双平面网格式自体脂肪移植矫正额部凹陷的临床效果

徐洋，郭子懿

（厦门大学附属第一医院思明院区医疗美容科,福建厦门，361001）

额部低平凹陷，其主要原因在于机体衰老后皮下脂肪重新分布以及额骨本身不平整、前额狭窄、轮廓曲线不流畅等[1]。以往临床上矫正额部凹陷可选用硅胶、聚四氟乙烯膨体等人工假体材料进行填充，但由于手术切口大，术后可能产生异物感或移位等不良反应导致患者接受度较低。

自体脂肪是近年来临床应用频率较高的软组织填充材料，具有取材简单、来源丰富、安全的优势，用于面部凹陷充填可以得到比较理想的效果，且可以避免假体移植的不良并发症。在自体脂肪移植中，如何保障脂肪成活率是医务学者研究的热点，有学者认为脂肪移植的方式与流程是影响脂肪成活率的关键，但目前尚未有关于自体脂肪移植的统一标准[1]。基于此，笔者结合自身临床经验，选2017年5月～2020年3月收入的50例患者为研究对象，探讨交叉网格式注射方式进行自体脂肪颗粒移植治疗额部凹陷的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共50例，均为女性。年龄18～40岁，平均年龄25.6岁。临床表现均为前额部凹陷，侧面观额部弧度欠圆滑，其中2例在外院行额部脂肪充填术后额部凹陷未改善，同时伴有额部皮肤凹凸感。本研究排除有严重原发性心、肝、肾系统疾病；额部有植入假体或者注射人工材料。患者自愿接受自体脂肪移植，通过医院的伦理审批均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计 术前仔细美蓝标记受区部位凹陷范围，在大腿内侧供区部位标记取脂范围并估计所需脂肪量。

1.2.2 抽吸脂肪颗粒 取大腿内侧皮下脂肪作移植供区，利多卡因注射液600 mg+肾上腺素注射液1 mg／L 生理盐水配成局部肿胀麻药，在大腿内侧进行局部麻醉，用20ml注射器连接16g 单孔抽脂管抽取脂肪全足够量，弹力绷带加压包扎供区。将抽取的脂肪颗粒用生理盐水冲洗至黄白色脂肪颗粒并进行离心，3000r/min，3min，去除水分和油脂后的脂肪备用。

1.2.3 脂肪移植 麻醉的配比同上，肿胀液注射层次在额肌下，沿额部发际线在正中和两侧分别取3点作为脂肪注射的进针点，每个注射位点的注射区域呈扇形，三个注射位点形成的扇形注射区域互相交叉重叠，将19G 的注脂针在皮下侧和额肌下层分别进行注射，在充填区域由远及近，边退针边注射，注射的隧道走形呈细密的网格状分布，每平方厘米约0.5ml，整个额头移植量平均一般控制在15毫升（图1）。因个体差异以及额结节大小，而适度调整脂肪注射量，注射后轻轻按摩术区，使注射脂肪分布更均匀。

图1 术前设计示意

1.2.4 术后处理 术后填充区域暴露，进针点不用缝合；腿部局部棉垫加绷带加压包扎3日，嘱患者24小时内尽量卧位。

2 结果

50例患者接受自体脂肪移植后出现不同程度局部肿胀，经换药处理后恢复，术后未出现脂肪液化、感染、坏死等不良并发症。与术前相比，34例患者术后3个月额部轮廓得到明显改善，16例患者额部局部凹陷未完全得到矫正，再次脂肪移植后凹陷区改善，额部轮廓曲线良好过渡自然。对患者进行术后2年随访未发现异常，患者面部充填部位皮肤感觉正常，无不平不对称，患者对外形基本满意。典型病例如图2、3。

图2 额颞部注射自体脂肪颗粒充填的患者

3 讨论

在临床中发现，年轻的女性由于先天性原因额头偏窄皮下脂肪薄，使得额结节和眉弓更加突出，从而导致额部正面观狭窄侧面观缺乏圆润的曲线。面部容积的丢失会造成面部老化，与假体植入物比较自体脂肪移植因其取材容易,来源丰富,又无排异反应,成为理想的补充容积的方法[2]。自体脂肪移植的关键在于提高脂肪存活，国内外很多学者采用不同的方式以提高脂肪成活率，减少患者再次手术的痛苦。影响脂肪移植的因素很多：从脂肪的获取纯化、脂肪注射受区位置，移植的量、术者操作以及受术者个体差异等。李青峰提出了低压抽吸、低速离心、多点、多隧道、多层次、少量注射移植（3L3M ）的自体脂肪移植综合技术，取得了较好的疗效[3]。目前，还没有统一标准的脂肪移植操作流程，但在实际工作中我们按照3L3M 的手术原则进行操作，以20毫升的注射器低压吸引，抽吸的脂肪生理盐水漂洗一次，去除肿胀液成分后静置分层，整个过程是在密闭的条件下完成，减少了污染并最大限度了保留了血管基质部分（stromal vascularfraction，SVF ）。将富含有SVF 的脂肪填充物直接注射到术区，促进移植脂肪的新生血管生长，以延缓或阻止脂肪吸收[4、5]。

