中药内外合治子宫内膜癌术后放射性窦道一例

牧晶 宋增丽 代红雨 王志敏 叶建州

1 病案摘要

患者，女，60岁，主因“子宫内膜癌术后6年，腹壁窦道形成2月余”，于2016年12月1日就诊于北京中医药大学东方医院。患者2010年6月因子宫内膜癌Ⅲa行“筋膜外子宫全切术+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理报告：子宫内膜高分化内膜样癌，浸润深度<1/2肌壁厚，侵及宫颈，并行PT方案化疗4程，放疗25次。术后切口愈合不良，曾于化疗第一程切口再缝合。2016年9月20日无明显诱因出现原切口处破溃、流脓，创面周围皮下触及质硬、大小不等包块，无疼痛、瘙痒；10月于北京妇产医院以“腹壁切口感染”入院，查体示切缘上缘局部质硬结节直径约4 cm，以小开口与皮肤相通，手术沿结节外侧约0.5 cm楔形切除瘢痕组织，术后予以消炎、抗感染等治疗。组织病理示：(腹壁)皮肤组织：急、慢性炎症，小脓肿形成，纤维结缔组织增生并钙化，被覆鳞状上皮增生。后切口持续疼痛，皮肤变硬，拆线后切口逐渐裂开，基底及创缘纤维结缔组织增生，无异味。建议住院再次缝合，患者拒绝。自发病以来患者神疲倦怠，面色萎黄，失眠多梦，舌暗淡，苔薄黄，脉沉细。专科检查：腹壁切口破溃、流脓，脓液稀薄，色黄量多，基底及创缘伴有大量变性灰白色纤维结缔组织，创面周围皮色暗红，皮下可触及大小不等包块，质硬，边界清楚(见图1A)。腹部超声示：腹壁瘘口处可见皮下脂肪层回声增强，范围4.8 cm×5.7 cm×1.9 cm，边界模糊不清，中心部回声中断，中断处宽1.7 cm，深约1.7 cm，内及周围未见明显血流信号，提示腹壁瘘口周边脂肪坏死。西医诊断：子宫内膜腺癌Ⅲb期(G1)合并双侧卵巢交界性病变术后，慢性放射性创面，腹壁窦道形成合并慢性炎症包块；中医诊断：慢性窦道，证属气虚血瘀，痰浊阻滞。

首诊时内治以益气养血、托毒透邪为主，予托里消毒饮加减，方药：炙黄芪30 g、太子参10 g、白术15 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍15 g、香附10g、忍冬藤10 g、白芷10 g、黄芩10 g、紫苏叶10 g、白花蛇舌草30 g、鬼箭羽30 g、肉桂6 g，每日1剂，水煎分2次服，配合中成药小金丹。因创面脓液稀薄而腐肉较多(见图1A)，外治选用腐蚀法，予生大黄30 g、生石膏30 g、天花粉30 g、赤石脂6 g、乳香6 g、没药6 g、冰片1 g共研细末，直接掺敷创面上，冲和膏盖贴，每2～3日换药1次。

治疗1月后，创面缩小，脓性分泌物减少，周围皮肤色泽较前明显改善，触诊皮肤质硬稍缓解，皮下仍有大小不等包块、质较前稍软(见图1B)。患者自诉乏力、失眠等症状好转。内治予上方加蜈蚣10 g，用法不变。此时创面脓液少而稠厚，外治改用药捻法，以桑皮纸制成6 cm长细条，裹入上述药粉插于疮口内，再用解毒生肌膏外敷，盖贴时注意留1 cm药条在疮口外，以免残留。

治疗又经2月后，创缘异常的纤维结缔组织脱落明显，脓性分泌物基本消失，基底逐渐出现针眼大的新鲜肉芽组织并不断增多，创面周围皮色进一步改善，触诊皮肤柔软(见图1C)。患者面黄好转，精神可，内治、外治方法基本不变。

2017年5月，创面基底红润，创缘规整，探查窦道内未见脓性分泌物，创面周围皮色接近正常皮肤，但肉芽生长缓慢，深度变化不明显，皮肉粘合困难。5月31日复查腹部超声：腹壁瘘口处可见大小约1.4×1.7×1.9 cm低回声，边界模糊不清，形状不规则，内见少量血流信号。提示：腹壁瘘口炎性结节。内治予上方加生黄芪30 g、鹿角胶15 g，以补为要；外治行“局麻下切口缝合术”(见图1D)，术后腹带24小时加压，并予箍围法，以解毒生肌膏敷满创面及周围皮肤；同时用垫棉法以多层棉布持续加压缠缚，垫棉时注意保持一定压力，方向由窦道深处向下、向疮口处粘合，避免空隙产生。

2017年6月，查腹壁窦道约1.4×1.0×1.0 cm，内无变性纤维组织及脓性分泌物，基底颜色鲜活，创面周围皮肤质软有弹性，皮下包块未明显触及(见图1E)。内治去除鹿角胶滋腻之品，加巴戟天10 g、浙贝母10 g、玄参30 g、麦冬10 g、蜂房10 g，用法不变；外治予橡皮生肌膏，并继续维持压迫。之后创面愈合加快，缩小、变浅，至6月末创面完全封闭愈合，且局部无疼痛瘙痒等症状(见图1F)。本次疗程共耗时7月余，随访2年未复发。

