根治性睫毛囊切除术矫治顽固性老年性内翻倒睫

刘城宏，孙刚，胡文静，薛莲，李宇，王娟，刘珂，王努

(1.成都八大处医疗美容医院整形外科，四川 成都，610094；2.重庆市沙坪坝区人民医院医疗美容科，重庆，400000；3.重庆市沙坪坝区人民医院眼科，重庆，400000；4.重庆市沙坪坝区人民医院耳鼻喉科，重庆，400000）

顽固性老年内翻性倒睫，是临床上较难处理的一类疾病。睑内翻使睑缘皮肤内翻，睫毛摩擦角膜结膜表面，轻者有异物感，疼痛，流泪等症状，重者可形成角膜溃疡，某些溃疡愈合期可形成角膜新生血管而导致视力下降，严重者可出现溃疡不愈合导致角膜穿孔，引起失明[1]。目前已有的倒睫矫正方法主要有改变睫毛方向，增加睫毛与眼球距离以及局部毛囊电解或拔除等。这些常规术式在矫正顽固性倒睫等复杂病例时往往存在欠矫及复发率高等问题。对于抵抗力和修复能力不断衰退的老年患者，往往难以承受多次修复手术的打击。因此，找到一种更加优化的老年人倒睫手术的方法，使其彻底摆脱倒睫带来的困扰尤为重要。近年来，我们改变手术思路，对68人共96例老年性顽固性倒睫采取了一种新的术式进行治疗，通过皮肤切口直视下完整切除睫毛附着皮肤，清除睑板前毛囊，结果满意。我院总结以上病例经验，介绍这种方法的技术要点，旨在为正在寻求解决顽固性倒睫的医生或者患者提供一种可行的思路与方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年3月至2020年2月，我院共对68名合计96例（单人单侧单睑为1例）内翻性倒睫进行根治性毛囊切除术，其中60‐69岁年龄段男性16人，5人行双侧上睑倒睫矫治术，4人行双侧下睑倒睫矫治术，2人行左侧上睑倒睫矫治术，3人行右侧上睑倒睫矫治术，1人行左侧下睑倒睫矫治术，1人行右侧下睑倒睫矫治术；女性17人,5人行双侧上睑倒睫，3人行双侧下睑倒睫矫正术，3人行左侧上睑倒睫矫正术，2人行右侧上睑倒睫矫正术，3人行左侧下睑倒睫矫正术，1人行右侧下睑倒睫矫正术;70‐79岁男性患者14人，4人行双侧上睑倒睫矫治术，2人行双侧下睑倒睫矫治术，3人行左侧上睑倒睫矫正术，3人行右侧上睑倒睫矫治术，2人行左侧下睑倒睫矫治术，0人行右侧下睑倒睫矫治术；女性16人，3人行双侧上睑倒睫矫治术，2人行双侧下睑倒睫矫治术，5人行左侧上睑倒睫矫正术，3人行右侧上睑倒睫矫治术，2人行左侧下睑倒睫矫治术，1人行右侧下睑倒睫矫治术；80岁以上男性1名，1人行右侧上睑倒睫矫正术；女性4名，1人行左侧上睑倒睫矫治术，2人行右侧上睑倒睫矫治术，1人行右侧下睑倒睫矫治术。合计上睑倒睫手术共62例，下睑倒睫手术共34例。

1.2 手术方法

①划线，患者站立位闭眼状态下灰线前缘为切口线下唇（切口线要略超过倒睫生长两侧），睫毛上方2‐5mm（可根据患者需求和眼睑皮肤松弛程度适当调整）为切口线上唇，两切口线在眼头眼尾部平稳过渡围成梭形范围，为皮肤去除部分；②麻醉，用碘伏消毒全面部皮肤，采用含1:200000肾上腺素的1%利多卡因注射液局部浸润麻醉；③切开，按设计线切开除睫毛区域的皮肤及眼轮匝肌，注意保护Mullers 肌及提上睑肌腱膜；④分离，完整分离并切除睫毛区域皮肤及眼轮匝肌，如果发现睑板前残留睫毛囊，用精细镊或剪刀精准去除毛囊即可。尽量避免损伤睑板、睑板腺及腺体开口；⑤缝合，将切缘上下唇皮肤无张力对合。如果患者特殊要求，可同期行上睑皮肤松弛矫正、眶隔脂肪去除、重睑成形、眼袋切除等手术，术后7天拆线。手术步骤（见图1）

