肋软骨皮质搭建支架在鼻整形术中的临床应用

陶俊，屈晓龙，康春雨，司永杰，李博强，税文祥

（四川米兰柏羽医学美容医院 美容整形外科，610042）

鼻整形手术由最开始的缝合技术，逐渐发展到现在以肋骨、多孔聚乙烯、膨体等材料为主流的综合隆鼻[1]。鼻整形从入路到缝合技术再到材料更新迭代，体现了现代美容医学的快速进步。肋骨是目前主流的隆鼻材料，由于其材料充足、自体可取、无排异忧患等优势，被作为首选的隆鼻移植物[2]。肋骨取出后，大多数医师选择直接以肋骨厚度为纵向切割面进行片状移植物切取，进行鼻中隔支架搭建或鼻中隔重建。但对于肋软骨广泛钙化、肋骨厚度较薄、肋软骨脆性过大、髓质水分过于充足或囊性变严重的肋软骨，使用上述方式进行移植物切取则会给临床医师造成困扰，甚至无法满足术中最基本的移植物数量要求[3]。争对此种情况，笔者通过临床实践经验发现使用肋软骨皮质进行鼻中隔支架搭建，能够完美解决上述术中遇见的困扰。通过随访观察，临床效果及术后满意度极佳。临床医师倘若有上述情况的鼻整形患者，可以考虑使用此方法进行鼻整形。

1 资料和方法

1.1 基本资料

2021年1月‐2022年4月在四川米兰柏羽医学美容医院共收治62名就医者，平均年龄（32±11.5）岁，最小年龄者20岁，最大年龄者44岁。初次鼻整形者48例（77.42%），3例（4.8%）为膨体耳软骨术后、4例（6.5%）为硅胶耳软骨术后、7例（11.3%）为单纯硅胶术后。所有就医者均使用肋软骨皮质进行鼻中隔支架搭建联合膨体综合隆鼻。

1.2 纳入标准

①.术前肋软骨CT 影像提示广泛钙化，需切除的肋软骨钙化达75%左右，且“针刺试验”阳性。②肋软骨厚度较薄较细，厚度小于4mm 。③肋软骨髓质水分过多，CT 影像提示肋软骨有囊性变、空洞等。④肋软骨脆性、刚度过大，有缝合时开裂的高度风险者。⑤所有就医者均同意若确实肋软骨皮质量不足情况下，术中取耳软骨做为补充。⑥术前无感染、无血液系统性疾病、无免疫性疾病、无鼻腔功能障碍及无不能耐受手术麻醉风险者。

1.3 手术方法

1.3.1 肋软骨取出

麻醉生效后，常规消毒铺单。以所需切除的肋软骨体表定位大约2cm 左右的手术切口，15号刀片切开皮肤，锐性分离至深筋膜，钝性暴露腹肌筋膜，松解部分筋膜与深筋膜部分粘连。锐性分离腹直肌筋膜、钝性打开肌肉间隙直至肋软骨表面。15号刀片“口”字形切口肋软骨骨膜，剥离开周围肋软骨膜，切取肋软骨长度约3cm‐4.5cm 左右，腹侧骨膜保留至体内，根据鼻部皮肤情况考虑是否取腹肌筋膜。取出后检查是否有血气胸、间隙明显出血，无误后逐层关闭切口。若术前CT 提示肋软骨钙化，需在消毒前进行“针刺试验”，即定位切取肋软骨，至少选取三个点位以27G针头垂直皮肤表面刺入肋软骨，仔细感受空针刺入肋软骨至少2mm表示阳性。

1.3.2 肋软骨单位移植物切取

取出的肋软骨，使用22号刀片切取肋骨两侧软骨皮质，需精细操作，避免切取过程中断层或开裂，尽量保持整个肋软骨皮质维持厚度约1mm‐1.2mm 左右，并且尽可能整片厚度均匀一致。切取后可按照需要搭建支架的类型修饰皮质边缘和调整皮质整体厚度至0.8mm‐1.0mm，可将皮质再次精细切取为4‐6片单位肋软骨片、2片大型镜像移植物、2片大型鼻翼软骨重建移植物、少许剩余皮质移植物。

1.3.3 鼻部手术

手术区域局部麻醉浸润10分钟，按照Goodomn 切口或原手术切口进入，暴露鼻翼软骨、上外侧软骨、鼻背鼻骨骨膜下，修复者尽可能保留背侧皮瓣软骨组织罩情况下取出原有假体及移植物。打开膜性鼻中隔和软骨性鼻中隔，暴露至鼻中隔软骨膜下，有移植物者需保护黏膜情况下完整取出。根据术前情况考虑是否填充鼻基底，需要填充者使用块状肋软骨移植物从鼻内入路填充，鼻中隔偏曲者予以充分矫正，宽鼻者予以矫正。支架方式根据情况选择“2+2”支架、对称镜像支撑移植物支架或“弹性双拱”支架。鼻尖使用1层或2层帽状移植物，需覆盖1层肋软骨膜。鼻背使用膨体雕刻移植。术中支架使用5/0PDS线，鼻尖使用6/0PDS线，假体尾侧端固定1针，根据情况选择假体背侧是否包裹腹肌筋膜。切口关闭使用7/0尼龙线和5/0快薇乔线。常规留置鼻背引流管，据情况留置鼻中隔引流管。常规包扎鼻背，放置填塞。

