极低出生体重儿脐静脉置管后床旁心脏超声随诊情况分析

梁珍花，刘桂良，黄翰武，李柳青，王敏，张健

广西壮族自治区人民医院儿科，南宁 530021

脐静脉置管（UVC）在新生儿重症监护病房（NICU）中广泛应用，可提供简单可靠的中心静脉通路，但其并非无并发症。UVC后拍摄胸腹部X线片是确定导管尖端位置是否适当的唯一方法，但X 线片确定导管尖端位置准确率仅67.28%［1］，因此，UVC 导致的并发症发现的较晚。我们进行3年的单中心研究，采用床旁超声技术定位UVC 尖端，并进行每日随访，可早期发现UVC 相关并发症并给予及时处理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018 年8 月—2021 年8 月在本院NICU 住院的极低出生体重儿255例（出生体质量1 000～1 500 g［2］），均为早产儿，且接受UVC。其中男141 例、女114 例，胎龄（30.45±2.07）周，体质量（1 265.10±202.26）g。排除标准：置管失败或尖端位置达不到理想位置而提前拔除者；先天性隔疝、腹壁异常、复杂性心脏病、放弃治疗或死亡的患儿。患儿监护人均签署知情同意书，本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 UVC 及床旁B 超定位 由经过相关培训并熟练掌握UVC 的医生进行操作，同时配有1 名操作熟练的医生当助手。采用法国OMBLICATH 公司生产的脐静脉导管，导管型号3.5，采用Shukla 公式计算预计置管尖端放置深度［3］。患儿仰卧于远红外抢救台上，用柔软的纺纱将其四肢固定于台面，烦躁时给予苯巴比妥镇静。置管到预定位置回抽回血顺利初步判断置管成功。由经过培训的医生进行床旁超声术中定位，超声仪为东芝NEMIO SSA-550A。采用套无菌保护膜的线性探头（7~12 MHz），置于胸骨下半部发现右心房有典型的平行双管征（见图1），导管尖端位于膈肌上0.5~1 cm 为理想位置；若不在理想位置（过深过浅），可在超声下调整至理想位置。如于右心房未发现典型的平行双管征，为置管不顺利，可调整穿刺角度，多次操作仍未发现典型的平行双管征，为置管失败。用胶圈将导管固定在脐部残端，并环绕脐部一圈固定在脐部周围（见图2），用无菌水胶体敷料保护腹部皮肤，固定导管后用碘酊烧灼脐部残端，消毒后覆盖无菌纱布，记录导管外露刻度。

图1 脐静脉尖端位置

图2 脐静脉固定方法

1.3 随访 每日经超声观察导管尖端位置，并测量距离膈肌的长度，如发生移位，测量移位距离。记录并发症发生情况，监测患儿生命体征、感染指标。

2 结果

255 例患儿，一次置管成功179 例（70%），多次调整角度置管成功76例（30%）。

心脏超声表现异常10例（3.92%），其中男6 例、女4 例，胎龄（32.11±2.26）周，出生体质量（1 348±236.16）g，发生并发症时导管留置时间（6.44 ±3.28）d，导管上移（3.77±1.39）mm。

心包填塞患儿2 例，导管尖端位置无移位，其余8 例均有不同程度移位，均为上移，移动距离3~5 mm。

右心房血栓形成3 例，无临床表现。给予拔除脐静脉导管，床旁超声观察血栓情况，18~21 d 血栓消失。

心动过速3例，心率170~180 次/分，其中有2 例伴血压下降，1 例血压无异常改变。给予床旁超声定位下外拔脐静脉导管尖端至理想位置，心率降至正常，血压稳定。

心包积液4 例，其中心包填塞3 例，表现为突然反应差，呼吸暂停，全身花斑，发绀，经皮血氧饱和度不稳定或下降，血压下降，发生心跳骤停，心脏摆动，予心包穿刺及拔除脐静脉导管后缓解，抽出乳白色、浑浊液体，乳糜试验阳性，解除填塞后抗感染后临床治愈；另1 例未发现心包填塞表现，循环稳定，仅拔除脐静脉导管，观察7 d后心包积液消失。发现心包积液并导致心包填塞的患者检查肝肾功、凝血功能、心肌酶未见异常，感染指标无明显异常。

所有患儿经处理后临床治愈，转归良好，无死亡病例。

3 讨论

脐静脉通路是早产儿早期的重要天然生命通路，脐静脉置管的应用可以减少反复外周静脉穿刺，减少患儿的痛苦及液体的外渗，同时提供更好的静脉营养支持。但脐静脉置管术后导管尖端位置与并发症的发生关系密切，常见并发症有出血、穿孔入腹腔、心律失常、心包填塞、血栓形成、肺梗死、肝脓肿、肝机械性损伤及渗出液引起肝脏实质性损伤等，严重的可导致患儿死亡。本研究观察床旁超声在脐静脉置管后导管尖端的准确定位及随访导管尖端是否移位中应用的优势，发现且床旁超声可重复，减少射线暴露。心包填塞是脐静脉置管后少见但极易发生死亡的并发症，经过床旁超声的监测，提供精准诊断，能避免死亡。