图1 根治性睫毛囊切除术手术示意图

1.3 效果评价

治愈：睫毛与角、结膜无接触，眼睑运动正常，眼睑无变形（包括无泪小点及结膜外翻）；有效：仅少量睫毛与角、结膜有接触，眼睑运动轻微受限，眼睑有轻度变形（包括泪小点、结膜部分外翻）；失败：有以下三项中的一项或者以上：大部分的睫毛仍然与角、结膜有接触，眼睑运动明显受限，眼睑外形有明显变形（包括泪小点完全外翻或结膜外翻明显）。

患者满意度评价：患者从疗效、并发症、恢复情况等方面对根治性睫毛囊切除术进行评价，判断疗效是否满意。

2 结果

2.1 整体结果

本组共68名患者，行睫毛囊切除术96例，术后即刻症状明显减轻或消失。术后1周运用数码裂隙灯或激光共聚焦检查照相睑板腺及开口，见睑板腺及分泌排出功能正常。术后15天以内并发症6例：血肿1例，经过压迫止血及冷敷后好转；伤口愈合不良1例，加强营养及换药后痊愈；感染1例，术后在家护理不当造成，经过引流和换药后痊愈；3例复发倒睫，局部残留少许睫毛囊引起的，再次切除后无复发。术后1‐3月并发症4例：干眼2例，考虑术中睑板腺受压引起短暂性泪膜脂质分泌不足，滴玻璃酸钠眼液2月后缓解，干眼无复发；轻度睑球分离2例，去皮偏多导致，1‐3月恢复正常。术后3月行效果及满意度评价，治愈率94.8%（91/96），总有效率100.0%(96/96)。患者满意度为95.4%。继续随访1～3年，所有患者均无倒睫复发、睑球分离、暴露性角膜炎等并发症，裂隙灯显微镜下观察睑板腺及开口，发现分泌或排出功能正常，无诱发或加重干眼的现象。同期行眼部年轻化手术的患者，重睑线自然流畅，眼袋恢复良好，达到了美容与功能兼顾的效果。

2.2 典型病例

女性，72岁，因“双眼异物感20年，要求手术”入院，多次反复拔倒睫、电解睫毛两次，强烈要求行睫毛囊根治术。查体:双侧上睑内翻畸形，多根睫毛倒睫，角膜表面毛糙，较透明。上睑提肌功能正常，Bell 征阳性。设计切口：睫毛上方5mm 与灰线前缘形成梭形切口即为皮肤切除范围。运用1:200000肾上腺素的1%利多卡因注射液局部浸润麻醉，从外侧开始切开皮肤和眼轮匝肌，分离睑板前筋膜间隙，用解剖精剪紧靠睑板前去除肌肉与皮肤全层，注意睫毛囊区域皮肤完整切除，游离后去除多余皮肤与眼轮匝肌。上泪小点插入泪道冲洗针头作为导引，从而避免损伤泪小管。将皮肤断端与灰线用7‐0尼龙线连续缝合。术后一周拆线，伤口痊愈，眼异物感消失，通过激光共聚焦检查照相，证实睑板腺及开口无受损，分泌与排出功能正常。术后1年复查无倒睫复发，无眼干、流泪等症状，裂隙灯显微镜下观察睑板腺及开口，证实分泌与排出功能正常。同时，眼部年轻化明显，上睑皮肤松弛内卷现象减轻，眼睛更加舒适与美观。典型病例治疗见图2。

图2 典型病例

3 讨论

倒睫是眼睑的常见病及多发病，患者睫毛朝向内部生长，与正常生长方向不同，可伴眼球异常，临床表现为眼部疼痛、眼红、畏光、流泪等[2]。倒睫的病因和分类比较复杂，常见的有睑板内翻的倒睫、睑板位置正常但睫毛生长方向异常的乱生睫及混合型倒睫[3]。砂眼、睑缘炎、睑外伤、皮肤及结膜瘢痕、老化均可导致倒睫的发生。退行性睑内翻和瘢痕性睑内翻是老年内翻性倒睫发生的常见原因。退行性睑内翻多是由于随着年龄增加，支持睑缘的韧带和腱膜的松弛、断裂所引起，眼睑皮肤松弛、下垂，遮盖睑裂，遮挡视线，影响外观；瘢痕性睑内翻多是由于各种原因导致睑结膜或睑板产生瘢痕性收缩牵引，造成眼睑内层比外层短，睑缘内卷形成。老年人上睑倒睫常伴有上睑皮肤松垂，是一种常见的老年性眼睑皮肤异常[4]。在睫毛长期摩擦的影响下,结膜充血，角膜浅层混浊，血管新生，角膜上皮变厚（角化）甚至形成角膜溃疡[5]。

