李佩文教授基于“骨玄府”理论辨治乳腺癌骨转移经验

张晨阳 陈冬梅 罗璠 袁梦琪 万冬桂

乳腺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤[1]，乳腺癌骨转移在晚期乳腺癌中的发生率约为70%，中位生存期只有2-3年[2]，骨相关事件严重降低患者生活质量。李佩文教授为全国名老中医，50余年来致力于中西医结合防治肿瘤的临床研究[3]。李佩文教授从玄府理论认识乳腺癌骨转移的发病机制，临证采用“开玄”与“养玄”的治疗方法，临床疗效确切，现将其临证经验总结如下。

玄府是物质与信息交流的最细微结构和功能单位，以通为用，贵开忌阖，发挥着流通气液，灌渗气血，转运神机的作用[4]。骨玄府发挥的是沟通内外、运行气血、滋养骨骼、支撑运动的作用[5]。现代解剖学对于骨骼内含大量微细空腔，分布有血管、神经及淋巴管，发挥承重、运动、物质传输交换作用的论述佐证了骨玄府理论的合理性。现代学者以“玄府”为切入点治疗各种骨病，均取得了确切的疗效[6]，为玄府理论在骨病治疗中应用的有效性提供了证据，也为基于骨玄府理论辨治乳腺癌骨转移奠定了基础。

1 骨玄府失和是乳腺癌骨转移的核心病机

1.1 气、痰、瘀、毒互结，骨玄府郁闭

骨骼富含精密细小的网状管道结构，是血液生成和贮存的器官，李佩文教授认为其有可能因为血液灌注的状态造成骨玄府气血郁滞。现代研究亦证实了乳腺癌患者骨转移部位最常见的为脊柱[7]，肩胛骨等形状不规则骨、扁骨以及四肢长骨相对少见。女子以肝为先天，且经络理论认为乳房为肝、胃二经所属，乳腺癌患者多有肝气郁结的临床症候。多项针对乳腺癌患者体质、中医证候的临床研究显示乳腺癌患者以气郁质居多[8]，常见的证型为肝气郁滞、肾精亏虚型[9]。手术损伤患者血络，可导致血液停滞或离经妄行而形成瘀血。乳腺癌患者常可见血液高凝状态[10]。术后化疗常引起严重的消化道不良反应，此乃中焦脾胃受损表现，脾失健运，水湿不化而内聚为痰。癌毒具有生命力旺盛、极难去除的特点，多长期留恋于乳腺癌患者体内。当气滞、痰浊、血瘀、癌毒等病理产物蓄积的量超过骨玄府所能运行转化的限度时，则出现气失宣通、痰湿内阻、瘀血阻络、毒邪蕴结等病理状态，骨玄府郁闭失用，癌毒侵骨而出现骨转移。多项研究显示，Luminal型乳腺癌较其他分型更易发生骨转移[11]，李佩文教授认为这是由于该型患者长期接受内分泌药物治疗，药毒蓄积，加重骨玄府郁闭所致。