心包积液是新生儿期一种罕见的疾病，可独立存在，是全身水肿或新生儿胎儿水肿表现之一，也可以是特发性或继发于病毒感染后。新生儿UVC 时发生心包积液、心包填塞时是一种潜在且致死并发症［4］。目前VUC 后相关心包积液的发病率尚不清楚，文献关于UVC 与心包积液及其预后关系的报道也缺乏。本研究发生心包积液4例，其中有3例发生心包填塞，心包积液的发生率1.57%，心包填塞发生率1.18%。若不及时发现及处理极易导致死亡。我们在每日的床旁超声随访，或病情出现变化时立即行床旁超声检查，能及时处理心包填塞，并获得100%的治愈率，无死亡病例。及时诊断和心包穿刺术可以挽救生命，这与国内报道［5］一致。

目前VUC 后发生心包积液的机制尚不清楚［6］。本研究中的心包积液患儿心脏结构正常，置管前及出现并发症时也无感染征象，也无急性呼吸窘迫综合征等，可除外感染性因素、先天性心脏病等危险因素。考虑发生原因可能与高静脉营养输注有一定关系，心包穿刺抽出乳白色浑浊液，乳糜试验阳性，拔除脐静脉导管后心包积液很快吸收并无后遗症。可见高静脉营养输注可能会导致心包内皮的渗透损伤，然后液体扩散到心包腔形成积液，这与文献［5-6］认为的病因一致。

本研究组发生心包积液时导管尖端有2 例移位，且为向上移位，考虑与使用过程发生导管尖端移位，UVC 尖端与心脏壁反复接触可能导致内皮损伤和血栓形成［7］，从而促进UVC 尖端进一步黏附在心脏壁上，最终导致液体扩散到心包。有研究认为初始UVC尖端位置是心脏填塞的独立预测因素［8］。传统的导管尖端定位由X线片确定，但其灵敏度、特异度和准确性均较低［1］。同时放射性的暴露不便于反复多次拍片，不利于随访。

本研究采用床旁超声定位，对UVC 尖端位置的确定及日常随访更具优势，且在使用过程能对发生移位时的风险进行动态评估，及时发现并发症。床旁超声的简易、便捷及重复性可用于随时监测尖端位置，特别是当导管长时间留置时，更突出床旁超声的重要性及优越性［9］。心包积液可能与反复送管导致血管内皮损伤有关［10］。本研究不认同这一观点，因70%的患儿只需一次穿刺成功，在床旁超声的尖端定位下固定，不存在反复穿刺的现象。所有病例拔除脐静脉导管并停止脐静脉通路高静脉营养、心包穿刺一次后心包积液很快消失，国外学者认为淋巴管与心包腔存在异常通道［11］。

心包积液在增多的过程中，在未对血流动力学造成影响（即发生心包填塞）前可无临床表现，易误诊、漏诊。每日的床旁超声观察随诊可早期发现新增的心包积液，对于快速心包积液导致的发生心包填塞也起到快速鉴别作用［12］，并给拔除脐静脉并行心包穿刺，避免带来致死可能，把并发症的危害降至最低。出现心包积液时不论是否出现心包填塞，都建议立即拔除拔除脐静脉，拔除后预后良好［13-14］。本研究中患儿发生心包积液或填塞的时间与国内李媛等［15］的研究类似。本研究除了极低出生体重儿，并无严重的基础疾病，积极处理后预后好，无后遗症。

本研究中其他并发症如心动过速、心房附壁血栓，其处理方式也是拔除脐静脉导管，随访预后良好。伴有导管尖端向上位移时调整位置，若心率下降不明显或血压仍有改变时给予拔除脐静脉导管，改善可以继续使用，其中有1 例调整后无改善需要拔除脐静脉导管后才改善。3 例发现右心房附壁血栓，全部给予拔除脐静脉导管，未经特殊处理，3 周时血栓自行消退，这与国外报道［16］一致。UVC 导致的右心房附壁血栓预后良好，不需要特殊处理。

总之，UVC 导致的心脏并发症并不多见，致命并发症是心包积液导致的心包填塞，若误诊漏诊容易导致死亡，发生心脏病并发症时UVC 的尖端位置移位发生率80%。故初始定位及监测尖端位置是否移位非常重要。床旁超声可实时观察患儿病情，如突然恶化尤其突然出现循环不良、休克时要注意发生心包填塞的可能，及时处理，可降低患儿病死率。