崔云教授基于“六腑以通为用”治疗血精症经验撷粹

徐新宇，应志康，管鹏飞，沈泽铖，崔云，蒋富贵，刘嘉豪

(1.浙江中医药大学 第三临床医学院，浙江 杭州 310053； 2.浙江中医药大学附属宁波中医院，浙江 宁波 315010)

血精症是指在性生活的时候射精、手淫射精或者遗精时排出血性精液的病症。产生血精的原因较多，常见于精囊炎患者，其它包括前列腺炎、射精频繁者、精囊结石、精囊肿瘤、精囊淀粉样变等，一般以长期、间断出现血精为唯一表现，无其它临床症状[1-2]。崔云系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从事中医男科临床、教学及科研近40载，男科病诊治经验丰富。笔者跟师学习，受益匪浅，特介绍崔教授基于“六腑以通为用”的思维治疗血精症的经验，与同道交流。

1 血精症的病因病机

1.1 精室血络受损是形成血精的关键

血精之病名，最早见于巢元方《诸病源候论》[3]，认为虚劳伤气，气不摄血，随精而出，形成血精。张景岳[4]则认为虚不固摄或火邪逼迫而损伤冲任，致血海受迫，血动而出，行于精道，发为血精。崔教授指出，对于血精而言，精液自身是正常的，异常在于阴血外溢、混入好精之中。血精的病变部位在精室，生理状态下，精室血络中的阴血受气之推动、固摄，安行脉内。若因虚实等因素导致精室血络受损，则血不循其常道，溢出脉外，与精混合，待手淫、房事或遗精时，随精液排出体外，表现为精中带血，精液色红。

1.2 气虚不摄、实邪逼迫是血络受损的主要病机

巢元方认为“虚劳”是血精的诱因，张景岳指出虚劳和火邪逼迫，引发血精。《明医指掌》[5]认为“好色之徒，勤于御女，精出有限而欲无穷，血为火迫，不及化精，故其色赤”，李中梓[6]说“少年天癸未至，强力行房，所泄半精半血，少年施泄无度，亦多精血杂出”，二者皆明确了情欲无涯是诱发血精的重要因素。崔教授指出，气虚则血脱，热迫则血走，血不循经虽有外感、内伤诸多原因，但总体不离虚实，虚责气虚不摄，实责热邪逼迫。如饮食不节，食积伤脾；先天禀赋不足，脏腑功能虚衰，脾脏运化气血精微之力弱；或因疾病、外邪损耗等引起脾气虚衰，则血脉失固，血失固摄而出。外感或嗜好肥甘致湿热蕴结体内，湿性黏滞，不仅致热邪蕴结体内而不去，更阻碍脉内阴血运行而成瘀，湿热瘀结，热势盛而阴分伤；或房劳过度、肾阴损耗而相火妄动；或情志不遂、肝郁化火，则热灼血络，血热妄行，溢出脉外。此外，实邪常可致虚，如热伤津、邪耗气、火动血；虚亦可致实，如气虚无力而致湿聚、痰生、血滞为瘀，阴虚不制而生内热。所以崔教授常言，临证见血精疾患，见其实当思其虚，见其虚当察其实，立足疾病多虚实夹杂的共性，以及血精气虚不摄、实邪逼迫的特性，制定合理方案，虚实兼顾以理其本、治其标、消其病痛。

2 “六腑以通为用”与血精症关系

2.1 通法的男科应用简述

通法是中医重要治法之一。《素问·热论》指出“荣卫不行，五藏不通，则死矣”，《素问·调经论》认为“血气不和，百病乃变化而生”，中医理论认为，人体以通为常，不通则病生，因此通的目的在于畅达。《素问·六元正纪大论》提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的“五郁”论治策略，其根本目的是通过达、发、夺、泄、折这五种方法解除郁的状态，恢复气血流通。而《灵枢·邪客》更提出“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”的治疗失眠的方法，借助补虚泻实达到了祛邪目的，清除淤滞以达到通的目的。后世医家遵从《黄帝内经》旨意，对通的内涵进行延伸，如《医学真传·心腹痛》[7]指出“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣”，表明通法的内涵不仅在于下法的使用，更在于祛除实邪、保证气血流通、恢复人体常态。现代医家将通法拓展应用于各科疾病治疗，何天有在《以通为用—中医通法临证指要》[8]一书中专门论述通法临床应用，其核心观点在于“通是人体生命活动的基本形式”“不通是人体病理的主要所在”以及“通法是疾病的重要治法”，以通法指导用药，坚持通脏腑、通津液、通气血等原则，确立诸多治法，不惟泻下一种。施某[9]等认为通法包括补气血阴阳之偏衰以通之、攻湿热痰瘀之阻滞以通之、和表里寒热之不和以通之等，据此指导慢性肾衰竭的治疗，取得良效。崔教授指出，运用通法治疗男科疾病要贯彻其广泛的内涵，有因虚而无力推动致闭塞者，补其虚损可致通，有因湿热、痰浊、瘀血、气机阻滞致气血流通障碍者，通其淤滞可致通，因此使用通法不可执于“通下”之法，而须立足畅达之意。