1.2 精、气、血、津亏虚，骨玄府痿闭

乳腺癌骨转移多为溶骨性转移[12]，现代医学认为其主要机制是癌细胞刺激破骨细胞的生成[13]。骨玄府依赖来源于先天和后天的气血精津充养。乳腺癌患者发病时多处于围绝经期[14]，此阶段女性先天之肾精渐衰，加之综合治疗手段以及癌毒对脏腑精气的消耗，肾精益虚；或因先天禀赋不足，或因治疗手段及癌毒损伤，中焦脾土虚衰，可使运化失司，气血生化乏源。关于乳腺癌骨转移中医证型的研究也显示，乳腺癌骨转移以肝肾阴虚证与脾肾阳虚证最为多见[15]；郁结之肝气或阻碍气血运行，或横逆犯中焦脾胃都可阻碍气血化生；放射性治疗多伤肺部[16]，可致津液不布，以上诸多因素直接或间接地导致骨玄府失于气血精津的润养而虚衰。此时，骨玄府无力承受癌毒的戕伐而出现骨实质的破坏，临床表现为溶骨性转移。南宋齐仲甫《女科百问》[17]云“女子以血为源”，乳腺癌患者气血不会骤然亏虚，而是缓慢进展的过程。骨玄府较身体其余组织更为坚实致密，癌毒攻伐所需时间较长，故在乳腺癌中，骨转移通常发生较晚，多出现在在原发肿瘤切除后长达数年甚至数十年[18]。骨玄府形态微观，疾病进展过程隐匿，故骨转移病灶多经过数年的潜伏期才成为临床可检测的转移灶[19]。作为气血运行之“道路”“门户”的骨玄府虚衰，运行气血的功能失常，则失养愈加严重，骨玄府痿闭的程度进行性加重，临床表现为乳腺癌患者骨转移多为全身多部位渐发[20]。

2 调养玄府是乳腺癌骨转移的关键治则治法

本病实质是郁闭、痿闭导致的骨玄府失和，病位在骨玄府，故调养玄府应贯穿于治疗全程。李佩文教授强调临床辨证治疗当以开通玄府与充养玄府为总纲，着眼于去除玄府闭塞之因，增强玄府气血精津荣养。辨清郁结之因后选择行气、化痰、化瘀、解毒的治法，使血络得通，痰瘀得化，癌毒得制，则玄府得以开通；辨明亏虚之本后采用益气、补血、生津、填精的治法，使得气血充盈，精津充盛，则玄府得以充养。骨玄府得通得养，则郁闭、痿闭之势得以逆转，沟通内外、运行气血、支撑运动的功能得复。调养玄府既是治则，也是目的，骨玄府通和是中医在防治乳腺癌骨转移中要达到的目标所在。

2.1 开通玄府

2.1.1 行气通玄 行气通玄法主要针对肝气郁结证患者，此证型多见明显的情绪抑郁不舒或急躁易怒，多叹息、嗳气，腹胀，头目、乳房、胁肋胀痛，月经不调，烦躁多梦，夜寐欠安等表现。气郁既是致病重要原因，又可致运化不利，药物难达病位而难以奏效，故处方更应注重增强行气解郁功效以畅通骨玄府，防止其进一步郁闭而病情进展。

2.1.2 化痰利玄 化痰利玄法是针对痰湿内阻型患者的主要治法，此证型多可见眩晕伴头重昏蒙，胸闷乏力，纳呆，或自觉咽中异物感，咳不出，咽不下，或时吐痰涎，兼见上肢淋巴水肿、子宫肌瘤、卵巢囊肿、肝囊肿等多部位囊肿等表现。针对不同病机，治法应各有侧重，或清热化痰，或行气化痰，或除湿化痰，或温阳化痰，同时注重补益肺、脾、肾三脏，可使痰湿得化，骨玄府得以开通。

2.1.3 化瘀开玄 化瘀开玄法是针对瘀血内阻型患者的主要治法，此证型多可见血液高凝状态，癌性疼痛，周围神经病变，手足综合征，头痛，月经失调，痛经或闭经等表现。骨内含丰富而细密的血管，易郁易壅，乳腺癌骨转移更需及时活血化瘀，开通骨玄府。寒凝、气滞、气虚、血虚、外伤等各种原因均可导致血液郁滞，故活血化瘀的同时应配合温阳、行气、补益气血等治法。

2.1.4 解毒护玄 解毒护玄法是针对毒邪蕴结型患者的主要治法，此证型多处于乳腺癌终末期，患者出现全身多发性转移，而非单纯性骨转移，临床出现疼痛、咳嗽、咯血、气短、腹水、呕吐、健忘等多系统受累表现，故治疗重点是顾护未受邪之地，解癌毒以防深陷。此型患者体内毒邪深重，正气受癌毒、药毒损伤的程度较重，整体状况极差，故以解癌毒扶正为主要治法。