倒睫的手术方法很多。目前主要通过改变睫毛方向，增加睫毛与眼球距离以及局部毛囊电解、拔除等方式实现。眼睑皮肤和眼轮匝肌部分去除术，通过切除部分冗余的皮肤肌肉组织，减少其对睑缘压力，增加垂直方向皮肤张力使睫毛上翘。此种术式简单快捷，但术后复发率较高，且对去皮量多少的把控有一定要求[6]。Hotz 法在通过楔形切除部分睑板，将上睑皮肤与睑板建立连接，改变睫毛方向，在矫正睑内翻同时形成重睑。但其需切断睑板，可破坏睑板腺造成干眼症[7]，且随着上睑皮肤与睑板瘢痕连接的松弛倒睫可再次复发[8]。睑缘前层错位术是使睑缘前层部分上移，睑缘后层位置保持不变的手术方式[9‐10]。此术式不切断睑板，不影响睑板腺的功能，从而避免了因手术导致或者加重干眼的可能[11]。但睑板裸露区上皮化以后有瘢痕挛缩导致睑外翻的风险。睑缘灰线切开带蒂眼轮匝肌瓣转位嵌顿联合缝线法及灰线切开联合睑板前筋膜填充术[12‐13]将肌肉、睑板前筋膜等填充于睑缘灰线切口中，增加睫毛与眼球距离，矫正倒睫，并避免出现较为明显的下双眼皮和下睑皮肤切口处凹陷性瘢痕[14]，但是由于保留了睫毛，随着皮肤的松弛，睑结膜的炎性挛缩等原因，倒睫复发的几率仍然很大。局部电解和拔除需要反复多次，效率低下，复发率高，不适合较多的倒睫。

对于采取其他术式失败或复发、强烈要求根治倒睫的患者，我们采取根治性毛囊切除术予以治疗，去除眼睑睫毛，彻底解除后期睫毛磨损结膜损伤视力的风险，最大限度避免复发二次手术，减少手术对身体机能较差，修复能力欠佳，手术恢复期长的老年人的二次打击。对伴有皮肤松垂，引起了局部皮肤湿疹，或者遮挡视线的，可以适当去除多余皮肤。对于有进一步美观需求的患者，可以同时行上睑松弛矫正术[15]或眼袋手术[16]，从而达到面部年轻化的效果。目前，国内外目前多只有针对局部倒睫睫毛囊切除的报告[17‐18]，根治性毛囊切除术通过直视下完整切除睫毛囊附着的睑缘皮肤，清除睑板前睫毛囊，彻底矫正倒睫，是一种全新的手术方式，为解决顽固性倒睫提供了一种新的可行的思路与方法。

根治性睫毛囊切除术主要包含四个手术要点：1、尽可能完整切除睫毛区域的皮肤，清除睫毛囊。睫毛囊根部隐蔽，紧靠灰线，灰线周围皮肤与睑板致密连接，导致部分毛囊容易残留在睑板上，很难彻底分离。要求手术医生必须有足够耐心将残留毛囊挨个精准清除；2、尽量避免损伤睑板腺及其导管开口。睑板腺位于睑板与结膜之间，睑缘分前后两唇，皮肤与黏膜交界处形成浅灰色线，称为灰线。前唇有睫毛，后唇有一行排列整齐的睑板腺导管开口。睑板腺分泌的油脂构成角膜前的泪膜的脂质层。所以，临床手术中应该避免损伤睑板腺及其导管开口，否则可能诱发或加重干眼[19]。精准清除毛囊同时保留睑板腺功能是手术的关键；3、适量去除上睑皮肤。老年人皮肤弹性差，若盲目追求美观而去除太多上睑皮肤可能造成上睑闭合不全、睑球分离甚至睑外翻。我们的经验是宁少勿多，只要完整切除睫毛区域的皮肤就够了；4、保护上、下泪小管，术中运用泪道探针引导标记，避免损伤泪小管导致溢泪或泪囊炎[20]。

本术式的局限性在于,术中彻底切除毛囊，对于年轻的、倒睫症状不重或对美观需求较高的患者需谨慎采用。而老年人的睫毛颜色黯淡，尽管手术去除了睫毛，但术前、术后对比差别并不明显，对外形美观影响不大。对于术后迫切需要恢复睫毛美感的老年患者，也可通过纹绣技术满足要求。

综上所述，保留睑板腺功能的根治性睫毛囊切除术具有效果确切、复发率低、不损伤睑板腺，同时兼顾了美容与功能，是矫治老年顽固性倒睫的理想方法之一。