基于“脑-心-肾-精室”轴探讨慢性前列腺炎的治疗

赵 明 郭 军 刘胜京 王 浩 邓楹君 郭 俊 高庆和

（1.北京中医药大学研究生院，北京100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京100091）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是常见的男性附属性腺疾病，临床表现复杂多变，以盆腔或生殖道疼痛、尿后滴白及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状为主，伴发性功能障碍者显著高于正常人群[1]。CP可多环节、多途径影响精液质量，是造成男性不育的重要危险因素[2]。由于患者饱受疼痛、排尿不适、性功能障碍、不育等影响，且病情缠绵难愈，容易诱发焦虑、抑郁等一系列精神心理症状，造成恶性循环[3]。CP严重影响患者的生活质量，故探寻有效合理的CP治疗方法十分重要。在中医古籍中，《黄帝内经》最早对小便异常做出了论述，提出“白淫”一词，而“精浊”一名最早见于明代王绍隆的《医灯续焰》，书中列有“精浊脉证”一节。根据临床症状，CP可归属于中医学“精浊”“白淫”“劳淋”等范畴。现代医学研究及临床经验表明，大多数CP患者与脑、心、肾疾病相互关联。因此，本文基于“脑-心-肾-精室”轴理论，阐述其与CP的相关性，提出“血脉同调”“精神同治”“整体与局部同治”等治疗理念，以期为临床治疗CP提供新的思路。

1 脑、心、肾与精室的生理联系

中医学认为，前列腺为男子奇恒之腑之一[4]，可归属于“精室”范畴，具有生精、藏精、排精的功能[5]。脑、心、肾作为一个有机整体，对精室起着调控作用，从而形成“脑-心-肾-精室”轴[6-7]。

1.1 脑、心、肾与精室通过经脉相连 《素问·骨空论》载：“督脉者……其络循阴器……贯脊属肾……上入络脑……其少腹直上者，贯脐中央，上贯心入喉”，说明督脉贯通上下，将脑、心、肾、精室联系起来。脑、心、肾、精室两两之间又通过经脉直接或间接相连：肾直接通过经络与脑、心、精室相连；肾间接通过足太阳膀胱经与脑相连；心间接通过目系与脑相连。经脉可畅行气血，沟通内外，如此而使脑、心、肾、精室成为一个有机整体。

1.2 脑、心、肾布散精血，为精室所用 精、血同出而异名，血由心所主，精为肾所藏。血能生精，精由血中之精微物质凝炼而成，《读医随笔》云：“精者，血之精微所成。”精可化血，肾藏精是化血的重要前提，《侣山堂类辩》云：“肾为水脏，主藏精而化血。”精血同源，相互资禀，相互转化，上则化髓充脑，涵养神机，下则流注精室，以孕生殖之精。心肾之精血的布散亦受脑神之调控，脑、心、肾协调统一，方能畅行精血，为精室所用。

1.3 脑、心、肾统摄神明，调节精室藏泄 神明是一种能够组织、管理、协调人体生命活动的能量物质[8]。心脑息息相通，主导神明功用，神明之体虽藏于脑，然神明之用却发于心，只有心脑协调，神明才能发挥正常的功能。肾藏精而舍志，《四圣心源》谓“神发于心而交于肾”，说明神明亦受肾的调控。脑、心、肾统摄神明，使神明功用正常，则精室开阖有序、藏泄有度。

2 脑、心、肾与CP的病理联系

多数医家认为CP的病位在精室，病机主要是本虚标实，本虚以肾虚为主，标实责之于肝郁、湿热、瘀阻等[9]。然而CP的病位虽在精室，但不局限于精室，与脑、心、肾功能失常相关。脑、心、肾、精室四者环环相扣，以督脉为纽带，以精血为基础，以神明为统领，从而形成“脑-心-肾-精室”轴，在CP的发生发展中十分重要。