2.2 充养玄府

2.2.1 益气充玄 益气充玄法适用于气虚型患者的治疗。此证型多由先天体质或多次化疗导致，主要出现神疲乏力，头晕目眩，胸闷气短，纳差，消瘦，自汗，尿频，面色淡白，舌淡，脉虚无力等元气不足，脏腑功能衰退表现。治疗重点是补益元气以充养骨玄府，同时应注重健脾和胃，培补中焦脾土，以开气血化生之源。

2.2.2 补血养玄 补血养玄法适用于血虚型患者的治疗。此证型常出现于化疗治疗阶段或结束化疗后，主要出现面色淡白或萎黄，唇舌爪甲色淡，头晕眼花，心悸，失眠多梦，手足发麻，月经后期，月经量少、色淡，或经闭等表现。治疗重点是补充血液以充养骨玄府，气血同源，血虚与气虚多相互兼夹，故采用补血治法时亦需配合补益脾胃的治法。

2.2.3 生津润玄 生津润玄法是针对津液亏虚型患者的治法。此证型常出现皮肤干燥，潮热盗汗，两颧潮红，咽干口燥，五心烦热，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细数等表现。治疗重点是养阴生津以润骨玄府，津液输布主要与肺、脾、肾三脏有关，故在应用甘凉濡润复津之法的同时应注重补益肺、脾、肾三脏。益生津之源，则津液充沛，输布全身，润肤泽毛，骨玄府得润。

2.2.4 填精补玄 填精补玄法是针对肾精亏虚型患者的治法。此证型常出现腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲健忘，早衰，小便频数甚或失禁，骨质疏松，月经不调，闭经，脉沉细等表现。肾主骨生髓，癌病日久，肾精亏虚，骨玄府失养，骨蚀髓空，癌毒入骨，故治疗尤应注重补肾阳、益肾阴、填肾精，以达到填精益髓而充养骨玄府的目的。

3 风药为治疗乳腺癌骨转移之要药

风药是指具有升、散、透、窜、燥、动特性的药物[21]，升可发越阳气，散可输布津液，透可穿越屏障，窜可加速起效，燥可降浊化湿，动能去壅除积。风药具有辛开散邪、祛瘀通络、行气开郁、升阳助脾胜湿、燥湿导痰、启闭开窍、引经报使、配伍倍效等诸多功效。风药上行下达，内透外散，骨节毛窍，无不可至，故可使气血周流，津液畅达，玄府畅通，实为开通玄府之要药。风药所含药物广泛，包括麻黄、防风、细辛、羌活、白芷等辛散疏风、辛温通阳药物，柴胡、薄荷、郁金等行气开郁药物，藿香、苍术、桔梗、威灵仙等燥湿化痰药物，川芎、白蒺藜等活血化瘀药物，麝香、冰片、石菖蒲等芳香开窍药物，天麻、白芍、石决明、钩藤、地龙等平熄内风药物，蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣、白花蛇等搜风通络药物。其中，全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药物药力峻猛，攻冲走窜之性强劲，开通骨玄府功效极佳。叶天士云：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”而且虫类药物属血肉有情之品，更易入血分而通玄府，现代药理学亦研究证实其对癌毒、药毒具有破解之效[22]。

李佩文教授临证时总结发现，风药的优势在骨玄府的应用中体现得更明显。药物在组织中的分布浓度以及留存时间对药物效用的发挥极为重要。治疗骨病时，药物先穿透结构更为致密的骨膜后，才能进入更深层次的骨质、骨髓中发挥相关的药理作用。由于骨玄府至微至深至密的特点，药物若非有窜透之性者，莫能入内，更难以达到和维持有效浓度。风药不仅可行畅气解郁，活血通络，化痰散结之功，收祛散痰、瘀、癌毒等病邪之效，还可发其升、散、透、窜、燥、动特性，携诸补虚祛邪之药直达骨玄府发挥药效，一举而多得。

