基于中医固脱理论的矾藤痔治疗痔病临床疗效评价

鲁明良，鲁施菲尔，韩滨泽，杨铁军，何瑾，杜亚琼，刘记会，鲁继航，石荣

(1.浙江省建德中医院，浙江 杭州 311600；2.安徽医科大学杭州解放军临床学院，浙江 杭州 310000；3.杭州医学院，浙江 杭州 310059；4.安徽医科大学附属阜阳医院，安徽 阜阳 236000；5．中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院，浙江 杭州 310013；6.杭州市中医院，浙江 杭州 310007；7.润海肛肠医院，云南 昆明 650011；8.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350000)

痔疮是临床常见病，人群发病率高，主要表现为便血和脱出[1]。痔疮发病原因复杂，严重病症者明显影响生活，妨碍健康。目前认为痔的发病与肛垫下移、静脉曲张等有关[2]。临床报道，传统开放手术不仅创伤大、术后恢复时间长，而且并发症多,由于肛门周围有丰富的神经分布，解剖结构特殊[3]，术后疼痛为痔术后常见并发症，此外术后还可能出现尿潴留、肛门狭窄、肛门皮赘、大便失禁以及大出血等并发症[4]。古今中外治疗各类痔疮的方式众多，注射疗法为其中之一。矾藤痔注射液是一种较为新型的硬化剂，其主要功效是收敛止血、清热解毒、消肿止痛，组成药物主要有白矾、赤石脂、黄藤素[5]，课题组于2017年5月至2017年11月行矾藤痔注射液治疗各期痔疮，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2017年11月符合纳入标准的内痔以及混合痔患者304例。

男168例，女136例；年龄25-84岁，平均46.5岁。病程2月-6 a，平均2 a。单纯内痔102例，混合痔108例，混合痔并内痔94例；304例患者合计接受注射治疗痔核996个，其中单纯内痔657个，混合痔339个。单纯内痔中I期内痔92个，Ⅱ期276个，Ⅲ期106个，Ⅳ期183个，混合痔339个。本项目已获本院伦理委员会批准，且纳入者均已签署知情同意书。

所有患者术前出血者204例(67.11%)，脱出血96例(31.58%)，坠胀者45例(14.80%)，疼痛者10例(3.29%)，硬结者0例(0%)。304例患者术前症状主要以出血和脱出为主，部分患者可因内痔较大脱出而有坠胀感，少数疼痛患者一般为Ⅲ、Ⅳ期内痔崁顿所致。

1.2 纳入标准

(1)符合《痔临床诊治指南2006》[6]内痔诊断标准；(2)保守治疗无效者；(3)拒绝或不宜手术治疗者；(4)既往行痔疮手术而复发者；(5)无其它肛门疾患及治疗禁忌者。

1.3 排除标准

(1)妊娠及哺乳期妇女，过敏体质；(2)合并肛周脓肿、肛瘘、直肠息肉等其他需手术治疗的肛肠疾病患者；(3)患严重的全身疾病者；(4)恶性肿瘤患者、精神病患者；(5)治疗不配合者。

1.4 治疗方法

1.4.1 主要材料

矾藤痔注射液(云南龙海天然植物药业有限公司生产，批号：P3/20190301)；2%利多卡因注射液(云南龙海天然植物药业有限公司，批号：P3/20160901)。矾藤痔注射液与利多卡因注射液按1∶1比例配置[7]。

1.4.2 麻醉方法、体位、手术时间及用量

304例患者中行低位腰麻225例，局部麻醉48例，无麻醉31例。膀胱截石位252例，左侧卧位52例。手术时间(包括麻醉)20-60 min，单纯治疗时间10-30 min。每痔核注射液用量0.3-1.2 mL，平均0.8 mL。

1.4.3 手术方法

常规术前消毒，铺巾；肛门镜暴露下消毒直肠下段；适当扩肛，在痔核中下1/3处进针刺入粘膜下组织，针刺角度为15-30°，稍退针后注射药液至痔核呈半透明半球状膨胀，内痔注射区黏膜呈现白色半透明或微黄，退针后棉球轻压痔核止血，最后肛内塞入痔疮栓，混合痔的内痔则作扇状注射，药物用量相应增加，必要时于内痔痔核基底部行加强注射。

1.5 统计学方法

2 疗效标准及观察指标

2.1 疗效判定标准

观察时间为术后3个月。疗效可判定为以下四类[8]：痊愈：便后无出血与脱出，镜检痔核萎缩消失，痔黏膜正常；显效：便后无出血与脱出，镜检痔核变小，痔黏膜轻度充血；有效：便后仍伴轻度脱出，镜检痔黏膜轻度充血；无效：无法达有效标准，或更严重者。显效率=痊愈率+显效率+有效率。