1.3.4 术后护理

术后72小时予以头孢唑啉钠1.0g,1次/12小时,1次预防感染，术后第二天取引流管，术后第三天取鼻腔填塞。出院后口服同族抗生素3‐5天。术后7天、14天入院拆线及复查。

1.4 随访

术后定期随访6‐12月，观察伤口愈合情况、有无血气胸、肋骨切口感染、腹直肌疝、鼻部感染、血肿、软骨外露、鼻尖软骨显性、鼻尖高度下降明显、夹捏样畸形、鼻腔异味、通气阻塞、鼻孔偏曲等并发症。记录就医者鼻整形术后满意度。按照术后评价差、一般、满意、很满意分度，满意度等于（满意人数+很满意人数）/总手术人数。

2 结果

62例就医者均为女性，随访6‐12月，平均(9±3.6)月。初次鼻整形者48例（77.42%），修复鼻整形者14例（22.58%）。切取的肋软骨钙化量在50%‐75%之间的就医者18例（29.03%）。46例（74.19%）使用“2+2”支架；6例（9.7%）使用对称镜像支撑移植物支架；10例（16.12%）使用“弹性双拱”支架。62例就医者外鼻形态较术前得到明显改善，所有切口均1期愈合，无血气胸、肋骨切口感染、腹直肌疝、鼻部感染、血肿、软骨外露、鼻尖软骨显性、鼻尖高度下降明显、夹捏样畸形、鼻腔异味、通气阻塞等并发症。1例出现术后1周鼻孔偏曲，连续使用1个月鼻腔支撑物进行复位，定期复查已矫正并无再次发生偏曲；就医者鼻整形术后满意度达98.4%。

3 典型案例

3.1 使用2+2支架者

28岁女性，初鼻患者，术前外鼻形态表现为山根低平、鼻背短塌、鼻头圆钝，双侧鼻基底凹陷，中面部凹陷，嘴凸明显。术中发现肋软骨广泛钙化，鼻中隔软骨偏曲，切取的肋软骨皮质相对充分。予以楔形切除鼻中隔软骨矫正鼻中隔偏曲后，使用2+2肋软骨皮质支架搭建，鼻基底填充，膨体修饰鼻背。术后8个月效果改善明显，鼻背自然延长，鼻尖形态满意。如图1。

图1 典型病例1 女性28岁，2+2 支架

3.2 使用对称镜像支撑移植物支架者

25岁女性，硅胶隆鼻术后2年余，术前表现为鼻尖挛缩显性、饱和度差，鼻背假体显性并偏曲，鼻额角过大。术中发现肋软骨厚度欠佳，鼻中隔完整性良好，采取肋软骨皮质搭建对称镜像支撑移植，协同处理鼻尖、鼻背覆盖筋膜。术后12个月效果极佳，假体感消失，鼻头圆润饱满，更加立体精致。如图2。

图2 典型病例2 女性25岁，对称镜像支撑物移植支架

3.3 使用“弹性双拱”支架

34岁女性，硅胶隆鼻术后3+年，术前山根较高，鼻尖轻度挛缩，鼻孔外露，鼻翼缘退缩明显，鼻头尖锐，鼻尖鼻背比例失调。术中发现肋软骨大量钙化，L型硅胶压迫下外侧软骨，两侧力量不均衡且软骨破坏严重。使用肋软骨皮质搭建“弹性双拱”支架。术后12月鼻头圆润，鼻梁鼻尖比例适中，鼻翼缘退缩矫正，鼻背柔和饱满，整体外观更加与面部协调，气质提升。如图3。

图3 典型病例3 女性34岁，“弹性双拱”支架

4 讨论

自体肋软骨移植在耳、鼻整形手术中尤为常见，肋软骨质量一定程度上决定着移植术后的远期效果[4]。当前再鼻整形术中，使用肋软骨直接纵行切取单位移植物较为常见，对于肋软骨存在一定程度缺陷者，例如肋软骨厚度不足、肋软骨大量钙化、肋软骨髓质空泡及囊性变、肋软骨刚性过大或脆性过大、肋软骨髓质水分过多等造成无法纵向切取单位移植物时，肋软骨皮质则成为优选对象。钙化的肋软骨或脆性肋软骨在纵行切割后进行鼻整形移植缝合过程中很容易出现断裂或直接钙化程度达到无法使用。厚度不足的肋软骨若强行使用纵行切取单位移植物，移植物的力量将会大打折扣，对鼻整形远期效果影响甚大。肋软骨髓质空泡、囊性变、水分过多均会影响单位移植物的力量均衡性，造成移植物偏斜或过度吸收。

