基于“毒伤气络，血络瘀滞”分期论治儿童闭塞性细支气管炎

路楠楠 牛玉灵 陈文霞

闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是直径小于2 mm的终末细支气管因炎症反应继发上皮细胞坏死，纤维组织部分或完全阻塞气道的慢性气流阻塞综合征[1]。本病由复杂的炎症和免疫介导累及终末气道，临床以反复的咳嗽、活动不耐受、甚则喘息、憋闷为特点，常被误诊为哮喘而贻误病情[2]。据其临床表现及病理特征，中医将其归纳为“肺痹”范畴[3]。本病病机以肺虚为本，痰、热、瘀为标[4]，治疗方面目前尚无公认的临床指南，西医多采用激素、阿奇霉素、白三烯受体拮抗剂、支气管扩张剂联合治疗[5]。当代中医治疗此病各有所长，徐荣谦教授[6]治疗本病以中药内服配合硝白散外用及穴位按摩以疏通经络，开肺通痹。王孟清教授[7]提倡分期辨证，以开闭、化痰、通络、补虚为基本治法，各期治疗，各有侧重。

1 从气络血络论治儿童BO

1.1 气络血络的理论溯源

络病理论最早起源于《黄帝内经》“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。络脉将主干经脉的气血从线至面输布以弥散全身。《血证论》将络脉分为阴阳，提出“阴络者，谓躯壳之内，脏腑油膜之脉络；阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之络脉”。而气属阳布外，血属阴络内，张景岳在《类经》中也认为“血脉在中，气络在外”，故气络行外主固表，血络行内司濡养。叶天士对气络血络不断发展，“病久入络”的提出标志着气络血络理论的初步确立。《临证指南医案》则形成了“初为气结在经，久则血伤入络”的经气—血络发展辨证思想，现代吴以岭院士[8]则提出气络与神经—内分泌—免疫网络有高度相关性和内在一致性，血络与血管分支网络及微循环密不可分，且气络的自稳状态功能影响血管内皮功能，至此气络血络理论臻于成熟。

1.2 气络血络对BO发病机制的阐释

气络血络源于络脉学说，因“诸络脉不能经大节之间，必行绝道而出入”，故络脉行至幽深，无处不到，肺络亦属其中。《医学衷中参西录》载：“肺脏有所损伤，其微丝血管及肺胞涵津液之处，其气化皆湮瘀凝滞，致肺失其玲珑之体，呼吸不能自如矣。”肺形如巢窠，主气司呼吸，朝百脉，是气血交换之处，且为娇脏，易受外邪侵犯。毒伤气络致肺失宣降，气机失调，津聚痰凝而肺络闭塞，呼吸受限。因实致虚，肺络失养，肺叶痿弱，形成痰、毒、瘀等病理产物，久病耗气，正虚邪恋，肺络瘀阻，虚实夹杂，病势缠绵难愈。气络血络发病机制与BO相符合，BO若未经有效治疗后期可转化为不可逆的肺纤维化改变[5]，临床表现为咳喘、憋闷、运动不耐受等症状。吴以岭院士[8]从中西医宏观微观角度，提出肺络之气络病变累及血络，对肺部疑难重症有指导意义。王孟清教授[7]认为BO初期责之风热邪毒犯肺，继之痰热闭阻肺络，日久肺络瘀滞，成为疾病发作之宿根。朱浩宇[9]从络论治BO，认为BO发病机制为外邪先伤阳络, 继而由阳络至经，甚则滞于阴络，以致络脉损伤继而引发脏腑功能的失常。以上医家观点与毒伤气络，血络瘀滞的BO发病机制不谋而合，故临床治疗提倡分期辨证论治，各期各有侧重。

