慢性窦道的诊治

俞为荣?小丁

俞为荣

上海交大医学院附属第九人民医院（北部）烧伤整形科，副主任医师，博士，擅长（特）大面积烧伤、严重皮肤软组织损伤救治、疑难伤口诊治、疤痕防治、各种体表肿块及畸形诊治。

专家门诊时间：周二下午

什么是慢性窦道？

窦道是一端与体表相通，另一端在体内形成盲端的不正常腔道。常存在慢性炎症，并可能反复感染加重而溢脓、溢液。虽然多为局部的小病变，但因迁延不愈，严重影响患者心情及生活质量。

目前造成慢性窦道的常见原因有哪些？

1.腹腔镜术后，脐部切囗疤痕增生，掩埋脐孔，脐部皮肤代谢产物排出不畅，感染后可能形成窦道。由于腔镜手术微创恢复快，受医患双方青睐而手术人数量很大。手术只需在皮肤上打三四个小洞，而不需要切开长长的刀口。小洞之一常会选择在脐旁，以隐蔽疤痕。但如碰到有疤痕体质的患者（占极少数），增生的疤痕可能会大于脐孔，甚至掩埋脐孔，形成窦道。

2.截瘫患者臀部褥疮，周围疤痕收缩后，中间形成窦道。患者因脊髓损伤，导致截瘫，损伤平面以下感觉及运动障碍，由于不能自主运动，必然长时间卧床或坐着，同时不能感知受压后的不适，容易导致骨性突起部位，特别是坐骨结节表面皮肤软组织坏死，形成褥疮。长时间愈合困难的褥疮很容易形成窦道。

3.增生性疤痕内皮肤附件（毛囊、汗腺、皮脂腺等）代谢产物难以排出，反复感染形成窦道。有些疤痕体质的患者，疤痕内残留有毛囊、汗腺、皮脂腺，且这些皮肤附件处于不断的新陈代谢之中，其代谢产物因疤痕的阻挡排出困难，在疤痕内可能导致感染，形成窦道，同时刺激疤痕的进一步增生。

4.皮肤、皮下组织受伤后延迟愈合，形成窦道。有些皮肤软组织损伤后，深部因残留坏死组织、异物等，或因伴有慢性感染，伤口未能及时愈合，形成窦道。

5.慢性骨髓炎、关节炎与体表相通形成窦道。 因外伤等多种原因造成骨、关节与外界相通，形成慢性感染及窦道，内常遗留坏死骨或软骨碎片。

慢性窦道为什么容易复发？

从慢性窦道的结构（图7）看，它与周围正常组织之间往往是挛缩或增生的疤痕，由于疤痕挛缩，压迫血管，造成其内侧组织的血液供应障碍;之内是肉芽组织，其中可能包含异物、变性坏死组织、异位的上皮组织等慢性炎症的刺激原，肉芽及周围疤痕内长期残留大量炎性细胞，且处于激活状态，对线结等异物敏感性高，导致手术后容易发生再次“感染”而使窦道复发;肉芽内侧的腔道壁上及腔道中常有细菌生物膜存在，耐受抗生素、消毒剂及机体免疫细胞的攻击，难以彻底清除。

治疗慢性窦道的关键在哪里？

鉴于上述原因，在对慢性窦道进行手术时，应彻底清除窦道及其外围的疤痕组织;在缝合时不能在皮下长期遗留可能导致异物反应的线结，但必需消灭死腔以免积聚血块或渗液，因此需采用组织反应轻的缝线及可以全部拆除的深部连续缝合方法（图8）;术后应充分制动，以减少张力;手术前控制局部炎症反应程度，改善局部及全身营养免疫状态也非常重要。上述任一因素注意不到，就可能导致手术后窦道复发。 如果是慢性骨髓炎合并窦道，且死骨较多，则需要分期手术：先清除死骨等致炎因素，外固定支架固定，待局部条件改善后，后期再做骨修复重建。

慢性窦道的预防

大部分慢性窦道难以预防，因为它的形成与伤情、体质等不可控因素有关。但如果早期处理伤口时主管医生能注意到相关因素的话，可以减少慢性窦道的发生率。如果是截瘫病人，按时翻身，避免局部皮肤长时间受压，防止褥疮发生，则可避免慢性窦道的产生。