蔡连香教授运用胞宫藏泻理论治疗崩漏经验

史宇思，黄欲晓

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

蔡连香教授是中国中医科学院西苑医院妇科教授、研究员、博士生导师，是第三届首都国医名师，为中国中医科学院西苑医院妇科学术带头人，是第二、三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医近六十余载，学验俱丰。笔者有幸随蔡老学习，受益匪浅。现将蔡老运用胞宫藏泻理论治疗崩漏的经验介绍如下，与诸同道分享。

1 “胞宫藏泻”理论

胞宫，即子宫，是女性特有的内生殖器官，其周期性的“藏” (增厚、蓄积) “泻”(剥脱、排泄)交替，各依其时，维持女性正常的生理功能。在非经期、妊娠期，胞宫发挥藏的功能，逐渐蓄积收藏阴精、血气等精微物质，即“ 藏精气而不泻”，故表现在内膜逐渐增厚、致密；如未受孕，则去旧生新，血海由满而溢成为月经。行经期、分娩时，胞宫则发挥泻的功能，表现为子宫内膜的剥脱，月经来潮。藏泻有别，阴阳转化，伺机而动，共同规律完成藏泻功能[1-4]。

胞宫的“藏”与“泻”受到脏腑、气血、天癸、冲任的调节而发生周期性的变化，一旦任何环节出现问题，引起阴阳转化失常，均可导致胞宫藏泻失司，表现为月经周期紊乱、流产等病理状态。如经期不能“泻而不藏”，则出现闭经或月经后期；如非经期不能“藏而不泻”，则出现月经先期或崩漏。

2 治疗经验

崩漏[5]是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称之崩中，后者谓之漏下，是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证。因崩与漏病因病机基本相同，且二者常相互转化，交替出现，所以概称为崩漏，是妇科常见难治疾病。

蔡老认为崩漏本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。临床治疗时，当出现急症之崩中危症，要迅速补气摄血止崩、恢复胞宫的收藏功能。当出现漏下之证时，则要仔细辨别胞宫状态，顺应胞宫的正常生理，分辨出胞宫正处于或藏、或泻、或由泻转为藏、或由藏转为泻的具体状态。在胞宫处于“藏”时运用补法固冲止血，当胞宫处于“泻”时应采取祛瘀法使瘀血去，新血归经。蔡老临床常结合现代医学B超检查来判断胞宫的藏泻状态，治疗上以顺应胞宫的正常生理状态为原则，合理使用各种治法，取得较好疗效。临床辨证时，不可单纯认为崩漏仅是胞宫收藏失司。例如，当患者漏下之初，表现为阴道少量出血，淋漓不尽，B超检查发现子宫内膜增厚(≥1.2 cm)，此时若误认为胞宫该藏不藏，一味应用收涩补益之品反而适得其反，加重漏下。仔细辨之，患者内膜增厚，体质未虚，正是胞宫疏泻之时，冲任气血相对壅滞，应采用活血化瘀、祛瘀之法以利子宫内膜剥脱，取得止血的目的，灵活体现了“通因通用”治法。

2.1 分病情缓急和阶段治疗崩漏

蔡老在崩漏的治疗中，对于疾病的不同阶段，灵活运用胞宫藏泻理论，并结合现代医学知识，必要时采取诊断性刮宫术等手段，西为中用，疗效显著。

2.1.1 治崩

蔡老认为暴下失血过多，属胞宫封藏使失司，疏泻过度所致，治疗上应迅速恢复胞宫收藏功能，以止血固崩为基本原则。《景岳全书》云“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，故治疗以益气为主。蔡老常选用红参3～6 g益气止崩，或应用生脉饮补气滋阴，可4～6 h多次频服提高疗效。对于崩中急症，蔡老也会积极运用西医治疗方法刮除内膜紧急止血，以防延误病情。

2.1.2 治漏

当崩中出血之势缓解，转为漏下不止时，或者患者自始至终阴道少量出血、淋漓不尽，蔡老多结合B超及辨别患者虚实状态来选择治疗方案。

当患者B超提示子宫内膜较薄(厚度≤0.6 cm)时，应属胞宫空虚状态，应以“藏”为原则，治以养阴益气、固摄止血为法，临证常用方有：左归丸、归肾丸、归脾汤等，酌加血肉有情之品阿胶、鹿角胶、紫河车等滋养冲任，并适当加入固涩止血之品。若患者体质较弱，应加大益气扶正之品；若体质较强，正气尚足者，上药酌减即可。