4 李佩文治疗乳腺癌骨转移的经验方药

4.1 开通玄府

4.1.1 行气通玄 逍遥散为主方，逍遥散为解肝经郁逆之名方，疏肝解郁、养血健脾的疗效显著，行气通玄的同时还具有补益之效。

李佩文教授常配伍荔枝核、香附、郁金、八月札、合欢皮、玫瑰花、绿萼梅等药物以求疏肝气、补肝血、调肝用。荔枝核行气散结作用较强，为李佩文教授开通玄府常用之药，其提取物还可抑制乳腺癌细胞的侵袭和转移[23]。郁金、八月札理气止痛之功较强，为李佩文教授常用理气药对。李佩文教授同时强调此型患者尤应注重身心同治，对患者进行心理疏导对于疗效的最大化发挥也极为重要。

4.1.2 化痰利玄 二陈汤为主方，二陈汤为燥湿化痰的基础方，可随症灵活化裁，同时具有理气和中之效，开通骨玄府的功效卓著。

《丹溪心法》[24]云：“治痰之法，实脾土，燥脾湿，是治其本。”李佩文教授常在二陈汤基础上配伍瓜蒌皮、枳实、浙贝母、白芥子等化痰之品，以及厚朴、白术、草果、党参等健脾燥湿之品。其中，瓜蒌皮化痰散结功效良好，还具有提高免疫功能[25]、抑制乳腺癌细胞增殖[26]的作用。白芥子、浙贝母二药，一温一寒，共奏化痰散结之效，尤善去无形之痰，为李佩文教授常用化痰开通骨玄府的药对。

姜黄、莪术、当归、川芎等药物常被应用以增强化瘀之效。姜黄[27]、莪术[28]具有抗肿瘤之效，破血化瘀功效较强，可强力开玄府之郁闭，为李佩文教授临床常用药对。李佩文教授认为将黄芪、当归、川芎等药物在神阙穴及背俞穴进行穴位贴敷也适宜于血瘀证患者，腧穴有开玄通络、行气血荣周身的作用，穴位贴敷还可使药物作用直达皮肤腠理。此外治之法有较好的疏通血管、活血通络的作用。

4.1.4 解毒护玄 人参养荣汤为主方，此方气血阴阳并补，扶正固本，固护骨玄府，以其为主方是求祛邪不伤正之效。

李佩文教授常配伍半夏、天南星、马钱子、水蛭、蜈蚣、全蝎和地龙等攻毒药物求其开通玄府、镇痛、抗肿瘤之效。李佩文教授强调此阶段癌毒深重，必不可为求快速解毒而过用虫类药物，如此病人不能耐受药毒攻伐而促进病情进展，应少量配伍以求缓缓解毒之效。值得注意的是，虫类药物多具有肝肾毒性[29]，故应用时应关注患者肝肾功能，及时调整处方。

4.2 充养玄府

4.2.1 益气充玄 补中益气汤为主方，此方有补气升阳之效，全方药性向上，具有弥散升提之效，故可在补益中气充养骨玄府的同时畅通骨玄府，有一举两得之妙。

此型常用药物为细辛、肉桂、山海螺。细辛、肉桂既补中温阳，又辛温发散通畅玄府；山海螺益气养阴又解毒消肿，还具有通乳络之效。诸药相合，通补合用而善于调养骨玄府。李佩文教授同时嘱患者可用药渣泡脚，以发挥药物最大的补益作用。

