心包穿刺的诊断及治疗

李天鹏

目前，由于心包穿刺手术技术经验的累计，其危及生命的并发症危险性通常不超过5%。但心包穿刺目前依然是一个十分危险的手术，一定要严格了解其适应证与禁忌证，展开科学的诊断。

一、心包穿刺术的诊断

（一）心包穿刺术的适应证

如果心包积液没有心包压塞，那么就不能够算作穿刺指征。穿刺引流能够抢救病人的生命、减轻心包压塞症状，或者化验心包的积液性质对治疗与诊断有着较大的帮助的，都能够展开心包穿刺，例如心脏换瓣术后延迟性心包填塞、原因不明的心包积液伴心包压塞、心脏介入治疗致心肌破裂、大血管或者心脏破裂心包积血（马凡综合征主动脉破裂、心肌梗死后心脏破裂）、外伤致心包积血、肿瘤性心包积液（淋巴癌、肺癌、乳腺癌等心包转移）、感染性心包炎（阿米巴性、结核性、化脓性）等。

（二）心脏穿刺的禁忌证

心包穿刺的禁忌证有：病人烦躁不愿意配合的;心包积液不足，如果进行心脏穿刺则有可能会刺伤心肌的;正在接受抗凝，血小板、出血倾向不超过50×109/L。以下几种情况如果进行心包穿刺则可能会使得病情恶化，或者无法改善血流动力学的：（1）少量心包渗出，如果积液量没有超过20ml的;（2）急性创伤性心包出血，抽出血液的速度与血液流入心包腔中的速度相同;（3）包裹性渗液;（4）超声心电图示前心包无渗液;（5）手术后除纤维蛋白与液体外血凝块充满心包腔或者纵隔。继发于主动脉瘤裂缝、心脏刺壁、撕裂所造成的急性心包出血，在心包放液后可以快速操作只是當做对需要进行主动脉或者心脏修补的外科心包探查术前的急诊拖延时间的途径。因为化脓性心包炎造成的压塞病人一般使用外科引流来大量的引流，之外还能够用于确定或者怀疑的结核性心包炎病人，方便可以把心包活检标本予以组织学与细菌学的检查。急性肺水肿与突然心室扩张是在缓解心脏压塞后较少出现但是非常关键的并发症，它的原因可能是在心室功能出现问题时，由于心包压缩的缓解，突然加大的肺静脉血流所造成的。

二、心包穿刺的治疗方法

（一）术前准备

首先在手术前需要进行血液动力学的支持准备，例如静脉内补充盐水、血浆及血液。通过研究可知，在实验性心脏压塞中注射多巴酚丁胺与去甲肾上腺素能够明显的提升氧传递量与心排出量，进而减少组织缺氧的形成。同时，也能够在实验性心脏压塞中利用硝普钠、血管扩张剂等，利用减小体循环阻力来提升心排量。要防止使用β-肾上腺素阻滞剂，由于增强肾上腺素活性可以帮助维持病人的心排量，所以需要最大化的防治正压通气，它会减小心脏压塞病人的心排量。

（二）病人的穿刺途径与体位

在心包穿刺的过程中，需要保持病人的头与胸的位置向上倾斜，如此就能够提升渗出液向前下的淤积，虽然在穿刺中使用的进针位置多种多样，但是一般都通过左肋弓与剑突的相交处，或者左第5肋间心浊音处里面1至2厘米的区域。在多个进针区域中十分安全的位置是剑突下方向，因为此处为胸膜腔外，能够防止出现乳内动脉、心包、冠状动脉等。

（三）进针

心包穿刺能够在导管室中展开，通过X射线影响设备的定位，并利用穿刺针和心电图V1导联，如果碰到心肌时，就会形成P-R段抬高或者ST段抬高。例如在剑突下途径中，把1根18号针通过旋塞阀安装在注射器上，旋塞阀的侧接口连接在换能器与测压管上，通过其对心包压力进行测量。金属针体能够添加上一根消毒的连接导线，和心电图机的胸导联连接在一起，并对心电图进行持续的记录。在穿刺时，如果心包的间隙很小，就能够安全刺入。因为心包腔和穿刺针的成角小，所以使用负压“寸移”推进的方式，能够预防穿心肌，如果达到心包腔，则需要马上停止推进，当然，使用没有阻尼的换能器效果最好。按照本人的经验，使用2-DE定位后，在床边就能够进行安全、有效的心包穿刺引流。现在，国外有很多医护人员通过在B超直接引导下对心包进行穿刺，也就是B超探头上添加穿刺针，按照B超明确穿刺的深度与方向。

（四）导管的使用以及心包液的处理

通过Seldinger导管法进行穿刺并放入硅胶管进行引流，这种方式目前得到了大量的使用。穿刺成功后需要把引导钢丝J形软端插进心包20cm深处。并通过粗扩张管跟随指引钢丝再进行一次扩展，并把6F扩展管添加在外导管中。通过钢丝的指引在心包腔内进行插入。但是这个内容还是存在一些问题，例如对心脏的刺激较硬、导管花费较大。而在处理心包液时，需要从液体标准中进行抽样，并把抽样得到的液体内容予以细菌培养与生化检查。

在心包穿刺后，很多病人都需要在监护病房展开24小时的观察，以预防出现心脏压塞反复出现的问题。在进行心包穿刺后，通过分析一次超声心动图能够更好的明确心包与心脏在抽液后的表现。

三、结语

现在，心包穿刺术还是十分危险的技术方式，它的危险性超过冠状动脉造影。外国一般通过心包穿刺术在心导管室中展开，例如2-DE与X线影响等，并把胸心外科医生当作支撑。所以，现在的心包穿刺术还是需要一些有经验、有资历的高年资医生予以操作，这样才能够防患于未然。