富血小板血浆凝胶联合新型敷料治疗慢性窦道的临床效果

龙照忠，首家保，王彤华，崔泽龙，宋 蕊，陈英斌，曾佳兴

（广西柳州市工人医院西院创伤修复烧伤整形外科,广西 柳州，545005）

临床上常用的方法包括：换药、清创、负压引流、植皮、皮瓣移植等方法治疗伤口，根据不同的伤口选择不同的治疗方案，可取得一定的修复效果。随着近年来糖尿病、血管疾病及复杂创伤等疾病的增加，伤口复杂程度增大，治疗难度增加，伤口延期愈合常伴有不同程度的窦道形成，如处理不当可能导致窦道进一步坏死加深、感染加重，严重增加患者经济负担及降低生活质量。近年来，随着创面修复的基础研究不断深入，一些新的治疗措施被运用于临床，新型敷料目前已广泛用于各类慢性难愈性创面的修复，临床运用较多的主要为藻酸盐敷料、泡沫敷料、水胶体敷料、水凝胶敷料、银离子敷料等，根据创面类型选择适当的敷料治疗，往往能取得良好的修复效果；而自体富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）作为一种新兴的生物技术，其治疗慢性难愈性创面疗效满意[1]。本研究将富血小板血浆联合新型敷料用于治疗慢性窦道，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年1月-2020年1月在我院治疗的慢性窦道患者60例作为研究对象，根据病因分类分别为：压疮6例，糖尿病足12例，阴囊感染坏死2例，开放性骨折术后16例，皮瓣修复术后10例，软组织外伤后坏死8例，跟腱术后6例。用注水法测窦道体积，平均窦道体积为(8.05±3.92)cm3。纳入标准：窦道经标准治疗1个月以上无好转迹象或恶化的患者，排除免疫及血液系统疾病、凝血功能障碍、严重的精神疾病、心肺疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤等疾病，依从性良好。按随机数字表法分为两组，A组30例，男17例，女13例；年龄30～70岁，平均(52.11±9.31)岁，平均窦道体积为(8.14±3.45)cm3。B组30例，男16例，女14例；年龄25～65岁，平均(53.33±8.59)岁，平均窦道体积为(7.94±2.96)cm3。两组在年龄、性别、窦道体积上差异均无统计学意义(均p＞0.05)，具有可比性。本研究得到我院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

1.2 仪器材料及APG制备

离心机：湘智TDZ4-WS低速离心机；新型敷料：藻酸盐敷料、水胶体敷料。PRP制备：根据患者创面大小，用装有枸橼酸钠抗凝剂的离心管经患者肘前静脉抽取适量血液，摇匀后采用二次法离心：先以3500r／min离心10min，离心管中液体分为3层，吸取全部上清液至中下1/3交界面下3mm，移至另一离心管，再以1000r／min离心5min，离心管中液体分为2层，吸取约上清液3/4弃掉，剩余的即为富血小板血浆。APG制备：将PRP与凝血酶-钙剂按10：1(V/V)比例混合，静待凝固后即形成富血小板凝胶。

1.3 治疗方法

治疗前所有窦道清创、换药、引流等，留取窦道内分泌物送细菌培养，创面新鲜后均再次清创至少许渗血。A组经以上常规处理后，将部分PRP用长针注射器于窦道壁尽量多点注射，随后将PRP凝胶缓慢填入窦道，予藻酸盐敷料及水胶体敷料覆盖，无菌敷料包扎，隔2天更换敷料，每7天注射PRP及更换凝胶。对照组予藻酸盐敷料填塞窦道并敷于内层，水胶体敷料敷于外层，再予无菌敷料包扎，隔2天更换敷料。

1.4 观察指标

(1)窦道愈合率：分别在第1次治疗后第1、2、3周观察两组窦道愈合情况，窦道愈合率=窦道愈合体积/窦道总体积×100%。窦道体积测定方法：将无菌生理盐水注入窦道直至液面将近溢出为止，注入的生理盐水体积即为窦道体积。(2)治疗前后创面疼痛情况：使用VAS疼痛量表评估，评分范围0-lO分；(3)细菌生长情况：治疗后第3、7天取窦道分泌物送细菌培养，观察培养结果；(4)不良反应发生情况；(5)治疗3周综合疗效，创面评价标准：痊愈：窦道完全封闭，窦道口上皮化；显效：窦道腔消失，窦道口未完全上皮化；有效：窦道体积缩小，肉芽组织生长；无效：窦道体积无变化，也无肉芽生长。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 窦道愈合率

治疗后第1、2、3周A组窦道愈合率均高于B组；两组比较有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 窦道愈合率比较 （±s，n＝30）

表1 窦道愈合率比较 （±s，n＝30）

2.2 创面疼痛情况

两组创面疼痛评分在治疗前差异无统计学意义（p＞0.05），治疗后A组创面疼痛评分则明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 创面疼痛VAS评分比较(分 ±s，n＝30）

表2 创面疼痛VAS评分比较(分 ±s，n＝30）

2.3 治疗后细菌培养情况

两组治疗后第3、7天细菌培养阳性率A组明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 细菌培养结果比较（n（%））

2.4 不良反应发生情况

不良反应主要包括局部刺痛、皮肤过敏、局部感染、红肿等，经清创、更换敷料、抗过敏等对症处理后均能改善；两组的并发症发生率A组低于B组,但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