2 儿童BO的辨证分期

2.1 急性期—毒伤气络

儿童以感染后BO最为常见，多继发于严重的下呼吸道感染，尤其与腺病毒、流感副流感病毒、呼吸道合胞病毒等病毒性肺炎密切相关，专家共识提出病毒性肺炎等重症肺炎应以卫气营血辨证，从毒热闭肺论治[10]。相关研究表明上皮细胞损伤是BO发生的始动环节和靶点[11],“初起气结在经”，急性期责之毒伤气络，毒非一般时邪所比，邪之极者谓之毒，其致病具有起病急、进展快、病情重，预后差的特点，与温毒发病急骤、病情危笃的发病特点相似。庞立健等[12]提出毒邪是儿童重症肺炎的始动因素，毒损肺络以致肺络痹阻，继发儿童BO。国医大师蒲辅周治疗腺病毒肺炎经验颇丰，认为早期毒邪闭肺，肺气郁痹，病邪在表，唯宣肺开闭，方能达邪于外，邪未透达，过早清热，有闭门留寇之弊[13]。

故疾病初期，毒势迅疾，直中肺之气络。急性期邪实正不虚，儿体形气未充，邪气易于传变，急戾之毒，直中气络。毒邪闭肺，郁而化热，炼津成痰，痰热胶结，发为高热、喘憋、气急、痰鸣、鼻煽之危象，且毒邪之速，瞬息即转。临床中结合蒲辅周谨守病机与现代医家之观点，反对不辨寒热而妄投大剂清热，使邪伏于内。治疗当以宣肺开闭，涤痰平喘为原则，辨表里寒热之病机，随证治之。故急性期以宣肺达邪为先，以求顿挫病势，否则毒邪从始动因素转换为病理产物继而推动病程发展，毒热炼津为痰，痰壅气促，使疾病转入波动期。

2.2 波动期—痰浊恋肺、渐入血络

BO早期病理中可见大量细支气管的上皮细胞脱落、坏死，黏膜及管腔充满炎性渗出，炎症因子刺激成纤维细胞激活，分泌胶原蛋白和细胞外基质，沉积在细支气管壁，促进腔内瘢痕形成[11]。从中医角度来看，早期炎症渗出可归属于“痰”的范畴，而胶原蛋白及细胞外基质的产生则是“痰瘀胶结”的进一步表现，三者连级反应。管腔瘢痕的形成标志着病入血络，留而为瘀。

波动期肺气已伤，毒邪渐入血络，痰浊恋肺，而瘀毒渐起，毒、热、痰胶结为患。毒热闭肺，痰阻气道以致肺失宣降，清肃无权，肺络经气循环受阻，而症候变化多端，表现为咳嗽、喘息、肺部啰音久不消退等症状。痰、热、毒清除不彻，三者聚而酿生新毒，毒邪入里，妄生变证，耗伤正气，此时毒邪亦发生变化，由急戾之毒化为缠绵瘀毒，成为血络瘀滞病变的病理基础。

2.3 缓解期—血络瘀滞

气道炎症贯穿BO发病的始终，炎症和免疫介导成纤维细胞增殖以及微血管病变，促进气道及微血管重塑甚则纤维化[11]，可依据三维立体网络(以时间、空间、功能为核心)为基础构建的肺络辨证体系来辨证论治[14]。《三时伏气外感篇》言“盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之，肺病失治，逆传心包络，幼科多不知者，妄投解肌消食之剂”，邪气逆传心包，心包络通行气血，邪气可由气络直入血络，留滞其间为患。

从空间上，心肺气血相依，其病变类似重症肺炎形成的严重缺氧及毒血症，从而累及循环系统；从功能上，病程中毒、热、痰之邪气虽减，但余毒未清，三者胶结继发新的病变，热灼津亏，痰阻气道，余毒留而化瘀，气无形而血有形，气络之变在于功能性改变，血络之变则为器质性病变，气血交换受限，气道重塑及纤维化终累及微血管病变；从时间上，BO病程迁延难愈，甚则伴随终身，初起可为外感重症，气络已伤，经治疗后，缓解期本虚标实，“元气既虚, 必不能达于血管, 血虚无气, 必停留而瘀”，以致缓解期血络瘀滞，临床表现为运动不耐受，易反复外感诱发咳喘频作，肺气虚损，痰瘀交结为患。王雪峰教授[15]提出重症肺炎初起毒热致瘀，日久瘀阻肺络，病情加重，治疗应以“活血化瘀”贯穿病程。而伏痰既是病理产物又促进病机演变，痰瘀交结继而痹阻气道发为肺痹，故缓解期以养肺通络，调畅气血为度[16]。

