足跟部扁平苔藓继发鳞状细胞癌一例

代子佳 王 莹 寸玥婷 喻光莲 杨正慧 刘彤云

昆明医科大学第一附属医院皮肤科，云南昆明，650032

临床资料患者，男，36岁。双足跟角化斑块30余年，左足跟肿块、溃疡2个月。30余年前，患者偶然发现双侧足跟各一黄豆大脓疱，稍隆起于皮肤表面，其内可见白色脓液，无明显自觉症状。自行针刺挤压后脓疱干涸，但局部反复糜烂、脱屑交替出现，以冬季为著，皮损表皮逐渐增厚，面积进一步扩大，皮损及周围可见散在、数个蓝灰色斑片。患者曾多次于当地医院诊疗均不见好转，且左侧足跟处进一步出现溃疡、渗液、结痂。6个月前至我院就诊，考虑“扁平苔藓”，予以“羟氯喹、复方甘草酸苷片”口服及“夫西地酸乳膏、卤米松乳膏”外用后效果不佳，后患者未规律随诊。2个月前于左侧足跟溃疡基础上出现隆起性增生肿块，偶有渗液，疼痛明显。为求进一步诊治，遂至我科就诊。既往史:否认高血压、糖尿病及肿瘤相关疾病等病史。否认特殊感染史、砷接触史及长期免疫抑制剂用药史。否认肿瘤家族史。

体格检查：系统检查未见明显异常。皮肤科检查：左侧足跟可见溃疡基础上一鸡蛋大乳头瘤样外生性肿物，由新鲜粉红色肉芽组织构成，表面可见淡粉色至白色分泌物渗出，局部表面覆有血痂，肿物边缘较规则，周围可见少量白色鳞屑及散在蓝紫色斑片分布(图1a)，压痛明显；右侧足跟可见鹌鹑蛋大侵蚀性、角化性斑块，表面领圈状脱屑，皮损基底部及周围可见散在蓝灰色、蓝紫色斑片(图1b)。

图1 1a：左足跟溃疡基础上一鸡蛋大乳头瘤样外生性肿物，由新鲜粉红色肉芽组织构成，表面可见淡粉色至白色分泌物渗出，局部表面覆有血痂；1b：右足跟可见一鹌鹑蛋大侵蚀性、角化性斑块，表面领圈状脱屑，皮损基底部及周围可见散在蓝灰色、蓝紫色斑片

实验室检查：血常规、肝、肾功能未见明显异常。尿常规：尿糖+，尿胆原+；血糖：8.30 mmol/L；糖代谢检查：血清果糖胺343.9 mmol/L, 糖化血红蛋白7.5%；脂代谢：总胆固醇7.20 mmol/L, 游离胆固醇2.78 mmol/L, 甘油三酯4.29 mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇0.73 mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇3.48 mmol/L。双足正侧位片：1、双足退行性改变，伴双侧跟骨骨刺形成；2、左足跟部软组织局限性外突改变，密度增高；3、右侧舟骨内份骨质改变，多考虑副舟骨。皮损组织病理示：(左足)表皮角化过度伴灶性角化不全，鳞状上皮细胞增生，异型性明显，细胞核大深染，胞浆丰富，可见鳞状涡及角珠形成(图2a)；(右足)表皮显著角化过度，颗粒层灶性增厚，棘层肥厚，基底层细胞灶性液化变性，皮突呈锯齿状。真皮乳头层毛细血管扩张，可见淋巴细胞浸润(图2b)。

图2 2a：左足表皮角化过度伴灶性角化不全，鳞状上皮细胞增生，异型性明显，细胞核大深染，胞浆丰富，可见鳞状涡及角珠形成(HE，×200)；2b：右足表皮显著角化过度，颗粒层灶性增厚，棘层肥厚，基底层细胞灶性液化变性，真皮乳头层可见淋巴细胞浸润(HE，×200)

