超声引导下心包穿刺置管引流术治疗心包积液的疗效分析

张云山， 法 凯，任 贺，付万袭，杨景淮

心包积液是由各种原因引起的心包疾患，是临床常见的心脏病征之一，其原因在全球范围内有所不同，其病因主要有外伤、感染、肿瘤及自身免疫等，当积液到达一定量时，心脏的血流动力学发生变化而产生一系列临床症状，即心包压塞。临床症状的发生主要取决于心包积液的量、产生积液的时间快慢、心包的物理性质等因素[1]，急性心包压塞可危及患者生命，必须及时治疗。目前临床上常用的治疗方法有超声引导下穿刺置管引流术、心包开窗术等等，其应用范围及疗效不尽相同。笔者对2009-01至2019-08间在我院行超声引导下心包穿刺置管引流术的患者进行回顾分析，以明确其疗效，供临床参考。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾2009-01至2019-08在我院住院期间经超声心动图检查诊断为少、中、大量心包积液并给予超声引导下穿刺置管引流术或心包开窗术治疗的患者共计161例，年龄12～83岁，平均(52±13)岁，其中男96例，女65例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用PHILIPS CX50型彩色超声诊断仪，C5-1、S5-1探头，频率1～5 MHz，配有专用穿刺引导架及引导槽，穿刺针使用一次性PTC介入穿刺针(18G，20 cm)，其他材料包括无菌引流管，无菌引流袋，无菌手套、注射器、三通开关、无菌胶贴膜等。

1.2.2 方法 所有患者经超声心动图检查确诊为心包积液，测量积液最大深度及位置，并做好记录。经由临床医生根据其病情病因确定治疗方式，选择超声引导下心包穿刺置管引流术或心包开窗术，患者术前常规行免疫、血常规、凝血酶原活动度、心电图、胸部X线片等检查，必要时行胸部CT，对心包积液的整体分布进行分析。术前反复确认无凝血功能障碍，如患者术前服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物且有择期手术指证者至少停药1周后再进行治疗。术前所有患者均对术中、术后可能发生的各种并发症充分知情了解并签署知情同意书，术中由临床医师全程陪同，患者全程做心电监护，并做好急救准备。

取坐位或半坐位，在监护条件下完成血压和心电图监测。(1)行超声心动图检查，评估心包积液量，对积液的分布范围、宽度、分隔及包裹，心包厚度及有无肿瘤等情况进行详细观察、测量、图像存储及记录；(2)确定穿刺点及穿刺路径，穿刺点多位于剑突下与左肋缘相交的夹角处或左侧第五肋间心浊音界内侧1～2 cm处，具体穿刺点应以当时超声心动图检查得到的心包积液具体情况为准；(3)选择心包腔内液性暗区较宽、进针路线较短，针道与心室壁平行，避开针尖垂直心尖及心室壁位置进针，并注意避免损伤心脏、肝、肺、冠状动脉、乳内动脉等重要脏器及血管，体表标记穿刺点、常规消毒、铺巾，1%利多卡因3～5 ml穿刺点皮下局部麻醉，在超声的实时引导下沿引导架将PTC针刺入，方向尽量与心室壁平行，观察针尖和针道位置，当感到阻力突然消失时，提示针尖已刺入心包。超声确认针尖在心包腔内后退出针芯，连接注射器回抽见液体后送入导丝，固定导丝位置后退出PTC针，刀片切开皮肤，硬管适当扩皮后沿导丝将引流管放置于心包腔内，退出导丝见液体沿引流管流出证明置管成功，缝合固定引流管，接引流袋，缓慢放液，初次不宜超过100～200 ml/d，重复放液可逐渐增加到300～500 ml，患者返回病房后密切观察生命体征变化，观察可能发生的并发症，发现异常情况及时对症处理。

1.3 观察指标 观察患者诱发心包积液的原因、相关临床症状及其治疗后好转情况。

2 结 果

2.1 心包积液患者病因调查 本研究调查的心包积液患者共161例，积液最大深度8.7 cm，最小深度1.0 cm，平均(2.69±0.87) cm，主要病因按所占比例从高到低分别为恶性肿瘤、心力衰竭、创伤(包括心脏手术诱发的创伤)、肾衰竭、感染性、特发性、风湿性、结核性。一些术前原因不明或其他原因引起的心包积液则占到了6.2%。近来年，随着心脏介入手术、冠状动脉支架置入术的广泛开展，心脏相关手术成为引发心包积液的重要病因[2]，当患者因心脏手术诱发的心包积液达5 mm时即具备穿刺指证。由于我院并非传染病医院，所诊治的结核患者较少，所以结核性心包积液的病例数较少，但有研究表明，结核性心包炎也是引起难治性、复发性心包积液的重要原因[3](表1)。