2.1 慢性盆腔疼痛综合征 CP包括Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS），盆 腔 疼 痛是主要症状之一[10]，其部位主要涉及会阴区、睾丸、耻骨区及阴茎，还可见于尿道、肛周、腹股沟、腰骶部及下背部。CP疼痛的性质、部位各异，主要由气机不利、经脉不畅，或气血亏虚、脏腑失和引起机体局部不通或不荣所致。“脑-心-肾-精室”轴整体或局部功能紊乱，都与CP疼痛的产生密切相关。脑心失调，元神失控；心肾失调，水火失济；肾失封藏，开阖失司。以上皆可影响精室及其周边部位气机的升降、气血的运行，从而表现为各个部位的疼痛。部分CP患者因病程久长期服用苦寒药物，使“五脏之伤，穷必及肾”，而“君火不明，相火亏虚”[11]，因而心肾阳气不足，鼓动乏力，虚寒丛生，凝滞经脉，脉道滞涩而生瘀，瘀阻下焦精室，发为疼痛。

2.2 下尿路症状 CP下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）包括储尿期症状（尿急、尿频、夜尿增多和急迫性尿失禁）、排尿期症状（排尿延迟、尿线细、排尿困难）以及排尿后症状（尿不尽感、尿后滴沥）。肾主水，司二便，助膀胱气化，肾气虚冷则摄纳无权、开阖失常、水道不利，出现储尿、排尿或排尿后症状。“阳化气，阴成形”，阳不化气，则浊阴流注，从溺窍排出，从而表现为小便浑浊、尿后滴白等症。如《诸病源候论》所言：“肾主水，而开窍在阴，阴为溲便之道，胞冷肾损，故小便白而浊也。”小肠主分清泌浊，心与小肠相表里，小肠接受心血的濡润，心虚气血不足，肠失所养，则分清泌浊功能减退，浊气流入膀胱致使小便浑浊。故《医学原理》言：“心脉短小，因心虚所致，必遗精便浊。”小便同样受脑神调控，神机失用，气失所主，则精室开阖失司，发为小便异常。可见脑、心、肾任一环节出现问题，都能破坏“脑-心-肾-精室”轴的平衡状态，最终作用于精室溺窍，引发CP下尿路症状。

2.3 性功能障碍 CP性功能障碍症状主要包括勃起功能障碍、早泄、性欲减退、射精功能障碍等。阴茎作强有赖于肾中精气的濡养、心脑之神的调控，心脑之神是启动勃起的首要因素，如《宜麟策》云：“阴茎勇怯之由，其权在心。”肾精足，则脑髓充沛，脑府清灵，产生正常的性欲，精室藏泄有度，使阴茎在勃起时坚挺有力。阳事之举，又赖心火先动，性欲之萌，得神机之调控，神旺则性欲盛，神衰则性欲减。可见“脑-心-肾-精室”轴主司阴茎弛纵和性欲萌动。CP患者久病及肾，则肾亏精少，脑窍失养，元神失控，使精室失用、开阖失调，精窍开闭无序，伴发勃起功能障碍、性欲减退等；或久病劳伤，暗耗心血，气血失和，阴茎不受濡养，从而勃起困难。前列腺参与精液的排泄，精室藏泄其用在肾，其制在心脑。脑神失养、脑心失调、心肾不交、脑肾不济等“脑-心-肾-精室”轴的异常表现，均能累及前列腺，致精室藏泄失调、精窍开阖无序，伴发早泄。

2.4 精神心理症状 CP精神心理症状包括焦虑、抑郁、失眠多梦、头晕耳鸣、倦怠乏力、记忆力减退等。心脑息息相通，以血脉作为联系的纽带，心之气血充沛，鼓动有力，则可上荣于脑，使脑府清灵。脑主神明，下摄心神，心脑共主神志，以发挥正常的精神心理活动。CP患者久病缠绵，常忧思苦恼而伤神耗血，则心难行君主之令，脑难行元神之控，使神机失用，产生焦虑、抑郁、失眠多梦等心脑失调症状。肾藏精生髓，入通于脑，CP患者肾虚鼓动无力，则肾中精气无力通过督脉上达脑府，化髓以充脑养神，故易出现头晕耳鸣、倦怠乏力、记忆力下降等症，如《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