皮质肋软骨在鼻整形术中的应用已有相关报道，亚明宏等[5]通过分析使用肋软骨皮质在鼻尖成形中的应用效果发现，使用肋软骨皮质搭建对称镜像鼻中隔支撑移植物支架以作鼻小柱支撑移植物，随访3‐12个月，鼻尖外形保持良好,鼻尖表现点明显,鼻头、鼻小柱手感柔软,效果满意。周蔚等[6]通过对比是否保留肋软骨膜的肋软骨皮质进行鼻尖成形，发现肋软骨皮质移位发生率分别是3.6%和7.9%，显性率为4.7%和9.1%，认为在使用肋软骨皮质进行鼻整形时保留肋软骨膜进行切取有着较好的临床效果。因此，使用皮质肋软骨进行鼻整形可以得到安全有效的临床效果，并且并发症低。

肋软骨在不同层次有着不同的生物力学，临床切取的技巧也会对后期软骨变化产生影响。赵琴琴等[7]将第7肋软骨中央层和边缘层制成不同规格的软骨块,分别进行拉伸强度试验、压缩试验(包括蠕变试验和应力松弛试验)，结果发现女性肋软骨中央层应力松弛量为(0.006±0.003)%,边缘层为(0.011+0.004)%,显著高于中央层,差异有统计学意义(t=‐3.342、P=0.007)，认为女性肋软骨中央层在抗拉伸强度上较边缘层差,且其中的钙化点明显减弱了肋软骨的抗拉伸能力。肋软骨应用于耳再造有着最佳时间选择则是由于软骨生物特性决定，耳再造的适宜时期为青春期和儿童期，因为肋软骨的抗拉强度、应力松弛情况综合考量都是适宜性最强的[8]。皮质肋软骨处于肋软骨最边缘层，有学者[4]已经认为无论是皮质还是髓质进行鼻整形均有翘曲、变形、显形的情况。在鼻整形术中遇到需要切取肋软骨皮质进行鼻整形，需要有稳定扎实的手术技巧。本研究未出现上述情况，一定程度依赖笔者的手术技巧。笔者多数情况下用左手按住固定肋软骨，右手持22号刀片从一端皮质进入，缓慢持续切取，尽量保持皮质的厚度一致，避免从中间断开，否则皮质的完整性破坏，影响后续手术方案选择。从远期效果考量，如何去避免后期软骨相关性并发症则成为鼻整形医师有待研究的方向[9]。笔者思考出在肋软骨皮质切除后可以在外侧用刀片进行划痕松解皮质的卷曲力，这样或许可以避免远期的卷曲、形变的可能。

肋软骨皮质进行鼻中隔支架搭建可以按照常规方式进行，研究中使用有2+2支架、对称镜像支撑移植物支架、“弹性双拱”支架。3种支架方式均可以完成鼻整形手术，目前暂无使用皮质最佳合适的支架方式研究，根据不同的鼻部情况选择合适的支架方式，并创造稳固的支撑结构才能维持最终稳定的美学效果[9]。对于使用皮质软骨搭建2+2鼻中隔支架，经过大量经验发现，术中所切除的皮质量较多或术中鼻中隔破坏严重者需要采用此种方式。对称镜像移植物支架的选择，必须要有完整的鼻中隔为基础，才能够保证鼻中隔前后角的整体力量，维持远期的术后效果。本研究中1例出现术后1周鼻小柱左侧偏曲，通过鼻腔支撑连续1月得以复位固定，经后续分析认为，该例使用的鼻中隔对称镜像移植物，2片移植物在鼻中隔力量不对称或者皮质软骨卷曲造成的可能性大。该例并发症也提示在使用皮质肋软骨进行鼻中隔支架搭建时，需要考虑两侧力量对称性和皮质软骨早期发生卷曲可能性的潜在问题。

姜涛等[11]研究认为使用自体肋软骨皮质搭建“双拱”弹性支架进行鼻综合手术，满意度高达90%，无鼻尖歪斜、下旋,切口无感染,假体无外露等并发症发生。由于“弹性双拱”支架整体模拟重建下外侧软骨内侧脚、中间脚、外侧脚，力量均衡符合鼻部自身软骨生物力学，对于下外侧软骨比较薄弱、发育不良或修复者软骨破坏严重的情况，笔者认为对于鼻尖挛缩、鼻翼缘退缩、鼻翼软骨破坏严重或发育不良的情况，在使用后可以改善鼻小柱短、鼻尖圆钝以及朝天鼻,避免隆鼻术后鼻尖“僵硬”的问题，且能够不同程度矫正鼻翼缘退缩。本研究的整体患者鼻整形术后满意度高达98.4%，三种不同支架方式均获得较高满意度和持久临床稳定性。

综上所述，鼻整形手术时倘若遭遇肋软骨厚度不足、肋软骨大量钙化、肋软骨髓质空泡及囊性变、肋软骨刚性度过大或脆性过大、肋软骨髓质水分过多的情况，优先考虑切取肋软骨皮质进行支架搭建行鼻综合手术。术中注意肋软骨皮质切除技巧，支架方式可以选择“2+2”支架、对称镜像支撑移植物支架或“弹性双拱”支架[2]，均能够得到有效、持续、稳定的长期临床效果，并且满意度高，是一种值得选择的手术方案。