当患者B超提示子宫内膜较厚(厚度≥1.2 cm)时，应属胞宫充盈状态，运用胞宫藏泻理论，治疗以“泻”为原则。若此时患者正气尚足，治以化瘀通经，常用方剂有血府逐瘀汤、失笑散加减，方中常加用益母草、贯众、马齿苋等以利于子宫收缩，促使子宫内膜尽快剥脱干净；若患者正气已虚，可选用手术方式快速剥脱内膜，以防再次崩中导致亡阴亡阳危及生命，治疗时应首选诊刮术或宫腔镜检查刮除内膜。

2.1.3 调周期

蔡老认为，阴道出血停止后，尽快恢复患者的正常月经周期至关重要。蔡老重视脾肾在月经生成中的作用，肾为先天之源，肾气的强弱，决定月经的盈亏及畅通与否，脾为后天气血生化之源，先天促后天，后天养先天，才能使经源盛而经血流畅。因此，调经治疗中，蔡老以健脾补肾为基本治法，同时根据患者不同年龄和生理特点分而治之。青春期患者，机体肾气未盛， 封藏功能不健，治疗重在滋阴补肾，对于月经先期者运用知柏地黄丸加减治疗，月经后期者运用左归丸加减治疗，对于无阴虚表现或偏于阳虚的患者采用养血补肾汤进行治疗。育龄期患者，是肾气充盛，天癸成熟之期，要根据月经周期的胞宫藏泻理论进行调理，蔡老认为月经期是胞宫疏泄阶段，以通利为主，常用方剂为得生丹、少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤等。月经后期为胞宫收藏阶段，治以补肾养血为主，其中滋补肾阴为主，稍佐补阳之品。临证选用左归丸、养血补肾汤、调经助孕汤等进行治疗。排卵期时，蔡老在补肾活血基础上佐以通络，促使卵子排出。排卵后以补肾养血、健脾疏肝为主。对于围绝经期妇女，此时机体肾气渐衰，天癸将竭，冲任脉虚，生殖功能减退，蔡老常采用补脾肾为主，佐以疏肝宁心治疗，重点不在调周，而在于降低崩漏的发生及改善围绝经期症状。常选用方剂六味地黄汤、归肾丸、归脾汤、逍遥丸加减治疗。

2.2 蔡老自拟益气化瘀固冲汤治疗崩漏

无论崩中或漏下，日久均可导致气随血脱，气虚不固，血行不畅，血溢脉外等，蔡老自拟益气化瘀固冲汤，组成为党参15 g,黄芪30 g,三七6 g,大黄炭6 g,茜草15 g,仙鹤草10 g,白术12 g,马齿苋10 g,重楼12 g,乌贼骨10 g,酸枣仁12 g,陈皮10 g,枳壳10 g,益母草15 g。全方益气固摄，化瘀止血。气为血帅，气虚不能统摄则血无所主而血妄行。正如《济阴纲目》[6]所言：“血犹水也，气犹堤也，堤坚则水不横决，气固则血不妄行”，故本方以黄芪、党参为君药，使气旺能摄血。王清任[7]曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，瘀血占据血室，新血不得归经。故以三七、大黄炭、茜草根、仙鹤草为臣药，再加白术、马齿苋、重楼、乌贼骨佐助，加强君、臣两药益气化瘀、固摄止血作用，使瘀血去，新血得以归经而止血。心主血，出血过多，则心失所宁，以酸枣仁宁心安神，陈皮、枳壳调和气血为使药。全方以补气固摄、化瘀止血立法，既防补摄留瘀为患，又防化瘀失血而伤正，是治疗上述诸症较为理想之剂。气虚伴阳虚，加鹿角胶(或鹿角霜)、补骨脂；血虚明显，加阿胶、煅龙骨、煅牡蛎；食欲差，加焦山楂炭、鸡内金腹痛血瘀不下，加没药、玄胡索延胡索；瘀血排出后，可减去化瘀药物，加五倍子、棕榈炭收涩止血。此方可在崩漏疾患不同阶段加减使用，崩中时此方要加大患者补气药物剂量，漏下时根据内膜的薄厚酌情加入补肾养血或化瘀通经之品。用药时需权衡患者病情，谨防崩中再次发生。

