经皮穴位电刺激复合喉罩全麻对环状混合痔切除术临床并发症的影响

陈静，吴芹萍，范锡义，唐太春，宋曦，霍兰▲

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

痔是临床上最常见的肛肠疾病之一，有流行病学调查结果显示，痔在肛肠常见疾病中的发病率高达52.23%[1]。痔根据其脱出情况，可分为内痔、外痔、混合痔，环状混合痔则是混合痔围绕直肠肛管一周，属于肛肠科手术难度较大的病种，占肛门直肠疾病的87.5%[2-3]。临床上保守治疗环状混合痔效果欠佳[4]，故治疗方式仍以手术为主。目前环状混合痔的手术方式包括痔切除术、吻合器痔切除术、经肛痔动脉结扎术等，其中痔切除术虽然存在一些不足，如肛门精细感觉及自制功能受到轻微影响、术后肛门疼痛、恢复期较长等[5]，但该方法治疗成功率高，效果良好，仍然是Ⅲ-Ⅳ度混合痔及环状混合痔患者的首选手术疗法[6]和“金标准术式”[7]。麻醉是环状混合痔切除术的重要环节，该手术难度大、时间长，单纯全身麻醉易出现麻醉深度控制失宜，可能会出现“术中知晓”“牵拉反射”等并发症。经皮穴位电刺激以穴位为作用点，将电刺激与穴位治疗有机结合，可发挥良好镇痛效应[8]。与普通针刺相比，经皮穴位电刺激具有疗效精确、操作简单、无创性等优点[9]。基于此，我院麻醉科将经皮穴位电刺激复合喉罩全麻用于环状混合痔切除术，本文则观察经皮穴位电刺激复合喉罩全麻对环状混合痔切除术临床并发症的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入成都中医药大学附属医院收入肛肠科病例中需全身麻醉下行环状混合痔切除术符合标准者100例，年龄分布18-65岁，平均年龄38(27,49)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级I-Ⅱ级。采用SPSS 19.0软件生成随机秩次，按1∶1分为两组，即经皮穴位电刺激复合喉罩全麻组(观察组)，单纯喉罩全麻组(对照组)，每组各50例。两组患者性别、年龄、体质量(P>0.05)见表1。

表1 一般资料

1.2 诊断及病例纳入、排除标准

1.2.1 诊断标准

《痔临床诊治指南(2006版)》[10]的环状混合痔诊断标准。

1.2.2 纳入标准

①自愿参加，患者或家属已知麻醉相关情况，并已签署手术同意书及知情同意书者；②年龄18-65岁，性别不限；③美国麻醉医师协会病情分级标准(ASA)I-Ⅱ级，无精神障碍，可全身麻醉下行手术患者。

1.2.3 排除标准

①意识不清、精神障碍、无能力配合相应检查及麻醉手术者；②对本课题选用的麻醉治疗药物有使用禁忌者；③合并其它肛肠科疾病者，如肛裂、肛瘘、肛周脓肿及肠炎、克隆氏病、溃疡性结肠炎等疾病的患者；④合并有癌症或乙肝等传染病急性期；⑤已妊娠或准备妊娠的妇女、哺乳期妇女；⑥有过敏性疾病或取穴部位皮肤对电极贴片过敏者。

1.3 方法

两组患者均完善术前相关检查并排除手术相关禁忌症，禁饮禁食6 h，入室后开放上肢静脉通路，输林格氏液8-10 mL/kg,接PHILIPS—MP50多功能监护仪监测心电图、血压、心率、血氧饱和度和呼吸末二氧化碳分压(pETCO2)。

1.3.1 观察组采用经皮穴位电刺激复合喉罩全麻

分别在患者双侧内关、合谷穴粘贴电极并连接韩式穴位神经刺激仪，刺激参数：频率2/100 Hz疏密波同步输出，刺激强度：由小渐增至10-20 mA，诱导时间：20-30 min后行静脉麻醉诱导后放置喉罩，麻醉后刺激强度增至20 mA，频率同术前，持续至手术结束；术后连续3 d，每天韩式穴位神经刺激仪电刺激30 min，刺激强度、频率和穴位与入室后喉罩全麻诱导前相同。麻醉药物按顺序依次为静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑、0.3 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯、0.1-0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵，麻醉维持采用1%-3%七氟醚，根据手术进程间断静脉注射舒芬太尼0.1-0.3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.1-0.2 mg/kg麻醉维持，术后均行静脉自控镇痛。

1.3.2 对照组采用单纯喉罩全麻

患者在单纯喉罩全麻下完成手术，麻醉药物、术中麻醉维持药物及术后药物镇痛方式均同观察组。

1.4 观察指标

①监测患者术后4、8、12、24 h的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)；②记录患者术后4、8、12、24、48、72 h手术部位采用疼痛视觉模拟量表评分(Visual Analogue Scale，VAS)；③记录患者术后留置尿管导尿例数；④记录患者术后大便困难例数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后循环检测指标比较

