较出来的，所以其具有相对性，但并无绝对标准。公平感是具有主观性的，完全因个人的价值取向，这样就可能造成因人而异的后果。不公平感是具有扩散性的，职工在有不公平感时，往往会牵扯到整个营销团队，负面情绪波及，这样就会对公司的业绩造成严重的影响，从而影响公司的正常发展。

4.2 复合皮瓣移植：Mao等

采用眉下切口脂肪筋膜肌肉复合皮瓣移植手术来纠正上睑凹陷。术后患者对效果满意无特殊并发症，有1例患者上睑皮下出现了圆形肿物，术后2周予以肿物切除，病理检验为一直径0.3 cm的肌性物质；另有1例患者在术中出现了严重出血，但在术中即刻处理后出血停止，术后未见异常，恢复良好。

在福建龙岩地区，岩溶地基中往往发育一定厚度的软弱土覆盖层，其下大多数存在有竖向的呈串珠状的溶洞。由于溶洞顶板厚度小，且起伏不定，难以作为合适的桩基持力层。若将桩穿越多层溶洞选择下伏完整基岩作为桩端持力层，又导致成桩过长，不仅增加施工成本，同时易在施工过程中造成溶洞塌陷。因此，研究覆盖型岩溶区建筑地基处理，对加强岩溶地基稳定性分析评价有着重要的技术价值和经济意义[6]。

4.3 组合方法：张慜晨等

采用眶膈脂肪瓣重置+眼轮匝肌瓣法、眶膈脂肪瓣重置+自体颗粒脂肪移植、眶膈脂肪瓣重置+眼轮匝肌瓣+自体颗粒脂肪移植三种方法矫正中重度上睑凹陷，术后随访3个月～3年，患者总体满意度高，其中3例矫正不足，行二次自体颗粒脂肪填充，4例行重睑宽度调整术。

5 小结

上睑凹陷常伴有上睑皮肤下垂，容易形成三角眼从而影响面部美观，给人以一种疲惫、憔悴和衰老的感觉

。众多中老年上睑凹陷患者为改善自己面容老化的情况，常常主动要求行上睑凹陷矫正治疗。生理性的上睑凹陷是一个动态的过程，它往往伴随着皮肤及软组织的松弛和眶隔脂肪的萎缩。此外，针对不同类型和程度的上睑凹陷我们应当采取不同的矫正方法。自体颗粒脂肪移植主要适用于轻度上睑凹陷患者，该类患者凹陷程度较浅，经过提纯后的自体颗粒脂肪较细腻易于塑形，可以使凹陷得到很好改善，而且其具有创伤小、术后恢复快、几乎不留瘢痕、不存在免疫排斥反应及费用低等优点，这使得自体颗粒脂肪移植矫正手术在治疗上睑凹陷中被广泛应用

。但根据高亮等

对其病例样本进行SPSS 19.0统计软件分析得到脂肪成活率的均值为0.613，可见自体脂肪成活率不高,尤其是中老年人群则可能更低。此外，自体颗粒脂肪的移植量全凭术者经验，对于初学者不太好把控，而且盲视下操作，注射层次不易掌握，注射层次不当易造成医疗性上睑下垂的可能，注射物误注入血管可引起血管栓塞等并发症，从而有较大的局限性。该方法目前对年轻人的轻中度上睑凹陷伴或不伴多重皱褶有较好的效果

，也常常作为其他方式的组合治疗。非自体皮肤填充物注射具有操作简便、创伤小、不留瘢痕、术后即刻效果好，注射物可吸收，术中可以边注射边塑形等优点受到许多求美者的青睐，但是由于其易被吸收，容易造成凹陷再次出现需要定期矫正从而导致费用较高，同样注射量也是仅靠术者经验和盲视操作有误入血管的可能，常常适用于轻度的上睑凹陷或其他方式的组合治疗。自体脂肪瓣移植手术较适用于内侧凹陷为主的轻度上睑凹陷患者，它能够在直视下进行可以很好地分离组织从而矫正凹陷。复合游离皮瓣移植手术能够纠正中重度上睑凹陷，较适用于消瘦的中老年人，但因其术后早期皮瓣的瘢痕化影响眼部动态活动，且术后肿胀瘀青明显，具有一定的局限性。眉下切口的脂肪筋膜肌肉带蒂皮瓣的优点包括：带蒂血管能提供较好的血供使皮瓣存活率高，不易被吸收从而提高远期效果，一个手术切口可以同时解决皮肤松弛、上睑凹陷和眉下垂的问题，手术切口隐蔽、术后瘢痕不明显，此种方式未缝合眶隔膜切口可以使得皮瓣具有较好的灵活性使得眼睑区域不那么死板

，这使得其能够适用于中老年患者中重度的上睑凹陷。同样该矫正方法也存在一定的缺点，即该手术难度系数较高需要有经验的医生操作，眉下血管神经丰富需要术者有良好的解剖学基础以及有一定的手术适应证，对于眉眼间距窄、术前眉下垂的患者，医生需谨慎把握手术适应证。如同张慜晨等

采用的方式所示，在面对重度的上睑凹陷患者常常需要组合治疗来达到更好效果。Mao等

和高亮等

所采用的上睑凹陷体积的计算方法，以及术后矫正率的计算可以很好地帮助整形医生选择合适的移植或需注射的量。面对上睑凹陷伴有上睑下垂的患者，应该二期行上睑下垂矫正手术

。由此可见，上睑凹陷的非自体组织疗法和自体组织疗法都各有利弊。

目前关于上睑凹陷程度的分级过少，分级方法有的过于主观，之后大家是否可以参照凹陷体积的多少来进行分级?这是值得进一步去探究的。本文通过整合上睑凹陷的相关文献，对上睑凹陷的原因、分级以及上眼睑区域的解剖做了相应阐述，对比分析了上睑凹陷的传统治疗方法和目前新治疗方法的优缺点，而且着重介绍了上睑凹陷体积计算和术后矫正率的新方法，可供临床医生参考。

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