3 经典医案

刘某，女，35岁，已婚。初诊：2017-11-30。患者月经紊乱8月余，阴道不规则出血2月余。患者从2017年初开始，时有非经期少量阴道出血，一直未予重视。末次月经：2017-09-04，量色正常，无痛经。自9月中旬无诱因出现阴道出血，开始1周量少，后出血量多于月经量，至今未净，无腹痛，伴乏力，头晕。曾门诊以云南白药口服止血，蔗糖铁纠正贫血治疗。经治疗后出血量减少，但仍淋漓不尽。现患者头晕头痛，以后头部为主，乏力，阴道出血量少，无腹痛，纳差，眠可，二便调。全身皮肤、黏膜苍白，爪甲色淡，舌淡暗，体胖，苔薄白，脉细滑。西医诊断：异常子宫出血。中医诊断：崩漏。辨证：气血亏虚 冲任不固。治则：益气化瘀止血，兼以健脾补肾。处方：党参15 g，生黄芪30 g，白术12 g，生蒲黄10 g，炒蒲黄10 g，大黄炭6 g，仙鹤草15 g，花蕊石(先煎)20 g，重楼15 g，益母草15 g，阿胶珠12 g，砂仁6 g，焦山楂10 g，天麻12 g。5剂，1剂/d，水煎200 mL，分早晚温服，配合生脉Ⅱ号口服液益气养阴。

二诊：2017-12-07。患者于2017-12-05阴道出血止，B超：内膜0.5 cm，余无异常。刻下头晕，乏力，食纳欠佳，恶心欲呕，二便调。舌淡红，体胖，苔薄白，脉细数。辩证：气血亏虚，肝胃不和。治则：补益气血，兼疏肝和胃。处方：党参15 g，黄芪30 g，茯苓20 g，山药20 g，川芎10 g，当归10 g，熟地黄12 g，白芍15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，益母草12 g，天麻12 g，葛根20 g，蒲公英15 g，焦山楂10 g。 7剂，1剂/d，水煎200 mL，分早晚温服，配合生脉Ⅱ号口服液益气养阴。

按语：李东垣认为：“妇人崩漏，多因脾胃虚损，不能摄血归经。”脾气虚弱，则统摄无能，故血液妄行，量或多或少，或淋漓不尽。《竹林女科证治》曰：“阴虚阳搏成崩，病的根源在肾，而肾水阴虚不能济心涵木”，可见脾肾不足是妇女崩漏的一个基本因素。该患者阴道出血量持续2月余，量多如崩，量少时淋漓不净，属中医“崩漏”范畴。就诊时见阴道出血量有所减少，头晕头痛，乏力，纳差，全身皮肤、黏膜苍白，爪甲色淡，舌淡，苔薄白，脉细滑。辨证为气血亏虚，冲任不固兼有血瘀之象。治法当以“益气化瘀止血，兼以健脾补肾”，方选用生黄芪、党参、炒白术健脾补气，阿胶补肾养血止血，焦山楂、炒蒲黄、大黄炭、花蕊石祛瘀收敛止血，益母草、仙鹤草祛瘀止血，重楼缩宫止血，兼有抗感染功效，患者血虚头痛酌加天麻疏风通络止痛，纳差选用枳壳、砂仁促进肠胃运化功能。全方使气充血沛，冲脉得顾，瘀血得化，血崩自止。二诊患者阴道出血止，但诉头晕，食纳欠佳，恶心欲呕，《内经》云：“上气不足”则头晕，《傅青主主科》曰“血崩气脱而晕”，而《金匮要略》谓“血虚而厥，厥者必冒”，患者失血过多血不上荣，又兼阴阳失调，亢阳上扰，故患者头晕不止，兼见胃气失和，其本皆在于精血失藏而肝失柔和，故改拟补益气血以治其本，疏肝解郁和胃以解其标，以小柴胡汤和圣愈汤加减用之，方以黄芪、党参益气，四物以养血，柴胡、黄芩以清降肝气，白芍兼以柔肝木，天麻、葛根以祛风止眩晕，稍佐益母草、蒲公英以活血化瘀凉血解毒，所谓“血之源头在乎脾”，故方中再加茯苓、山药以健脾运脾，焦山楂消食和胃防药滞腻，于法方备，以达澄源复旧的治疗目的。

4 结语

崩漏是女性常见疾病，给生活带来诸多不便，严重时甚至危及生命，西医对此多采用激素、手术治疗[8]，后世医家多从脏腑经络角度去认识治疗此病[9-11]。蔡连香教授运用“胞宫藏泻”理论，辨证施治、自创药方，取得了较好的临床疗效，大大降低了临床中激素的使用率及副作用。本文对蔡老的治疗经验进行了总结，希望众同道以此为基础，在临床治疗中推广创新，更进一步，造福大众。