2 分析与讨论

2.1 “外病实从内发”，脏腑之气血阴阳亏虚是发病的根本原因

慢性放射性创面是指高能射线穿透皮肤组织后，造成组织、细胞代谢及功能结构的改变而继发的慢性皮肤溃疡，多累及皮下及深部组织，是放疗最常见的副作用之一[1]。窦道属于其中特殊的创面形态，是一个开口于体表的、不与体内空腔脏器相通的潜性盲管。皮肤损伤、纤维化改变以及局部血管硬化、栓塞是溃疡发生的原因，具体机制尚不明确[2]。目前西医主要依靠手术治疗，要求彻底切除全部受损组织，应用带血运的皮肤组织进行修复，如皮肤移植、皮瓣移植或复合组织移植[3-6]。如若不及时治疗，放射效应极易引起创面加深，甚至引起巨大溃疡、急性出血、全身感染等严重后果。

中医对本病没有特定名称，根据放射部位四周皮肤暗红，脓液清稀，腐肉不脱，肉色不鲜或新肉不生，创面经久难敛难愈或形成窦道等特点，可归于“疮疡”“溃疡”“漏管”等范畴，为本虚标实、虚实夹杂之证。本案患者年迈体虚，有子宫内膜癌病史、放化疗治疗和多次手术创伤史，先天禀赋不足，久病而阳虚，射线、创伤又耗伤阴血，气血虚弱，无力运行，导致瘀血阻滞脉络，邪毒侵袭，蕴蒸化脓，湿热痰瘀互结，最终破溃成漏，气血不荣，余毒不清，皮肉腐败失养，漏口难收难敛。正如《洞天奥旨·卷一》[7]云：“脏腑之气血不行，则脏腑之经络即闭塞不通，而外之皮肉即生疮疡。”

2.2 “外治之理非内治之理”，综合辨证治疗的关键是内外有别、随证治宜

目前普遍认为“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”。临床实践发现，慢性创面患者整体全身证候与其创面局部病灶的症状并非全都处于相同阶段，有创面脓腐偏盛而全身“湿”“热”症状明显者，也有创面脓腐盛而整体“虚”的症状突出者。内治法与外治法需关注的重点不尽相同，并且内服药与外用药的吸收、作用机理有异，故采用的治疗原则未必一致。本案患者因癌症因素本体虚弱，加之年迈、久病、放化疗等耗伤正气，因此全身证候以气血虚弱为主，表现为神疲倦怠，面色萎黄，失眠多梦，舌暗淡，苔薄黄，脉沉细；而局部因射线辐射、手术刺激等导致血管硬化阻塞和周围纤维增生变性等，创面毒邪入里化热，蕴蒸成脓，脓腐偏盛而“湿”“热”症状明显，表现为溃疡反复破溃、流脓，腐肉及坏死组织较多，皮下炎性包块质硬，周围皮色紫红等。内治原则以补虚外托为法，侧重扶正，外治原则仍需以提脓祛腐为法，侧重祛邪，二者兼顾，双管齐下。

图1 腹壁窦道诊疗过程各阶段图像

内治强调补养气血。首诊以托里消毒散加减，发挥益气养血、托毒透邪的功效，联合小金丹内服解毒消肿、化痰散结，有促进肿块消退和疤痕减轻等作用，同时也可以消炎抑菌、改善血淤状态、抑制肿瘤生长等[8]。2017年5月复诊时，原方复加生黄芪、鹿角胶，生炙黄芪共用并配合血肉有情之品，旨在益精养血、托疮生肌。2017年6月时见方奏良效，恐鹿角胶滋腻生湿生热而去，加巴戟天、玄参、麦冬、蜂房等药，以温补肾阳、滋阴养血为主，缓慢调动人体阳气，发挥消散残余包块、促进创面愈合的作用。治疗期间以活血化瘀法贯穿始终，酌情选用虫类药增强效果，寓攻于补，攻不伤正，补不壅中，从根本改善机体整体和局部创面的瘀滞状态。

外治采取分期诊治，多法联合。早期创面脓液稀薄腐肉多，注意提脓祛腐，促使病灶腐肉液化脱落，邪有出路。待其基本脱落、病有缓解时选用药捻法直达病所，同时又能彻底引流，截其余毒，使脓腐易出，从而促其创面周围炎性反应消散。中期创面脓腐已脱，脓水将尽，但新肉不长，久不收口，行外科缝合手术后以垫棉法持续加压，使皮肉紧紧贴合，并以解毒、收敛、生肌之药箍围，收束余毒、散瘀解毒。后期创面新肉生长缓慢，无法靠自身机体的修复能力愈合，故以生肌收口、通络生新为法，改善创面局部血运，促进组织再生。

综上，在本案患者耗时7个月的治疗过程中，创面的每个病期都是虚实夹杂的，分清整体辨证和局部辨证的重点，综合辨证，内外有别，随证治宜，不仅要把握用药时机、及时调整药效力度，同时也要灵活运用各种中西医治疗手段帮助创面修复愈合。