额区解剖层面由外向内皮肤、皮下组织、额肌、骨膜浅层。selcuk Isik 锐性分离额部皮肤和额肌的连接，将脂肪直接注入分离好的腔隙中，患者的额部皱纹以及轮廓得到了很好的改善[6]。有学者认为额部最佳的脂肪移植层次是帽状腱膜下层，额肌和骨膜浅层之间为疏松结缔组织，且额肌和骨膜两套血管系统构成，对受区的注入脂肪提供丰富的血供[7]。在皮下层，皮肤和额肌连接相对紧密，将麻药注射到皮下层预先水分离，使得在这一层次进行脂肪注射相对容易，由于额部皮肤薄皮下组织少，因此在这一层注脂量要相对少，以免出现凹凸感。

因此我们采用在皮下、额肌下两个平面进行注射，扩大了移植物和受区的接触面积。额部具有一定的弧度，由于不锈钢注脂针无法弯曲，很难通过单点注射到整个额部，采用多点位注射更好的控制注脂针在同一平面游走，临近注射点形成的注射隧道彼此交叉形成了网格式隧道。网格式注射可降低移植脂肪在某一区域堆积，移植缓慢匀速少量注射可以避免脂肪在注射隧道内聚集，因为移植脂肪的成活是靠脂肪周围的血管向中心生长的过程，脂肪颗粒的直径超过1.5毫米时，脂肪的中心就会损害[8]。尽量做到缓慢匀速少量注射,在移植的平面内细胞与细胞之间保持均匀的距离，这样就保证了每个脂肪细胞都能够和周围的组织液充分地接触，从而能够从周围的组织液中吸取足够的养分就有效地避免了在移植早期由于移植物和宿主受区部位还未建立血供所引发的移植物坏死，尤其有效地避免了移植物中心坏死的发生，从而提高了移植成活率。采用17G的钝针连接1毫升的注射器，边退针边注射，整个操作工程中不进行钝性或锐性分离，使得受区仍有组织与上相相连，增加了植入脂肪与受区的接触面积，渗出的组织液为移植组织提供更多的滋养。虽然麻药中含有的肾上腺素能够引起血管收缩，减少钝针划破血管的概率，但操作中仍切忌粗暴，以免损伤血管，由于局部压力过大脂肪进入血管造成脂肪栓塞。

在充填塑性过程中，整个前额区域由于两侧额突的出现使得充填的部位并不在一个平坦的水平面，当额突明显时在额肌下少填或者不填脂肪，以免造成额突部位更加凸出。前额狭窄或呈三角头型患者，可以将额颞部同时进行脂肪充填,增加额部的宽度，颞区的注射层次选择在皮下和颞浅筋膜层进行多层次脂肪注射[9]。赵德梅认为[10]，受区局部的压应力损伤脂肪大颗粒的活性，所以尽量控制每个点注射量和额部注射总量，移植过多的脂肪会导致局部压力增加，会导致细胞的损伤。因此一般整个额头的注射脂肪量平均约15毫升，术后在注射针口处涂少量药膏，轻轻按压注射区，尽量使注射区域平整，注射区不进行加压包扎。额部脂肪移植一周内组织水肿吸收迅速，由于麻药和水肿的原因，局部皮肤感觉迟钝；大约一个月时候，水肿完全消退，皮肤感觉恢复正常，移植部位比较平整；术后三个月时，脂肪成活基本稳定，剩余的脂肪不再被吸收，评估充填效果，如果矫正不足可以进行二次充填。

图3 额部注射自体脂肪颗粒充填的患者

自体脂肪移植不但可以改善身体的轮廓，部分学者[11]发现脂肪移植后部皮肤的纹理、毛孔大小、皮肤颜色都得到了很大的改善，并通过动物实验得到再次证明，移植脂肪后的皮肤皮内胶原含量增加真皮厚度增加[12.13]。在本组病例患者随访过程中发现患者额部皱纹以及肤质得到了很大的改善，目前的研究提示是注射在额部皮下层的脂肪组织刺激皮肤胶原蛋白形成的结果。

面部衰老的一个主要原因面部容积的丢失，自体脂肪移植在轮廓重塑方面由于其安全性高，效果持久等特点是其他充填材料所无法比拟的。在额部采用双平面网格式注射法进行脂肪移植，创伤小，恢复快，术后效果满意。随着对脂肪移植在肤质改变的机制等问题的进一步研究，相信脂肪移植这一技术会有更广阔的应用前景。