2.2 精室为奇恒之腑，以通为要

“六腑以通为用”的观点出自《素问·五脏别论》，认为六腑具有“传化物而不藏”的特点，在治疗六腑疾患时，应当借助于通法，荡涤腑内之滞，适应其生理特性，恢复其生理功能。如上所述，血精的发生部位在精室，有学者[10]认为精室为奇恒之腑，包括睾丸、精囊及前列腺等，它们相对密闭，不与水谷直接接触，具有藏精功能，又具有排泄疏导的特性，兼具脏和腑的特点。崔教授认为，精室“腑”的特性体现在物质的排泄，如精囊分泌凝固蛋白、前列腺分泌液化因子等，这些物质能够调控精液的流动性及粘附性，有助于精子的活动；精室“脏”的特性，体现在精微物质的生成方面，如睾丸产生精子、附睾成熟精子、精囊液及前列腺液营养精子等。而基于流水不腐、户枢不蠹的思维，精室蕴生精微的前提当在于“通”，通则浊气下降、清气上升，更好地促进精室新陈代谢。

2.3 通法贯穿血精治疗始终

临床因血精就诊的患者，其血精或为突发，或是持续多年，或是反复出现。血精的形成原因较多，受诱因不同及病程迁延的影响，最终形成的证型亦较为复杂。综合来看，大致分为湿热瘀结型、肾虚肝郁型、脾肾亏虚型3种。湿热瘀结者，常见血精急性发作，如持续几天、几周，因实邪阻滞，湿聚则肿，热蕴则红，瘀变则腐，所以能够在彩超下见到肿大的精囊或前列腺，治疗上当通其湿热瘀滞，祛邪为急，同时因实邪困遏、耗伤正气，故祛邪之余另须顾护正气；肾虚肝郁型，常见血精持续数月或多年，呈现迁延不愈或反复发作的阶段，一方面因实邪困遏精室，伤及肾阴，另外患者受“一滴精，十滴血”的惯性思维影响，常情志抑郁、焦虑，肝气受损，郁而不疏。实邪除湿热瘀残留外，更有新瘀生成，此时当重视肾虚肝郁的基础上，配以祛除实邪之法，以成通补兼施之意；脾肾亏虚型，可因实邪蕴结后期，正邪交争日久，正气亏耗，邪气留存，表现为血精止或已极轻微，亦可因虚极不能固摄阴血而突见血精，此时当主施扶正，扶脏腑之虚，增强机体御邪及祛邪能力。同时当配伍少量通利药物，防旧邪复来，又使补而不滞。

3 “六腑以通为用”在血精症治疗上的应用

3.1 湿热瘀结型—以通为主—清热利湿化瘀

此型可因饮食不节、调护不当而外感湿热、作息失常等导致内蕴湿热，滞血成瘀，积久成病。患者实证居多，症状表现相对较急，如精液色鲜红或暗红，伴有射精疼痛、阴囊潮湿、小便短赤及尿道刺激症等，舌质多红，苔黄腻或薄黄，舌下脉络色暗红，脉滑数。崔教授运用通法治疗此型患者，常将通的思想融合到“清、化”之中，“清”为清热利湿，“化”为活血化瘀。如唐宗海[11]认为瘀血“既与好血不相合，反与好血不相能，或壅而成热，或变而为痨，或结瘕”，湿热瘀邪阻滞精室，首先影响精室气血之运行，其次因瘀邪不能及时清除、留滞体内而变生诸邪，更因邪实攻击正气，可伴见热邪伤阴之口干口渴、耗气之气短、乏力等。故崔教授善以清热利湿、活血化瘀药物，同时配伍少量养阴、益气、护脾之品，既清除精室困遏之弊，又能防止瘀变、固护气阴，同时防止寒凉药物阻碍脾胃运化。此外，急性发作当治其标，出于减少出血量的考虑，化瘀之中可配止血药。崔教授常以自拟方治疗湿热瘀结之血精，以黄芩、生地榆、狗脊、当归各15 g，连翘、栀子、白芷各10 g，仙鹤草30 g为基础方，又善配入生地黄、天花粉以养阴清热，茯苓、薏苡仁以护脾胃。方中黄芩、白芷燥化湿邪，生地榆、连翘、栀子清热泄火，兼能化瘀消肿，当归增强活血化瘀之效，仙鹤草、地榆收敛止血，诸药共奏清热利湿、化瘀止血之功，湿热瘀邪得除，则精室困遏之弊得解，精室气血得通，呈现出通法畅达的特点。湿重者，加秦皮、茯苓；热重者，加茜草、白茅根；瘀重者，加虎杖、牛膝；气短乏力者加红景天、绞股蓝。

