联合筋膜鞘-睑板-上睑提肌联合切除术治疗重度上睑下垂

林喜风 周显玉 吕璘 杨军 刘菲

上睑下垂是一种以上睑上提乏力为特点的疾病，下垂的上睑不仅会影响外观，给人以“疲惫感”，长期下垂的上睑还会引起包括弱视在内的各种眼部器质性病变[1-2]。

上睑下垂是由于上睑提肌力量不足造成的，根据上睑提肌肌力的不同，可将上睑下垂分为轻、中、重度[3-4]。下垂程度的分级指导着矫正治疗的术式，对于轻度到中度的上睑下垂，通常采用上睑提肌缩短或上睑提肌部分切除的方法来矫正[5]，该方法的优点是效果可靠，并保护了上睑的正常解剖关系，使上睑上提这一过程依然由上睑提肌完成，术后恢复效果好，外观自然。但这一方法并不适合重度的上睑下垂患者，因为重度下垂患者的上睑提肌肌力太弱。一般切除4～5 mm的上睑提肌可达到1 mm的上睑上提效果，而重度下垂患者往往下垂量较大，这会造成将几乎全部的上睑提肌切除后依然无法达到充分的矫正效果。因此，重度下垂患者一般改用额肌瓣手术来进行矫正。额肌瓣手术的基本原理是利用额肌来代替无力的上睑提肌来上提上睑[6-8]。虽然这一术式能矫正重度的上睑下垂，但其最大的缺点是改变了上睑的正常解剖关系，使上睑上提的方向偏离生理方向，进而造成术后矫正眼睑的不自然外观，并且术后患者更加倾向用额肌来睁眼，使其本来就有的抬额习惯更加明显。

由于上睑提肌是生理状态下用来睁眼的肌肉，充分利用上睑提肌的肌力来矫正上睑下垂仍然是更好的选择。为了将这一术式应用到重度下垂的患者中，我们考虑联合睑板的切除来缩小上睑提肌的切除量。因为睑板切除量与上睑上提的量相当，这意味着1 mm睑板的切除可以减少4～5 mm上睑提肌的切除量，这大大减少了上睑提肌的切除量，从而使这一方法应用于重度下垂患者成为可能，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018年3月到2019年12月，共收治重度上睑下垂患者27例，其中单侧患者16例，双侧患者11例。年龄6～43岁，男性6例，女性21例。眼睑下垂量为(5.04±0.72)mm，上睑提肌功能为(4.95±0.90) mm，上直肌功能均完好。

1.2 术前评估

术前评估指标包括上睑下垂程度、上睑提肌功能、Bell征，并排除重症肌无力。

上睑下垂程度评估标准：在单侧下垂患者中，下垂程度与健侧上睑高度进行比较，下垂2 mm以内为轻度，下垂3～4 mm者为中度，下垂量超过4 mm则为重度。在双侧下垂患者中，正常眼睑高度采用Stasior报道的标准，即角膜下1 mm，再将双侧眼睑与之比较[9]。

上睑提肌功能采用Berke评价方法[10]，嘱患者先向下看后，按压住患者眉上额部排除额肌作用，再嘱患者用力向上看，上睑移动的距离即为上睑提肌功能，当其>8 mm时，上睑提肌功能评价为好；当移动距离在5～7 mm时，上睑提肌功能为中；当移动距离<5 mm时，上睑提肌功能为差。

上睑提肌及睑板切除量的术前评估主要根据上睑下垂量，根据上睑提肌功能不同，上睑提肌切除量与上睑上提量的比例为4∶1或5∶1，即切除4 mm或5 mm上睑提肌可以达到上睑1 mm的上提量，而睑板切除量与上睑上提量为1∶1[11]。根据以上计算方法，在术前计算出上睑提肌及睑板的切除量。但需注意此时计算量可有几组数值，比如当需上提5 mm上睑时，可切除16 mm上睑提肌及1 mm睑板，也可切除12 mm上睑提肌及2 mm睑板，具体采用哪种切除组合，可在术中根据患者睑板暴露情况决定。

1.3 手术方法

患者仰卧位，切口高度略低于正常重睑线高度，成人距睑缘4～5 mm，儿童距睑缘3～4 mm。对于双侧上睑下垂患者，需先矫正更严重一侧眼睑，待半年后再矫正对侧眼睑。

切口设计完毕后，以2%利多卡因(含1/10 000盐酸肾上腺素)皮下局部浸润上眼睑。切开皮肤，以眼科剪锐性分离上睑皮肤与眼轮匝肌，去除部分覆盖上半睑板之眼轮匝肌，暴露睑板上缘及眶隔下缘，两把血管钳分别夹持住眶隔及睑板，以眼科剪沿眶隔后壁锐性向上分离上睑提肌肌腹至节制韧带水平。分离完成后沿睑板上缘剪开上睑提肌与结膜全层，参照术前评估所需切除睑板的量，矩形切除睑板组织，切除后的睑板组织至少需保留5 mm。蚊钳夹起提上睑肌，在结膜面以2%利多卡因局部浸润麻醉，参照术前评估所需切除上睑提肌的量，分离上睑提肌与睑结膜至上睑提肌需切除的水平。在结膜穹隆水平可发现亮白色较坚韧组织即为联合筋膜鞘。将分离的睑结膜平铺，去除超过睑板部分的睑结膜以防止结膜脱垂，然后以8-0丝线间断缝合结膜与睑板。将游离的上睑提肌和联合筋膜鞘以3-0丝线在内、中、外三点缝合至残余睑板上缘，术中嘱患者睁眼调整缝合水平至上睑睁开至角膜上缘。切除多余的上睑提肌，8-0丝线间断缝合皮肤。眼内涂红霉素眼膏保护，嘱患者1个月内白天眼药水滴眼，夜间红霉素眼膏保护角膜。术后6 d拆除皮肤缝线。

