陈绍宏教授活血法学术思想探析

陈勇，金伟，赵文，卢云

(成都中医药大附属医院，四川 成都 610072)

陈绍宏教授临证中注重将中医理论与实践相结合，秉承“继承不泥古，发扬不离宗”的思想；注重辨证与辨病的关系，强调“辨病不言证，辨证不言病”的原则；用药上遵循“方从法出，法随证立”，提出“成方配伍，以方论治”的准绳。他长期致力于中医药治疗内科疾病(包括疑难杂病)的研究，并总结和归纳了一系列行之有效的临床诊治方案，形成独特的中医治疗内科疾病的辨证思维和治疗经验。

陈绍宏教授在临床中总结发现，瘀血所致疾病较为常见，临床表现不一，而其辨证分型及治法治则各不相同，应用活血化瘀法治疗疾病并非单纯一派使用活血之品，而应在活血化瘀的治疗总则下佐以益气、散结、温经、通络、清热等疗法，诸法并用，共效活血之功。笔者在跟师学习过程中有幸目睹陈绍宏教授运用不同活血法则治疗临床疾病，均取得满意疗效，本文谨就陈绍宏教授运用活血法的临床经验略作梳理，既是与读者共飨，也是为瘀血类疾病提供治疗思路。

1 活血法的理论出处

中医认为，血是循行于脉中，富有营养物质的红色液体，依托气的推动作用在脉内不断循行流动，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。《诸病源候论》指出：“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度，坠伤之处即停积，若流入腹内，亦积聚不散，皆成瘀血。”指出瘀血为血液运行不畅，瘀滞脉内，甚至离经而于局部瘀积的病理产物。《说文解字》指出“瘀，积血也”，提示瘀血为血液积滞不动，进而不通畅的一种状态。

《黄帝内经》有“恶血、留血、血枯、凝血、着血、蛆血”等与瘀血相关的记载，大概为瘀血一词的根源，而瘀血之命名首见于《金匮要略》，如“产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不行”等，并阐释其病因病机：邪气由经络入脏腑停留积聚；邪气由外而入，堵塞脉道；金刃、虫兽所伤、房事过度。并提出治疗大法为“下瘀血”法，即活血法。《临证指南医案》继承并发展了瘀血理论及实践，提出：“凡经主气，络主血，久病血瘀……初为气结在经，久则血伤入络、或久病气机逆乱，气有一息之不通，则血有一息之不行，气滞则瘀血易生。”后世医家进一步完善创新，将活血法的理法方药理论发展得更为科学化和完善化[1]。

现代研究认为“瘀血”是内外因作用下，血管内发生一系列组织学的改变，使血流缓慢、停滞或血液离开血管而产生瘀积，血液由动态变为静态，病理上表现为血液循环障碍、组织细胞炎症、水肿、变性、糜烂、坏死、硬化、增生等[2]。因此血瘀应包括血液停滞不畅、血液循环障碍等全部病理过程，在临床上主要涉及以下方面：一是血液运行不畅，瘀积或停滞；二是血不循经，妄行脉外未及时消散，即离经之血；三是污秽之血，为血液成分异常；四是内结瘀血，多为血管异常和高凝状态的病变，如脑梗死、心肌梗死等；五为痰浊、食滞、瘟疫、情志刺激等因素引起气滞血瘀的各种临床表现，如炎症、肿瘤、痈疔疮疡等，甚至还包括精神、神经方面的一些病变，如癫痫[3]。

2 瘀血致病的病因病机

瘀血既是一种致病因素，也是病理产物。陈老在总结古人思想及临床实践中总结出：“百病多瘀、久病多瘀。”陈老在多年临床经验中总结出，引起瘀血的主要原因有5类。

2.1 气病致瘀

“气为血帅”“血为气母”“气血贵在流通”，生理状况下，脉道充盈，血行流畅，病理状态下，气虚、气滞或气失固摄、任一方面异常出现气血无源、气行无力、运行迟缓、失于固摄、血溢脉外、离经之血便是瘀，引起一系列血瘀证。

2.2 情志致瘀

情志不舒，七情失调，气机逆乱，则可致瘀。情志忧伤可致瘀血内伤，如《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆，则六腑不通，温气不行，凝血蕴里而不散。” 《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝而血宛于上”，是对情志致瘀的描述。

2.3 寒邪致瘀

中医认为“寒主收引”，寒邪客于血脉，血液凝滞不通，久则生瘀。陈老认为，临床邪气中的寒邪致瘀最为多见。寒邪直中血分，寒主收引凝滞，血遇寒则凝，血行不畅则生瘀。血分受寒，寒凝则血疲，如《素问·调经论》指出: “血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，又如《金匮要略》所言：“血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”