诊断：扁平苔藓继发鳞状细胞癌。患者于我科明确诊断后至肿瘤医院行足跟瘤块切除术及皮瓣移植术。电话随访其家属诉术后恢复良好，目前仍在随访中。

讨论扁平苔藓是一种病因不明的慢性、炎症性、瘙痒性皮肤病[1]。常发生于手腕屈侧、踝部和股内侧，也可累及头皮、黏膜、甲及生殖器。原发损害通常为多角形紫红色扁平丘疹，可见Wickham纹[2]，皮损消退后常遗留色素沉着。而足部溃疡性扁平苔藓临床上少见，常隐匿起病。初呈苔藓样，继而脱屑、皲裂、糜烂、溃疡，难以愈合，甚至继发癌变。病理上扁平苔藓呈典型的苔藓样界面皮炎改变[3]，其中颗粒层楔形增厚、基底细胞液化变性以及真皮与表皮交界处或真皮浅层的淋巴细胞带状浸润是其重要的诊断依据。皮肤鳞状细胞癌是起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤，皮损多位于头面部、手背等光暴露部位，临床表现为围堤状或菜花状隆起的斑块、结节及疣状损害，多呈角化、触感偏硬，中央可有溃疡、坏死、结痂等。长期日晒、高龄、男性、皮肤白皙、免疫抑制等是疾病发展的高风险因素[4]。皮肤鳞状细胞癌常由各种癌前期疾病演变而来，以日光性角化病、放射性皮炎、烧伤及外伤性瘢痕、寻常狼疮、扁平苔藓及慢性溃疡等较多见。组织病理学上常采用Broders 4级分类法进行分级，以判断恶性程度、评估病情、判断预后和指导治疗。

扁平苔藓继发鳞状细胞癌的发生机制尚不明确，长期不良刺激如物理或化学创伤、搔抓或机械摩擦、冷冻、激光、微电流、腐蚀性药物、感染等均可诱发癌变[5]。目前研究认为，局部原癌基因、抑癌基因及端粒酶的调控平衡紊乱与发病有关。Ardabili等[6]认为位于真皮浅层的大量炎性递质，特别是“超速”生长因子可通过影响上皮细胞生长周期等途径，发挥提高上皮细胞增殖能力等作用，从而诱导上皮细胞的癌变。皮肤鳞状细胞癌目前首选手术治疗，根据危险度分级可选择标准切除术、Mohs显微外科等手术方式[7]，此外对于存在淋巴结转移的要在穿刺活检确认后进行相应部位的淋巴结清扫。近年来随着对基因图谱、表型、信号通路、相关细胞系等深入研究[8-11]，多种新兴靶向治疗药物已普遍用于皮肤鳞状细胞癌的治疗。如针对表皮生长因子受体的西妥昔单抗、针对程序性死亡受体1的帕博利珠单抗、西米普利单抗[12]、蛋白激酶抑制剂考比替尼[13]等，可与手术联合治疗，甚至单药用于手术或放疗无法治愈的复发性或转移性皮肤鳞状细胞癌患者。

针对扁平苔藓等局部慢性炎症，临床医生应及时妥善治疗，避免反复不恰当的刺激增加恶变风险。既往研究显示，扁平苔藓继发鳞状细胞癌的发生率为0.4%[14]，从扁平苔藓到鳞状细胞癌的确诊平均时间间隔约为12年，患者平均年龄为59岁[15]，且与口腔扁平苔藓相比，皮肤扁平苔藓继发鳞状细胞癌的病例较少报道[16]。在此病例报道中，患者为中青年男性，病程30余年，最终诊断为足跟部扁平苔藓继发鳞状细胞癌，我们推测其恶变的诱因为局部慢性炎症反复刺激。因此当皮损迁延不愈基础上出现破溃、触痛、增生性改变时，临床医生应提高警惕，怀疑恶变可能。同时因鳞状细胞癌早期常与日光性角化症、皮肤感染及炎症[17]、皮肤结核、孢子丝菌病等临床表现较类似，易造成误诊，且皮肤鳞状细胞癌具有侵袭性，因此强调及时完善组织病理学检查的重要性，早期明确诊断，并结合皮损部位、肿瘤大小、患者身体素质等因素，选择合适的治疗手段并进行长期监测和随访，降低转移率和复发率，改善患者的生活质量。