1.4 术后评估

在术后3个月随访时进行术后评估，评估项目包括矫正效果与对称性评估。矫正效果分为充分、中等、不足。充分矫正指矫正后上睑高度位于角膜上缘或覆盖角膜1 mm以内，中等矫正指上睑高度覆盖角膜3 mm以内，矫正不足指上睑覆盖角膜超过3 mm。对称性评估分为良好、中等、不佳。良好对称性指双侧睑缘高度相差1 mm以内，中等对称性指双侧睑缘高度相差1～3 mm，对称性不佳指双侧睑缘高度相差大于3 mm。术后评估内容还包括并发症的统计。

2 结果

术前评估27例(38侧)均为重度上睑下垂，平均下垂量为(5.04±0.72) mm，上睑提肌功能为(4.95±0.90) mm。术中切除量，切除睑板宽度平均为(2.09±0.53) mm，平均切除上睑提肌(11.77±2.27) mm。

27例(38侧)中，29侧为充分矫正，6侧为中等矫正，1侧矫正不足。对称性评估中，20例良好对称，6例中等对称，1例对称不佳。术后并发症情况：4侧眼睑闭合不全，未发生暴露性角膜炎等其他并发症。

3 典型病例

患者，男性，6岁，先天性右侧重度上睑下垂，术前评估左侧眼睑较健侧下降6 mm，术中切除睑板2 mm、上睑提肌14 mm进行联合筋膜鞘悬吊。术后13个月随访，结果显示右侧眼睑获得充分矫正，双侧对称性良好，闭眼功能恢复良好(图1)。

上：术前；中、下：术后13月A: Before operation; B, C: 13 months after operation图1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 讨论

上睑下垂是临床常见眼部疾患，矫正术式众多[12-13]。重度上睑下垂患者肌力较差，传统多采用额肌瓣悬吊的方法来矫正，悬吊材料可以包括额肌在内的多种材料，有自身的及人工合成的材料[14]。虽可以达到较好的矫正效果，但因其改变了生理解剖关系，术后常伴有上睑臃肿，易发生上睑迟滞等现象。因此，充分利用上睑提肌的功能依然是上睑下垂修复的首选方法。

本研究采用联合切除睑板的方法，大大减少了上睑提肌所需的去除量，从而使这一方法能够被应用于重度下垂患者。随访结果表明，超过90%的患者可以获得充分的矫正，临床效果非常确切。

本术式的注意点：首先是切口的设计需低于正常重睑线的高度，由于本术式需要切除睑板，因此切口高度宜低不宜高，否则术后会因多余皮肤存在而导致上睑臃肿而影响外观；其次，术中睑板去除应为矩形切除而非梭形，由于手术习惯，睑板通常被梭形切除，但术后常出现两侧上睑上提不足的情况。因为正常睑板结构本身是梭形，如切除形状仍为梭形，则保留下来的睑板为矩形，与正常睑板结构反而不符合。因此，当去除睑板为矩形时，保留的睑板才能继续保持梭形结构，更加符合生理。另外，在睑板切除后缝合结膜与睑板时，需注意缝合线不可穿透结膜，否则术后会摩擦眼球造成患者不适感。

对双侧下垂的患者，应先矫正下垂相对严重一侧，在这一侧矫正完成后，对侧眼睑下垂程度会一定程度加重，且会随着手术眼睑的高度变化而相应变化，一般在3～6个月内稳定，因此在6个月后再对对侧眼睑进行矫正能够更加准确地调整矫正高度，从而可获得较好的对称性。从本次术后评估结果来看，20例患者在术后可以获得良好的对称性，其中包括11例双侧下垂患者，而6例获得中等对称性的患者均为单侧上睑下垂者，在患侧眼睑得到充分矫正后，健侧眼睑会出现轻度下降，从而导致双侧对称性下降。这也提示在对单侧下垂患者进行矫正量评估时，患侧眼睑高度应比健侧稍低，从而达到更佳的术后矫正效果。

联合筋膜鞘(CFS)是上直肌和上睑提肌肌肉间的鞘膜，CFS可在提肌缩短的手术中起到加强提肌腱膜的作用，使本来薄弱的上睑提肌腱膜更加坚韧，从而使上提眼睑的效率更高，并大大降低术后复发率。

本术式由于联合切除睑板与上睑提肌，术后1个月内均会出现眼睑闭合不全，且在睡眠状态下出现角膜暴露，因此术前评估Bell征及术后护理非常重要。对Bell征阴性的患者一般不建议手术，如果手术则矫正量需尽量保守，以保证患者术后眼睑在睡眠状态下能正常闭合。术后1个月后，眼睑闭合不全的现象会逐渐好转，但仍会有部分患者在术后3个月时仍有轻度的闭合不全，如果患者在睡眠状态下角膜无外露，则无需特殊处理，如闭合不全较严重，则需考虑再次手术将眼睑高度降低。

本术式为重度上睑下垂的矫正提供了一种新的选择，亦可用于治疗中度下垂的患者，同样可以通过去除睑板的方法减少上睑提肌的去除量。综上所述，CFS-睑板-上睑提肌联合切除是矫正重度上睑下垂的有效方法，通过保留上睑正常的解剖关系，能够获得更好的术后外形效果。