3 CP的现代研究与“脑-心-肾-精室”轴的关系

CP的病因复杂，发病机制尚不十分明确，主要与病原体感染、炎症、免疫、精神心理和神经内分泌异常等因素相关[12]。“脑-心-肾-精室”轴功能紊乱是促使这些致病因素诱发CP的重要原因。脑髓失充则元神失养，心气不足则血运不畅，肾精不固则封藏失职，使正气无力布达周身，精室不受正气固护，则为病邪所干，精室为患。脑髓、心气、肾精等不足，“脑-心-肾-精室”轴的整体调节作用异常，可使机体免疫能力低下，病原体易于入侵前列腺而引发前列腺炎。CP患者发病还涉及疼痛相关神经环路，脑结构和功能都有所改变[13]，说明脑心主神功能异常可影响精室功用存在一定科学依据。在精神、心理等因素的刺激下，人体自主神经功能容易紊乱，可造成后尿道神经功能失调[14]，导致骨盆区域疼痛及排尿功能障碍。在压力状态下可引起下丘脑-垂体-性腺轴功能变化，进一步加重CP症状[15]，或影响性功能[16]，而解除此类精神紧张因素可使CP症状缓解。以上研究都表明，“脑-心-肾-精室”轴是一个有机整体，与CP的发生发展密切相关。

4 “脑心肾精室同调”治疗CP

依据“脑-心-肾-精室”轴理论及CP病机特点，郭军教授提出脑、心、肾、精室等脏腑统调用药理念。由于CP症状复杂，气血阴阳亏损程度和湿热瘀滞情况各有不同，但关乎“脑-心-肾-精室”轴，其中任一环节出现问题，都可导致CP发生或迁延不愈。具体治法包括“血脉同调”“精神同治”“整体与局部同治”等，以期达到阴平阳秘、气血调和的状态。

4.1 血脉同调 《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居”，血脉贯通上下，是为脑、心、肾、精室等脏腑输注气血的通道。只有气血充沛，“脑-心-肾-精室”轴才能平衡协调，发挥整体调节作用。故治疗CP时应注重血脉同调，以维持血脉的和利畅达，促进气血的运行。而引起血脉不利的因素又包括气滞、寒凝、血瘀、湿热阻滞、气血亏虚、津液匮乏等，治疗用药需依据具体情况而有所不同。气滞者，常选用柴胡、青皮、枳壳、代代花、贯叶金丝桃等理气通滞之品；寒凝者，常选用桂枝、荔枝核、威灵仙、薤白等散寒消凝之品；血瘀者，常选用当归、川芎、丹参、桃仁、红花、三七等活血化瘀之品；湿热阻滞者，常选用车前子、龙胆草、萹蓄、萆薢、瞿麦、滑石等清热利湿之品；气血亏虚者，常选用人参、黄芪、党参、当归、熟地黄等补气养血之品；津液匮乏者，常选用西洋参、玉竹、百合、生地黄、玄参、麦冬等生津润燥之品。诸药合用使气机得畅，气血调和，则血脉畅达，以濡养脏腑，“脑-心-肾-精室”轴才能功用正常，利于CP的恢复。