2.5 两组治疗3周时综合疗效比较

表4 不良反应发生率比较（n（%））

A组临床综合疗效优于B组，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表5。

2.6 典型病例1

患者曾某，男性，36岁，因左小腿外伤后皮肤坏死并窦道形成于我院门诊常规换药35天，伤口愈合欠佳，予充分清创后行APG治疗2次后窦道全部愈合，见图1。

表5 两组综合疗效比较

图1 左小腿慢性窦道APG治疗前后

图2 右足跟褥疮创面APG治疗前后

典型病例2

患者文某某，女性，76岁，因右足跟IV期褥疮于我院门诊常规换药1月余，伤口愈合欠佳，予APG治疗2次后窦道全部愈合，见图2。

3 讨论

根据国际伤口愈合学会的定义，一般认为慢性创面是：在各种内外因素的作用下，无法通过正常修复过程及时、有序的恢复至解剖和功能上的完整，处于病理性炎症反应状态的创面[2]。基本的伤口修复过程包括：止血、炎症、组织形成和组织重塑，这一过程是一种动态协调的复杂过程，其主要依靠多种生长因子的调控，而来源于血小板的生长因子起到了主要作用[3]，各种生长因子之间有联动作用且能贯穿于伤口愈合的多个阶段[4]。如修复过程的某一环节被破坏，伤口愈合即中断。研究发现，由于慢性创面长期处于炎症反应状态，长期低氧、重复感染导致蛋白水解酶过多，破坏伤口局部的生长因子和纤维蛋白，造成其数量急剧下降从而阻滞创面愈合[5，6]。

慢性窦道是由于创面本身存在无效腔或组织的进一步感染坏死而形成，其形态复杂，累及的组织层面不一，创腔营养及血供不足，肉芽陈旧老化，伴随纤维组织过度增生甚至钙化，加上复杂性、高耐药性的菌株生长并形成生物膜，经久不愈，是目前临床治疗的难点[7]。传统的保守治疗方法常采取换药、清创、外源性生长因子等手段，其生长缓慢、疗程长，严重增加患者经济负担及降低生活质量。手术治疗一般采取皮瓣或肌皮瓣修复，其损伤大、费用高，且存在皮瓣坏死进一步加大创面可能，有时甚至得不偿失。近年来，伤口愈合的过程源于细胞层面的病理性向生理性转化的观点得到普遍认同[8]。新型敷料是一种通过直接或间接作用加速修复进程的敷料，包括藻酸盐敷料、泡沫敷料、水胶体敷料等，其作用原理主要是促进坏死组织溶解、创造低氧环境与促进毛细血管生成、促进多种生长因子释放并上调其活性、减轻疼痛及再损伤[9]。PRP是一种来源于自身的经过离心提取的血小板浓缩物，是一种用于促进组织修复的新型生物技术。大量研究证实了其促进创面修复的有效性[10,11]，其主要机制是血小板经过激活后释放多种与正常生理浓度相近的生长因子，各生长因子之间具有协同促进伤口愈合作用[4]。目前已知血小板释放的促进伤口愈合的主要生长因子有：表皮生长因子(EGF)、纤维母细胞生长因子(FGF)、角质细胞生长因子(KGF)、胰岛素样生长因子(IGF-1，IGF-2)、转化生长因子(TGF-β）、血小板源生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、肝细胞生长因子(HGF)[12]。另外，PRP中含有大量的纤维蛋白，在修复过程中起到了为修复细胞提供支架的作用[13]，并可通过牵拉作用使创缘向中心移动，刺激组织再生。PRP的抗感染作用亦被大量的研究证实[14，15]，Cetinkaya等的研究证实了PRP对耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌和ESBL阳性肺炎克雷伯菌均具有抗菌活性，同时可减轻伤口的炎性反应。

本研究证实了PRP凝胶联合新型敷料治疗慢性窦道的有效性，两者联合使用具有相辅相成的效果。更重要的是笔者发现其治疗慢性窦道具有独特的优势：(1)窦道情况复杂多样，部分窦道口小底大，深层腔隙的走形复杂，治疗具有一定难度。本研究将PRP制成凝胶可充分填充窦道，有利于窦道愈合；(2)PRP凝胶能够完全附着于窦道内，可以防止血小板的流失，同时为窦道的修复提供支架，肉芽组织更容易爬行；(3)本研究同时向窦道壁注射PRP，其激活依靠自体的凝血过程，生长因子的释放时间较晚且缓慢，能持续较长时间作用，有利于晚期创面愈合；而PRP凝胶在激活剂的作用下短时间即可释放大量生长因子，有利于早期促进创面愈合，两者联合使用更能满足不同时间的伤口愈合要求[16]，而新型敷料能够上调生长因子活性、促进毛细血管生成，加速伤口愈合；(4)PRP凝胶本身具有一定抗感染作用，凝胶的填充窦道和新型敷料的覆盖又营造了一个相对封闭低氧、微酸的环境，可减少外来病菌的繁殖生长，同时也减少了液态生长因子的流失及蒸发[8]；(5)凝胶状的PRP及新型敷料可为肉芽生长提供湿润的再生环境，符合湿性愈合理念；(6)能减轻疼痛、水肿和瘢痕，不良反应发生率低；(7)来源于自体，符合伦理，不排斥，无疾病传染，安全性高；(8)设备简单，操作方便，费用低，便于推广。

综上所述，PRP联合新型敷料治疗慢性窦道的疗效显著，在治疗慢性窦道中更具有优势。它来源于自体，安全性高，能够快速有效的促进窦道愈合，减轻患者痛苦，提高生活质量，可作为慢性窦道治疗的优选，值得临床推广使用。