3.2 肾虚肝郁型—通补兼施—滋肾疏肝活血

此型的形成原因复杂。其一，湿热瘀邪困遏精室，瘀热伤及阴分，常致肾阴损伤，再兼患者恢复阶段射精频繁，则阴虚更甚；其二，病程迁延常使情志异常，肝气郁结影响津液及阴血运行，反而促进了湿热瘀邪的形成，恶性循环，更使血精反复发作。患者常表现为精液色鲜红或呈咖啡色，伴射精疼痛、腰膝酸软、五心烦热、盗汗消瘦、胸胁胀满等症状，舌红苔薄黄或少，脉弦数。崔教授常以自拟滋肾疏肝止血方治疗，药物组成如下：生地黄、女贞子、墨旱莲、茯苓、枸杞子、当归、白芍、鸡血藤各15 g，栀子、郁金、茜草、虎杖各10 g，生谷芽、生麦芽各60 g，甘草6 g，大枣15枚。方中女贞子、墨旱莲、枸杞滋养肝肾之阴，生地黄、白芍降妄动之火，生谷芽、生麦芽、郁金、栀子解肝经郁热，虎杖、茜草、当归、鸡血藤配伍以清除湿热瘀邪，更兼茯苓、大枣、甘草健脾补中以扶正祛邪，诸药共用，兼顾肾虚、肝郁、湿热瘀结及脾虚诸证，通补兼施，截断病情之迁延。兼口干口渴者，加天花粉、功劳叶、石斛；兼乏力者，加绞股蓝、红景天；血色鲜红者，加仙鹤草、狗脊等。对于因暴怒等情志异常而突见血精者，属肝郁化火，急损血络，亦可使用此方化裁，如去除健脾、利湿化瘀之品，配入牡丹皮、赤芍、龙胆草、香附等清肝疏肝之品，总在祛邪为急，兼顾肾阴。

3.3 脾肾亏虚型—补中有通—补益脾肾兼通

此型具有两种情况，一是血精衍变后期，二是因虚突发血精。首先，不论急性发作或迁延反复，待血精止或极少时，逐渐进入恢复阶段，此时的证候特点为正邪相争，正气已亏，邪气亦耗大半，正气无力御邪，邪气略有残留。患者表现为精液颜色正常，或偶呈淡红，伴有神疲乏力、腰膝酸软、面色无华、小便清长、大便溏泄等，舌质多淡，苔薄白，脉细弱。脾胃虚弱者，崔教授善用六君子汤或补中益气汤化裁，扶后天之运化；肾虚者，重视肝肾同补，善以六味地黄汤或二至丸化裁，补先天之匮乏。临证用药常据证合用补脾或补肾之方药，若偏于脾虚或肾虚，则主张补脾方中配入少许补肾药，或补肾方中配入少许补脾药等。其次，因先天不足、体质素虚、久病、手术损耗等导致脾气极虚而不能固摄阴血者，表现为精色鲜红合并一派脾虚之象。此时当大补脾气，党参常用30 g，黄芪用20 g，生白术用30 g，并加仙鹤草、狗脊、绞股蓝、当归、白芍等增强扶正补虚之效。狗脊是崔教授常用止血精的药物，兼能补益肝肾，多用15 g。而仙鹤草善补虚损兼收敛止血、绞股蓝善于健脾益气扶正，对恢复机体亏耗大有裨益，用量多为30 g，效果确切。