4.2.2 补血养玄 八珍汤为主方，八珍汤为气血双补之剂，既滋阴养血，又可补益脾胃而开气血化生之源，补血养玄疗效极佳。

当归、川芎为李佩文教授临床常用补血药对。当归补血行血，川芎通达气血，二者可和血、补血及散血，补血养血以开源，开畅玄府以通路，可收“开玄”与“养玄”双重之效。人参可助补血之功，《本草发挥》[30]云：“仲景以人参为补血者，盖血不自生，须得生阳气之药乃生，阳生则阴长，血乃旺矣。”李佩文教授重视全面治疗，故在汤药治疗的基础上多嘱患者日常可多服用红枣、龙眼、阿胶等补血之品，药食同补，全面调养。

4.2.3 生津润玄 增液汤为主方，方中生地黄凉血，滋阴，生津，可濡润津枯闭塞之骨玄府。玄参滋润的同时，又能解毒散结助骨玄府开通。

李佩文教授多配伍天冬，可与麦冬协同发挥益胃生津的功效。李佩文教授认为生津当以补益肺、脾、胃为重点，多加用枇杷叶、杏仁、北沙参、玉竹、西洋参等补益脏腑、养阴生津之品。枇杷叶、杏仁养阴润肺而生津；北沙参、玉竹滋养胃阴而生津；西洋参在滋阴的同时，还补益脾气促气血化生而生津，其提取物还具有抑制乳腺癌细胞增殖的能力[31]。

4.2.4 填精补玄 龟鹿二仙胶为主方，此方具有滋阴填精，益气壮阳之功效，填精补髓充养骨玄府疗效显著。

李佩文教授多配伍淫羊藿、补骨脂、骨碎补、生地黄、女贞子、黄精、千年健等滋阴补阳壮骨之品。骨碎补、透骨草为李佩文教授治疗此型乳腺癌骨转移常用药对。骨碎补具有补肾强骨、续伤止痛的功效，《开宝本草》[32]言其主“补伤折”。现代药理研究显示，骨碎补可遏制破骨细胞生成，从而遏制骨的吸收和破坏[33]，因此极为适用于以溶骨性改变为主的乳腺癌骨转移治疗。透骨草药性辛温，具有活血化瘀、利尿解毒、通经透骨之功效。透骨草贯透骨玄府功效较强，可协助方中其余补益药物入里，增强填精补髓之功效。

5 验案举隅

患者，女，59岁。主诉：左乳腺癌术后3年余，胸骨疼痛3月余。患者于2017年10月27日行左乳癌切除术，术后行4周期AC方案化疗，后行依西美坦内分泌治疗。2020年7月自觉胸骨处疼痛明显，行PET-CT及穿刺，诊断为：左乳浸润性导管癌、胸骨转移、胸壁转移、腋窝、纵隔、锁骨区淋巴结转移。行TP方案一线化疗4周期。2020年11月13日初诊，症见：左侧胸骨处疼痛剧烈，累及双侧肋骨部、后背、腰及脊柱，咳嗽、喷嚏或转体时疼痛加重，胸闷心慌，头痛头晕，神疲乏力，情志抑郁，纳可，眠欠佳，二便调，面色苍白，舌紫黯有瘀点，苔薄白，脉细弱无力。诊断：乳腺癌骨转移，辨证：骨玄府郁闭。治法：行气化痰，祛瘀解毒，补益气血，生津填精。处方：荔枝核12 g、郁金10 g、八月札10 g、茯苓15 g、白术15 g、瓜蒌皮15 g、桃仁10 g、莪术15 g、姜黄15 g、山慈菇15 g、山海螺15 g、黄芪15 g、党参15 g、肉桂10 g、川芎15 g、当归15 g、北沙参15 g、西洋参15 g、狗脊10 g、淫羊藿15 g、骨碎补15 g、威灵仙10 g、川续断10 g、透骨草15 g、蜈蚣2条、全蝎6 g。共15剂，日1剂，水煎服，分早晚温服。