3 儿童BO的用药特点及分期治疗

临床分期论治离不开遣方用药，治疗BO始终“从络论治”，遵叶天士取象比类用药之特点[17]，结合络体细窄，易滞易瘀的病理结构。疾病初期病在气络，善用桑叶、枇杷叶等轻清芳香之品，取“治上焦如羽，非轻不举”之意。吴鞠通言“桑叶芳香有细毛，横纹最多，走肺络而宣肺气”；《本草便读》言“凡藤蔓之属, 皆可通经入络”,故病在气络以忍冬藤清热解毒、疏风通络。疾病后期病在血络，血络瘀滞则以鸡血藤补虚化瘀通络。“凡枝走络，须胜于根”，根类药须根四布，向下钻透之势猛，有类于肺络，而病久入络，根类药可入肺络，故以当归、丹参、赤芍活血通络，以北沙参、黄芪益气养阴，扶正通络。此外“邪在气分易疏透，邪在血分恒多胶滞”，而虫类乃血肉有情之品，善搜剔顽邪，能破积消瘀，故临床多用僵蚕、地龙化顽痰而搜剔伏邪，以三甲散(鳖甲、龟甲、穿山甲)养精血而破瘀结，既有化瘀通络之效，又有填精益髓之能。临床始终分期辨证，具体治疗如下：

3.1 急性期—宣畅肺气，解毒通络

《素问·刺热篇》言：“肺热病者，先淅然，厥起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热，热争则喘咳。”疾病初起毒伤气络，邪从口鼻肌表而入，肺失宣降，肺气郁闭，正邪交争愈盛，热势愈加燔灼，发为高热、喘憋之急危重症，相关研究显示儿童重症肺炎早期易形成炎症连级反应从而加重肺损伤[18]，故急性发作期重在宣肺达邪。毒犯气络，肺气郁闭，郁而化热，临床研究发现苦味、辛味等清热平喘药物能有效降低急性肺损伤的病死率[19]，故治疗应以寒热为两端，宗辛温、辛凉为大法，意在宣肺达邪，顿挫病势。

3.2 波动期—开肺豁痰，化瘀通络

张秉成《成方便读》云：“夫肺为娇脏，畏热畏寒，其间毫发不容，其性亦以下行为顺，上行为逆。若为风寒外束，则肺气壅闭，失其下行之令，久则郁热内生，于是肺中之津液，郁而为痰，哮嗽等疾所由来也。”儿童BO责之毒犯气络，肺失宣降，津聚成痰，郁而化热，痰壅肺络，气道不利，呼吸憋喘，从而形成痰热闭肺或痰凝肺闭之证[3],临证以开肺豁痰为大法。急性期多以定喘汤开肺闭，豁热痰，通肺络，以复肺之清肃。病情迁延，则虚实夹杂，寒热并见，痰壅肺实，喘促肾虚，后期累及五脏，尤以肺肾为主[20]，多以苏子降气汤标本兼顾，以豁痰降气，平喘理嗽，补肺益肾，纳气归元。

3.3 缓解期—养肺通络，祛化顽痰

《圣济总录·肺痹》：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。”毒伤气络不解，病势迁延，以致血络瘀滞。痰瘀内伏，肺气暗耗，肺络失养，肺虚于内，肺叶痿弱。叶天士《临证指南医案》云：“肺热干痿，肺不能自滋其干，亦不能内洒陈于六腑，外输精于皮毛，其津液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已。”儿童BO多责之肺虚为本，痰、热、瘀为标[4]，治疗遵张仲景甘缓理虚之法，考虑叶天士病久血伤入络之理，临床以血府逐瘀汤、上焦宣痹汤合沙参麦冬汤以灵活结合化裁，以通肺络，化顽痰，养肺津，润肺燥，补虚而不留邪，祛邪而不伤正，徐徐图之，意在缓养。