观察组术后8、12 h平均动脉压(MAP)、心率(HR)明显低于对照组。两组在血氧饱和度(SpO2)方面的差异无统计学意义(见表2)。

表2 两组病人术后各时点循环变化情况

2.2 两组患者术后疼痛VAS评分组间比较

观察组术后4、8 h时VAS疼痛评分明显低于对照组(见表3)。

表3 两组患者术后各时点VAS评分情况 分

2.3 两组患者术后安置尿管情况比较

观察组术后留置尿管导尿例数明显低于对照组(见表4)。

表4 两组患者术后留置尿管导尿例数 例

2.4 两组患者术后大便困难情况比较

观察组术后大便困难例数明显低于与对照组(见表5)。

表5 两组患者术后大便困难情况 例

3 讨论

由于人们不正确的排便习惯以及不健康的生活方式，痔的发病率近年来呈现日益上升的发展趋势[11]。环状混合痔是混合痔发展至较为严重程度的结果，国家中管局已将其列为肛肠科难治疾病之一，多见于女性、中老年人及体弱多病者[4]。环状混合痔患者常表现为痔核较大、严重脱出、大量出血等，甚者可伴有感染、嵌顿、坏死、贫血及继发性肛瘘等严重并发症，这些并发症严重影响了患者的生活质量。临床上手术治疗对于环状混合痔患者疗效确切。痔切除术是目前环状混合痔应用最广泛的术式，尤其是近年兴起的各种改良外剥内扎术，能有效减少患者术后水肿、出血及肛门狭窄等不良反应的发生，但仍存在小便困难、疼痛、便秘、循环系统不稳定等一系列临床并发症。

麻醉是环状混合痔切除术的重要环节，对于手术疗效和安全性有着重要影响[12]。环状混合痔切除术临床一般以全身麻醉和椎管内麻醉为主。椎管内麻醉易发生循环不稳定、镇痛不完善、牵拉反射明显等多种并发症；而单纯全身麻醉因环状混合痔切除术手术时间长，麻醉深度易控制失宜，可能出现“术中知晓”等给患者带来痛苦的并发症。经皮穴位电刺激作用机制为以穴位为作用点，将经皮电刺激与穴位治疗有效结合，通过电脉冲波对穴位进行刺激，从而发挥镇痛作用[8]。该治疗方式为无创性，不会增加患者痛苦，操作简单且能够保证刺激参数的精准性和稳定性，进而可保证刺激效果[13]。有研究[14]显示经皮穴位电刺激复合全身麻醉不仅有助于减轻患者疼痛感，促进机体功能恢复，还能使麻醉相关并发症以及术后不良反应减少 。

基于此，我院依托自身特点开展了经皮穴位电刺激复合喉罩全麻应用于环状混合痔切除术的探索性工作。本研究选择内关穴、合谷穴给予经皮穴位电刺激。内关穴与阳明经相合，系手厥阴心包经之络穴，既通阴维脉、阳维脉联系足太阴、少阴、厥阴经会于任脉，又为八脉交会穴，故情志失调(如对手术的焦虑、紧张、恐惧)等病证为该穴主治，刺激该穴可有效发挥理气止痛、宁心安神的功效[15]。研究[16]表明,针刺合谷穴可有效加强镇痛效果，其机制为刺激中枢神经从而释放更多的内啡肽。合谷穴是手阳明大肠经的原穴,具有润肠通便、宽中理气等作用,刺激该穴位可起到镇静、止痛、通便的作用[17]。

本研究结果显示：观察组术后8、12 h平均动脉压、心率明显低于对照组，提示复合经皮穴位电刺激可明显减轻全身麻醉对患者循环稳定性的影响，减少机体应激反应的发生，对患者生理干扰较小。另外，观察组术后4、8 h时VAS评分低于对照组且差异有统计学意，表明经皮穴位电刺激增强了术后镇痛效果，对术后镇痛具有后效应。膀胱为州都之官,气化功能正常，小便才能自解通畅，如因肛肠术后局部气血阻滞，患者不仅出现疼痛，还因膀胱气化不利而出现尿潴留，属于祖国医学“癃闭”的范畴[18]。同时，肛门周围神经十分丰富，术后患者因切口疼痛、过度焦虑、或饮食改变等可出现大便困难。本研究显示观察组术后予留置尿管导尿患者及大便困难人数均明显低于对照组，说明复合经皮穴位电刺激可有效降低患者术后尿潴留及大便困难发生率，这与刺激合谷和内关穴发挥宁心安神、理气止痛、润肠通便等作用密切相关。这些结果提示在环状混合痔切除术的临床麻醉中，复合应用经皮穴位电刺激可在一定程度上改善传统麻醉方法存在的镇痛不全、循环波动、术后尿潴留、大便困难等不足之处。

综上所述，本研究发现将“内关”“合谷”等穴位电刺激复合喉罩全麻用于环状混合痔切除术的方法，可加强术后镇痛作用，维持术后循环功能相对稳定，降低术后尿潴留及大便困难等临床并发症的发生率，这符合当前医疗模式中的“舒适理念”发展趋势，对改善患者术后体验感具有重要的临床意义。因此，经皮穴位电刺激复合喉罩全麻将可能是一种适用于环状混合痔切除术的无创、有效、经济的复合麻醉方法，值得在临床进一步实践推广。