2.2 观察统计指标

①记录不同分期内痔的注射量。②出血情况：术后是否出血，评估治疗内痔出血的效果。③观察注射术后疼痛情况：按照2013美国医师协会疼痛评分表NRS(数字分级法)，本研究以患者口述5分及以上为疼痛，5分以下为疼痛不明显。④坠胀、狭窄、硬结等并发症情况。⑤手术前后痔核外观性状变化及病理图变化。

3 结果

3.1 各期内痔术中注射药量

矾藤痔注射液在不同分期的痔疮中的注射剂量随内痔分期的上升，注射剂量有所上升，混合痔的注射剂量在II期和III期内痔注射剂量之间。Kruskal-Wallis检验提示，总注射量和平均注射量在不同分期之间有显著差异(P<0.05)。Kruskal-Wallis检验两组间比较PairwiseComparison法显示：IV期及混合痔的注射量均显著高于I期(P<0.05)(见表1)。

表1 各期痔疮术中注射药量

3.2 不同分期内痔注射疗效

996个各时期内痔注射后3月后疗效对比，对I、Ⅱ期内痔及混合痔痊愈率较高，对Ⅲ、Ⅳ内痔痊愈率相对较差(见表2)。

表2 各期痔疮痔核矾藤痔注射后临床疗效 个

3.3 不同分期内痔注射后症状

996个不同分期内痔注射后即刻会有内痔出血、疼痛及坠胀感觉，可能原因包括注射器注射后针孔致出血、疼痛以及注射液在内痔中未完全吸收，12 h后上述症状可见明显减轻，术后2 d上述症状已完全消失(见表3)。

表3 不同分期内痔注射后症状 个

3.4 同一痔核注射前后不同时间外观性状

矾藤痔注射后作用在粘膜下层，使粘膜各层更致密，粘膜自行固缩，松驰脱出的组织固缩，脱出组织收缩回纳肛内，3个月后复查，可以看到原来糜烂、破溃的内痔粘膜组织得到完整修复(见图1-3)。

3.5 同一痔核注射前与注射后病理学变化

注射后，注射区域的组织病理学改变：痔粘膜血管闭锁、微血管纤维化、出血症状大为改善(见图4-5)。

4 讨论

由于人们饮食生活习惯的改变，痔的发病率逐年递增。有调查显示，国内痔的发病率高达51.56%，居肛肠疾患首位[9]。痔疮的常规手术方法为内痔结扎，术后容易复发，疼痛难忍，恢复慢，住院时间较长，花费相对较高。早在两千多年前《黄帝内经》中就提出了“酸可收敛”的理念,《神农本草经》中已有外用明矾治疗脱肛的相关记载[10]。汉代《五十二病方》中记载“人州出不可入者……倒悬其人，以寒水溅其心腹，入矣”及《针灸甲乙经》中记载使用针灸治疗脱肛，及近代根据“酸可收敛,涩可固脱”理论而出的消痔灵等药物已被广泛用于临床。因为操作简便，起效快，安全性高[11]，具有良好的止血效果，术后疼痛较轻，复发率较低[12]，注射疗法在临床上被广泛应用于痔疮治疗。目前临床上多选用消痔灵注射液对痔疮进行注射治疗，该药物治疗内痔出血疗效颇佳，但易出现下消化道出血、过敏反应、直肠肛管狭窄、肛门疼痛等不良反应[13]。