表1 超声引导下心包穿刺置管术患者病因统计 (n；%)

2.2 心包积液患者临床症状、术后症状缓解情况 所有161例经超声引导下心包穿刺置管引流术治疗病例均一次穿刺置管成功，抽出液体以血性、淡黄色液体居多，有78例于术中出现心率加快、呼吸加快、轻度疼痛等不适，休息后均可好转，耐受手术，术后患者的症状均有不同程度的缓解，术后发现5例发热、胸痛、心律失常等不适，经治疗后好转，1例于术后7 d内死亡，死亡原因为恶性肿瘤导致的多器官衰竭，与心包穿刺置管术无直接关系。导致这些患者出现心包积液的原因多种多样，症状也不尽相同，治疗后的效果也有所区别。本研究中有17例在心脏介入手术、冠状动脉支架置入术等心脏相关手术后发生急性心包压塞，出现严重呼吸困难，血压快速下降，病情危重，采用床旁超声引导下心包穿刺置管引流术治疗后血压迅速升高，呼吸功能恢复，病情迅速得到缓解，有效率达100%(图1、2及表2)。

图1 穿刺前心包积液患者超声心动图像特点

图2 穿刺后心包积液患者超声心动图像特点

表2 超声引导下心包穿刺置管术患者临床症状、术后症状缓解情况统计

3 讨 论

少、中、大量心包积液以及由心包积液诱发的心包压塞症状或术后急性心包压塞可危及患者生命，临床上需及时处理，治疗心包积液、心包压塞有很多种方法，其优缺点各有不同，最佳治疗方式存在争议[4]，最有效的方法必须根据患者的临床表现和病史来选择。

超声心动图在评价心包积液量、位置及深度等指标当中具有准确性高、简便无创、可重复等优点，在心包压塞的诊断治疗中起到重要的作用，是心包压塞首选的检查方法[5]。而超声引导下心包穿刺置管引流术相应的也具有简便易操作，痛苦小，安全性高、治疗效果好等优点，超声引导下心包穿刺置管引流术整个手术过程均在超声引导下进行，可实时观察穿刺路径、针尖位置，邻近脏器有无出血、邻近血管有无损伤等，可在最大程度上避免穿刺路径周围脏器及血管受到损伤[6]。超声引导下心包穿刺置管引流术可于患者床边进行，特别适用于急性心包压塞的危急重症患者，一些心脏介入术后出现急性心包压塞的患者常常需要在床边实施超声引导下心包穿刺置管术，术后症状可迅速得到缓解，使患者的生命得以挽救。同时，心包腔内置管后，可持续引流心包积液，临床医师可根据引流量随时观察病情变化，留取心包积液进行实验室检查以明确积液性质及原因，找出病因后亦可通过引流管向心包腔内注射药物进行相应治疗，并对引流的次数和量给予相应的调整，从而具有更高的灵活性[7]。对于包裹性心包积液，超声引导下心包穿刺置管引流术效果更佳，因其穿刺定位准确，引流管具有多个侧孔，可在不同腔内引流，以达到充分引流和治疗的目的。基于以上优点，目前超声引导下心包穿刺置管引流术可作为临床上治疗心包积液的首选治疗方式。

超声引导下心包穿刺置管引流术操作简便，手术时间短，成功率高，为避免手术并发症的发生，在手术过程中，术者应谨慎操作，时刻注意观察针尖及针道位置，避免刺伤心肌，避免误将引流管植入心腔内，尽量选择无肺气位置进针，避免气胸，进针时尽量沿肋骨上缘进针，避免损伤肋间动脉，当选择剑突下进针时应避免刺伤胃肠等脏器。术后护理过程中注意及时更换引流管，防止发生感染等并发症。

对于一些不明原因的难治性心包积液，心包穿刺置管无法取得心包活检而只能通过心包积液进行检验，使其诊断价值大打折扣，心包穿刺对于结核性心包炎、化脓性心包炎和侵袭性恶性病例的心包炎诊断也不充分[8,9]。尽管这种方法可以确保症状的缓解，但不适合确定性的治疗，这类患者可通过心包开窗术行心包活检查找病因，在直视条件下直接检查心包腔隙、松解已出现粘连的心包，但心包开窗术操作较超声引导下心包穿刺置管术复杂，创伤大，术后恢复及护理难度大，紧急情况下难以开展，这些缺点使得心包开窗术在临床上较超声引导下穿刺置管术开展的少。所以在哪种情况下应采取何种治疗方法必须通过详细的检查、认真评估分析后方能做出选择，以达到最佳治疗效果。