4 验案举隅

患者，男，3岁，2020年11月初诊，主诉“反复咳喘1年7月，再发1周”。患儿于1年5月前因反复咳喘，于郑州大学第一附属医院诊断为“闭塞性细支气管炎”，查肺功能示：小气道阻塞。既往史：腺病毒肺炎(2019年1月)。患儿间断咳喘，平素活动不耐受，生长发育落后同龄儿。一周前患儿外感风热后，咳喘再发，院外予阿奇霉素、雾化治疗，效不佳，为求中西医结合治疗，遂于门诊就诊。刻下症：神志清，鼻塞、流黄脓涕，阵发性连声咳，喉间有痰，咳之不出，喘息气促，伴低热、盗汗，纳差，便稍干，舌质红，苔厚腻。查体：双肺可闻及散在喘鸣音及痰鸣音。西医诊断：闭塞性细支气管炎；中医诊断：肺痹，气阴两虚兼痰瘀、风热证。

方选定喘汤加减。药物如下：蜜麻黄6 g、炒白果仁10 g、蜜冬花10 g、姜半夏6 g、苦杏仁10 g、黄芩10 g、蝉蜕6 g、僵蚕10 g、煅赭石30 g、蜜紫菀6 g、丹参10 g、白屈菜10 g、莱菔子10 g、桑白皮10 g、炒苏子10 g、忍冬藤10 g、炙甘草3 g，5剂，水煎服，日1剂。

三诊：未诉喘息，基本不咳，汗出较前缓解，诉活动不耐受，运动后呼吸音粗，喜深呼吸，易疲劳，口渴多饮，舌质淡，苔薄白，纳眠可，二便调。体格检查：双肺未闻及喘鸣音，偶可闻及痰鸣音。方选养阴通痹方加减。药物如下：黄芪10 g、北沙参10 g、麦冬10 g、五味子6 g、石菖蒲6 g、郁金10 g、地龙10 g、蝉蜕6 g、僵蚕10 g、炒麦芽10 g、姜厚朴3 g、煅牡蛎30 g、天花粉10 g，另配合院内制剂三甲散 14剂，水煎服，日1剂。患儿症状稳定，随证守上方，序贯减量服药，电话随访至今，无喘息发作及住院治疗，生长发育较前改善。

按 根据患儿间断咳喘年余，加重一周，可知疾病并非新发，为复感风热而发病，处于疾病波动期。结合患儿舌脉以及患儿平素乏力盗汗，可知气阴两虚为本，风热夹痰、夹瘀为标。“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，故以开肺豁痰为要，方选定喘汤加减，加忍冬藤轻清透邪以达邪于气络之外。

二诊外邪已解，痰浊恋肺，病势转为肺肾气虚为本，痰瘀为标，病情趋稳，当标本同治，辅以蝉蜕、僵蚕等虫类药，意在钻透之力强以松透病根，方选苏子降气汤加减以补肺益肾、纳气平喘、化痰通络。缓解期症状已平，而络瘀为主，本虚在肺，累及脾肾，气阴两亏，肺叶痿弱，遂以益气养阴通络为本。根茎类药物滋味浓厚，善于补益，佐以三甲之血肉有情之品，既可补养精血，又可配合虫类药，破瘀消积通络，后期徐徐图之，意在缓养。

5 讨论

陈修园在《医学三字经》中提出：“肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，痨损积，内撞鸣。”儿童BO亦同此理，病因责之内外合邪，本虚在肺，日久痰、毒、瘀交结为标。实际临床中，医者接触更多的是缓解期因复感外邪而致急性发作，或始终处于慢性波动期，病势迁延，而寻求中西医结合治疗的患儿。该病早期急性发作病程极短，且因诊断的局限性及临床医师的差异性，多易失治，然应尤为重视疾病早期的治疗，提倡“先证而治”，即中医证候符合毒伤气络，邪盛正不虚，临床便可有是证用是方，及早顿挫病势，不必待其血络瘀滞。一旦本虚标实之候形成，复感外邪，虚实相得，仍需分期辨证以指导临床证治。