4.2 精神同治 《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精”，精是生命的本源；《素问·本病论》云：“得神者昌，失神者亡”，生命受神之主宰。《黄帝内经》还提出了“积精全神”“精则养神”的观点，一方面说明养精可以化神，另一方面又说明调神可以养精，精神互化，互为所用。肾藏精而主“精气”，心脑藏神而主“神气”。只有脑心肾功用正常，人之精神和畅，才能调节精室开阖藏泄，使精室不为病邪所困。故治疗CP时应注重脑心肾的功用正常，精神同治，使正气存内而邪不可干。人之精神，发于五脏，根于阴阳，故养精治神的本质是调和阴阳，使之和平，如《素问·至真要大论》所言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”CP早期心肾阳气受损，激发功能减退，阳不振神，此时应以温补心肾阳气为主：补心阳可用人参、桂枝、甘草等；温肾阳可用肉桂、肉苁蓉、巴戟天等。CP中期阳虚日久，阳损及阴，气血津液运行障碍，阳不养神，阴不养精，此时应滋补心肾阴阳，并配合行气养血之法，如选用八珍汤、人参养荣汤等，佐以柴胡、郁金、香附、佛手等行气解郁之品。CP后期阳虚不复，气血津液瘀滞，郁久生毒，治疗应阴阳并补、化瘀解毒，如选用地黄饮子等，加桃仁、红花、赤芍等以活血化瘀，加黄连、黄柏、黄芩、栀子、金银花、白花蛇舌草等以清热解毒。

4.3 整体与局部同治 整体会影响局部，局部反过来作用于整体。在“脑-心-肾-精室”轴中，脑、心、肾三者经脉贯通上下、布散精血于周身、主统一身之神明，可视为调节人之整体的关键环节；精室则是包括前列腺、精囊腺、睾丸在内的局部。CP病位在精室，与脑、心、肾关系密切，故治疗CP应当注重整体与局部同时治疗。重视“脑-心-肾-精室”轴这一有机整体与精浊的辨证关系，补泻结合，通调“脑-心-肾-精室”轴，促进整体机能恢复。临床辨证以血瘀为主时，可用“石菖蒲-川芎-桃仁-蒲黄”中药组合。石菖蒲入脑窍、开心孔，祛痰降浊；川芎为血中气药，行气活血，通达上下；桃仁攻逐下焦瘀血；蒲黄利小便、化瘀血、止疼痛。四药联合，贯穿上下，通利脑、心、肾、精室之瘀阻，而CP疼痛自止。如《医学发明》所言：“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”临床辨证以湿热为主时，可用“石菖蒲-川芎-当归-黄柏”中药组合。在逐瘀中药组合的基础上，易桃仁、蒲黄为当归、黄柏，其中当归养血和脉、化瘀生新，黄柏主归肾经，清肾与精室之湿热。四药联合，上通心脑，下利肾与精室，通利脑、心、肾、精室之湿热，而促CP向愈。现代网络药理学研究表明，当归-黄柏药对可能通过调控PI3K-Akt、MAPK、HIF-1多种信号通路，参与细胞增殖与凋亡、氧化与抗氧化等生物过程，从而达到治疗CP的目的[17]。

5 结语

目前，临床上西医治疗CP最常用的药物包括抗生素、α受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M受体阻滞剂[18]。除缓解疼痛、改善排尿症状等方面，更加强调的是提高患者的生活质量，延缓CP进程。而基于“脑-心-肾-精室”轴治疗CP的理念，则是从整体观念出发，注重CP中精室与其他脏腑的关联，采用扶正祛邪、补偏救弊等手段，促进整体气机的调畅、气血的调和，有利于CP患者恢复到阴平阳秘、气血调和的生理状态。同时，还有利于改善患者焦虑抑郁情绪，治疗多种并发症状，扶助正气，增强机体抗邪能力，防止病情反复，从而显著提高CP患者的生活质量。从“脑-心-肾-精室”轴理论出发治疗CP，虽在临床应用中取得了一定的疗效，但缺乏临床试验评估及动物实验数据的支持。因此，应充分利用现代科学技术，合理设计实验，对“脑-心-肾-精室”轴进行更深入的探讨，从而为临床运用该理论治疗CP提供良好的理论基础及科学依据。