崔教授常言，不论是血精衍变后期，或是因虚突发血精，因脾肾不足，除有气血精微化生之匮乏，亦有阴血水液运行之障碍或湿热瘀邪微弱之残留，所以此时患者不单纯表现为虚证，故常于补法之中配以通法，包括加用黄芩、生地榆、虎杖、川芎、连翘、栀子等功在清热利湿化瘀之品，通其阻滞。即便没有实证表现，在一派补益药物中配入少许通利之品，尤其是活血行气之药，亦能使得补益而不滞，以更好地发挥补益之功。

4 典型医案

潘某，男，36岁，2020-07-21初诊，诉7年前出现血精，服用左氧氟沙星后好转，后偶有复发亦服西药而止，3周前血精再次出现，血色鲜红，服西药不能缓解，见症状持续，遂来就诊。见患者面容愁苦，神色不佳，诉口干，胸胁胀满，晨起口苦，小腹隐痛不适，大便2日一解，质干，小便无殊。苔薄黄腻，舌红，舌下络脉色暗红，脉弦细数。本院泌尿系彩超示：精囊肿大，余未见异常。西医诊断：精囊炎。中医诊断：血精。证型：湿热瘀结、肾虚肝郁型。以清热利湿、养阴疏肝、活血止血为治疗大法，用滋肾疏肝止血方化裁。方药：生地黄15 g，女贞子15 g，生地榆15 g，茯苓15 g，当归15 g，白芍15 g，栀子10 g，郁金10 g，茜草10 g，虎杖15 g，白芷10 g，甘草6 g。7剂，水煎服。1剂/d，分3次，饭后半小时服用。嘱其调畅情志，避免劳累，注意休息。2020-07-28二诊：诉精液中血丝较前减少，小腹不适及胸胁胀满感减少，口干、口苦改善不明显。舌淡红，舌下脉络色暗红，苔薄黄腻，脉弦细。前方去栀子，加天花粉15 g，制狗脊15 g，再进7剂。服药方法同前，医嘱同前。2020-08-04三诊：诉精中血丝已极微少，腹部及胸胁不适消失，口干、口苦较前明显改善，大便1-2次/d，精神状态佳。舌淡红，舌下脉络色红，苔薄白，脉细。前方去茜草、郁金，加仙鹤草30 g，大枣15枚。7剂。服药方法同前，医嘱同前。2020-08-11四诊：诉血精未见，舌脉同前。前方加绞股蓝30 g，再进14剂。水煎服。服药方法同前，医嘱同前。后复查彩超正常，随访至今，未复发。

按：患者3周前出现血精，服药不能控制。结合症状及舌脉表现，认为湿热瘀结之象严重，且兼服药罔效，心情苦闷，肝气郁结化火，表现为胸胁及小腹胀痛不适，火邪伤阴则口干，综合辨证为湿热瘀结、肾虚肝郁证，治疗上当扶正祛邪兼顾。选用崔教授自拟滋肾疏肝止血方，去鸡血藤、生谷芽、生麦芽、大枣、墨旱莲、枸杞子等偏补之品，加生地榆清热化瘀，白芷燥化湿邪，总在祛邪为先。二诊时，血精减少，去山栀以防止寒凉碍脾，口干仍存，加天花粉养阴清热，并加狗脊以补肝肾、止血。三诊时，舌脉变化，表明邪已去大半，正气有损，故去寒凉之茜草、郁金，加仙鹤草扶正补虚兼止血，大枣健脾补中以助后天。复查正常，随访未见复发。

5 结语

崔云教授认为精室具备“腑”的特性，治疗上常秉持“六腑以通为用”的原则，分型论治，创制效方，善予通法，成效卓著，总结崔教授治疗血精症几点经验如下。①适时排精、清除淤滞：崔教授认为，流水不腐，血进入精液后即属于杂质，当予以清除，不可因精液颜色的异常而畏惧排精。要形成规律性的排精，不可绝对禁欲，亦不能过度排泄；②畅达情志、调护得宜：崔教授诊治血精患者，用药之余，常耐心交流，消除其恐惧、焦虑，疏导其负面情绪。同时主张规律和清淡饮食，摒弃辛辣刺激之品，避免烟酒。此外，常嘱患者注意休息，避免久坐，可适度锻炼，劳逸结合；③结合现代仪器检查：崔教授常言，血精虽因精囊炎、前列腺炎引发者多，但结石、感染、肿瘤，甚至尿道炎症、输精管及射精管损伤等，亦可导致血精，所以要结合彩超、CT等现代医学手段，综合辨治，排除危急因素。