李时珍指出:“脱则散而不收，故用酸涩温平之药，以敛其耗散。”此类药物味多酸涩，性温或平，主入肺、脾，肾、大肠经。而运用此类药物治疗直肠松弛、滑脱之症，使其固定，防止下坠、脱垂的外治方法，称为外治固脱法。本研究使用的矾藤痔中有三味中药，君药黄藤，臣药赤石脂，佐药白矾，三药共用具有清热解毒，收敛止血，消肿止痛功能，适合用于大肠湿热所致痔疮。君药黄藤是为防己科植物，根茎及叶均可入药，性寒，归心、肝经，功能清热解毒利湿，可消除痔病多由湿热下注引起之病因。臣药赤石脂为硅酸盐类矿物，性温，味涩，归大肠、胃经，功效为涩肠止泻、止血、止带，敛疮生肌，《本经逢原》曰:“赤石脂功专止血固下。仲景桃花汤治下利便脓血者,取石脂之重涩,入下焦血分而固脱”，可见其具有敛疮生肌，修复黏膜，固脱之功。《伤寒论》当中记载赤石脂禹余粮汤，就以赤石脂为君药治疗下利不止(久泻)的病症。白矾是一种硫酸钾和硫酸铝的复盐，性寒，味酸涩，归肺、脾、肝、大肠经，有祛痰燥湿、解毒杀虫、止血止泻之效，《本草纲目》谓“矾石之用有四:……治诸血痛、脱肛、阴挺、疮疡,取其酸涩而收也”，《本草蒙筌》:“禁便泻，寒齿疼，洗脱肛涩肠，敷脓疮收水”，可见其具有收敛固脱功能，既能涩肠止泻，又有收敛止血之功，可固化组织，收敛止血[14]，引起无菌性炎症，使痔组织纤维化而起到固脱修复作用。赤石脂、白矾两药均归大肠经，药力直达病所。根据中医“酸可收敛，涩可固脱”理论，两者配伍加强固脱、止血之效，可明显改善痔病脱出、出血症状。研究团队以固脱作为矾藤痔的理论基础，以赤石脂、白矾的收敛固脱的作用，加之黄藤的清热利湿，一方面起到稳固痔病的直肠组织松弛，另一方面起到解毒杀虫止痛止痒的功效。

矾藤痔注射液是一种新型硬化剂，其主要机理是利用注射区域的无菌炎症反应使微血管纤维疤痕化、痔粘膜血管闭锁，以达到固定松弛组织及回纳脱出部分的目的。由于药物作用于粘膜下，因此对粘膜不仅无损伤，还能消除其血管高压作用，让原本溃破、糜烂的内痔粘膜得以修复。矾藤痔以硬化作用为主兼有多方药理机制，本组996个痔核治疗研究无一例出现局部糜烂、溃疡及组织坏死，肛管的肛垫组织完好无损伤，随访6月无肛门功能异常发生，局部无硬结出现，达到治愈目的。

矾藤痔注射液以白矾、赤石脂、黄藤素为主要药物，有三重固脱作用。其中第一重固脱作用源于白矾，白矾中的铝离子可使局部组织产生无菌性炎症反应，进而导致痔组织血管闭塞及纤维化，产生止血、固脱、抑菌、消肿等功效[15]，即固化作用；第二重固脱作用即源于赤石脂，其主要成分含水硅酸铝一方面可抑制由ADP诱导的血小板凝聚，另一方面可保护消化道黏膜，具有“敛疮生机”的功效，此即生肌作用；第三重固脱作用即源于黄藤素，其为黄色针尖状结晶，是一种从防己科植物黄藤干燥藤茎中提取而成的生物碱，可抑制成纤维细胞，作用于细胞分裂增殖周期，通过调节NF-kB活性抑制炎症因子生成，提高非特异性免疫、细胞免疫及体液免疫功能；可提升外周血中性粒细胞的吞噬率，增强对固化组织碎片的吞噬及消化作用，抑制促炎因子，稳定抗炎因子[16]，可有效抑制白色念珠菌、痢疾杆菌、乙型链球菌、霉菌等微生物，现被广泛运用于治疗上呼吸道、泌尿道、妇科以及外科的细菌感染性疾患，具有抗菌、抗炎的功效，即重构作用。以上三种作用互相促进，相辅相成，使已经发生病理改变的肛垫支持结构得以重建，症状得以迅速缓解，进而重建正常的血流通路，使脱出下移的肛垫组织恢复原位。

需注意的是，在注射矾藤痔注射液时需准确把控药物的注射部位与剂量，注射部位选择不当可能会引起粘膜溃疡，发热以及前列腺炎[17]。若注射部位过深，刺入肠壁肌层或刺破肠壁，则可能因瘢痕组织形成引起肛门直肠狭窄或穿孔；若药物注射部位过浅，则可能使黏膜受损，导致溃疡；若药物用量过大或扩散到敏感区域，则可能出现肛门坠胀或肛门疼痛等[18]。

综上，采用矾藤痔注射液注射疗法治疗内痔，2-5 d即可收获满意的临床疗效，且其操作简单安全、疗效好、治疗时间短、复发率低[18]，适合基层医疗单位开展推广。且门诊治疗后观察1 h左右无不特殊不适即可离院，基本不影响病人的正常生活和工作，总体费用较低，对工作忙碌、有较高治疗效果要求的人群，尤为适用。