2020年12月2日二诊：患者胸骨处疼痛程度较前减轻，双侧肋骨及腰背部疼痛、胸闷心慌症状明显缓解，第5周期化疗期间出现粒细胞减少，现仍有胸骨处疼痛，乏力、头痛头晕症状，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉细弱。原方基础上将黄芪、党参、当归加量为30 g，共15剂，煎服法同前。

2020年1月6日三诊：患者已完成6周期化疗，胸骨处疼痛程度进一步减轻，现为隐隐作痛，乏力较前明显减轻，嘱患者续服二诊方15剂。

2020年2月10日四诊：患者胸骨疼痛症状明显缓解，仅表现为偶尔发作的隐痛，精神可见明显好转。复查PET-CT示:胸骨及周边软组织病变范围较前减小、代谢减轻，纵隔区及左侧锁骨区、左侧腋窝胸壁组高代谢淋巴结消失，左腋窝部分淋巴结变小，代谢略减低，考虑治疗后代谢部分缓解。在二诊方基础上减去全蝎、蜈蚣两味药，共15剂，煎服法同前。

后患者于2021年2月行左胸壁病灶放射治疗28次，并于2021年3月1日行氟维司群内分泌治疗及伊班膦酸钠抗肿瘤骨转移治疗，过程顺利，于2021年3月、2021年4月复诊，以原方随症化裁，胸骨疼痛未再出现，精神好，纳眠可，二便调，体重无明显变化。

按 患者乳腺癌多发骨转移，经历长周期治疗，辨证病机复杂，可归纳为骨玄府郁闭。患者精神、体力、面色俱呈一派虚弱之象，必有骨玄府失于气血精津的荣润。患者因病情不断进展，情绪较抑郁，肝气郁结。胸闷心慌、头晕当为痰饮凝于胸膈所致，故可见随体位变动加重。根据舌象，头痛为头部血络被血瘀阻滞所致，全身多发转移提示体内癌毒弥散。患者骨转移部位疼痛应为气滞、痰浊、瘀血、癌毒、药毒结聚于骨玄府，骨玄府不耐癌毒攻伐出现骨质破坏所引起的。故关键治法为调养骨玄府，采用行气、化痰、化瘀、解毒法以开通玄府，益气、补血、生津、填精法以充养玄府，同时配伍风药以加强开通玄府之效。方中荔枝核、郁金、八月札有行气之效，茯苓、白术、瓜蒌皮化痰宽胸散结，桃仁、姜黄、莪术活血化瘀，山海螺、山慈菇解毒散结，黄芪、党参、肉桂、川芎、当归温中健脾补益气血，北沙参、西洋参行生津之效，狗脊、淫羊藿、骨碎补补肝肾，强筋骨，威灵仙、川续断、透骨草属风药，开通骨玄府，甘草调和诸药。恐仅用草本药物效力不足，故李佩文教授应用全蝎、蜈蚣，取其攻窜入血分之性，加强开通骨玄府之力，以挽重疴。全方针对诸症全面施治，总以调养骨玄府为目的。二诊时患者疼痛症状改善，可知骨玄府得通得养，功能改善，但化疗伤正，正虚之象更显，故原方基础上将黄芪、党参加量以增强补益之功。患者出现骨髓抑制，现代研究证实当归、黄芪两药配伍可为促进骨髓干细胞分化发育创造条件，故将当归加量以增滋补气血之效。四诊时，患者胸骨疼痛症状改善明显，故删去功效峻猛之虫类风药以防正气耗伤。后以原方随证加减，以善其后。

5 结语

目前关于乳腺癌骨转移的具体机制尚在探索阶段，骨微环境是研究的热点所在，这与作为骨最微小单位的骨玄府具有相通之处。李佩文教授继承发展玄府理论，从骨玄府理论的新视角认识乳腺癌骨转移的病机，并进行了中医辨证治疗探索，疗效确切，为乳腺癌骨转移的治疗提供了新的思路与方法，在临床及科研中都极具价值，但仍需进行大样本临床研究以更好地评价疗效。