2.4 久病致瘀

陈老认为“久病入络、久病多瘀”。各类慢性病、老年病的发生与这一病机密切相关，清代叶天士在《临证指南医案》中指出：“大凡经主气，络主血，久病血瘀……久病气血推行不利，血络中必有瘀凝。”久病络中气滞，无力行血、血行不畅、从而引起血瘀[4-5]。

2.5 外伤致瘀

“离经之血便是瘀”，血溢脉外则成瘀血，跌扑闪挫皆可致瘀。如《灵枢·邪气脏腑病形》云: “有所堕坠，恶血留内。”恶血即为离经之血，瘀血。唐容川《血证论》：“离经之血虽为清血、鲜血亦为瘀血。”

3 活血法医案赏析

陈绍宏教授认为瘀血所致的病证的症状纷繁复杂，临床表现不一，瘀血为有形之邪，易夹杂气滞、痰饮、寒邪、血热等，故临证使用活血法需审因论治、审病论治，治病必求其本，在活血治疗大法上，予“益气活血、活血散结、行气活血、温经活血、凉血活血”等治法，辨证与辨病相结合。

3.1 益气活血

益气活血之法，是陈老治疗“中风病”的基本大法，适用于中风病，症见：突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木等。陈绍宏教授在总结历代医家治疗中风病的基础上，从“辨病”的角度认为中风病的核心病机为“气虚血瘀”，元气亏虚为本，气虚生瘀、瘀久生痰、痰郁化火、火极生风、风火相煽。其中，元气虚为本， 痰、瘀、风、火为标，痰、瘀为中间病理产物，风火为最终致病因素。所以在治疗上提出“复元醒脑、 逐瘀化痰、泄热息风”多法并举的治法[6]。

陈老以“益气活血”为治疗大法治疗中风，研制出院内制剂“中风醒脑液”，其中君药为红参，益气行血，川芎加强行气活血，三七止血化瘀，大黄通腑泄热，诸药并用，体现“益气活血”治疗法则。

验案 廖某某，老年男性，基底节出血约60 mL，术后患者呈植物转态，预后极差，于2019-12-17就诊于我院经典病房，转入我院后停用营养神经、改善循环等辅助用西药，予抗感染、控制血糖血压、维持电解质平衡、营养支持、康复功能锻炼等对症支持治疗，入科见：患者平车推入，意识不清，舌未查及，脉洪大，中医辨病为“中风病”，其核心病机为“气虚血瘀”，给予中风醒脑液(主要成分：红参、三七、川芎、大黄) 鼻饲,25 mL/次 ，1次/6 h，1个月后复查血肿明显吸收，3月后患者意识有所恢复，能自主睁眼，不能言语，随访1a,患者可搀扶下行走，可发简单言语。

3.2 活血散结

活血化瘀治法是陈老在治疗肺结节时的临床常用方法之一，肺结节是指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶，病因尚未明确，目前西医无特殊治疗方法，绝大部分以观察随访为主，少部分可根据病情消炎治疗。西医认为慢性炎症生理病理改变为“增生、变性、渗出”，符合肺部结节的病变规律，肺部结节并非一日所成，是日积月累的变化形成，从演变来说符合中医“久病多瘀”的特点。陈绍宏教授在临床工作中对肺结节有自己独特认识，提出，肺结节以实证居多，病情迁延不愈，耗伤机体正气，从而导致脏腑失和，出现虚实夹杂之证。因此陈老主张肺结节的治疗大法应以“活血化瘀”为基础，佐以“通络透邪”。临床上以“膈下逐瘀汤合透脓散”加减治疗，取得满意疗效。

验案 张某某，65岁，退休公务员，平素无抽烟饮酒等不良嗜好，体检发现右肺结节，考虑实性结节，大小约0.6 cm，无咳嗽咳痰，无潮热盗汗等不适，体检医生建议观察，患者自行于诊所输液2周后复查未见明显变化，2019-08-22就诊于陈老门诊，症见：患者形体偏胖，舌淡红,苔薄，脉滑，陈老“继承不泥古 ,发扬不离宗”，辨病论治，专病专方，予“膈下逐瘀汤合透脓散”加减治疗，生黄芪30 g， 皂角刺30 g， 酒川芎15 g， 当归15 g， 丹参30 g， 桃仁15 g， 赤芍30 g， 乌药15 g， 延胡索 15 g， 红花15 g， 香附15 g， 生甘草15 g。 水煎服，3次/d，100～150 mL/次，连服三月，三月后复查胸部CT提示结节0.3 cm，较前明显缩小，继续遵嘱用药。

3.3 行气活血

“气为血之帅，血为气之母”。气机不畅则血行失和，导致血脉之瘀阻。反之气机升降也会受到影响，从而影响整个人体升降出入的平衡。故血随气而行，气滞则血瘀。

乳腺增生症是一种良性乳房疾病，以乳房结节或肿块及乳房疼痛为主要临床表现，属中医学“乳癖”范畴。陈绍宏教授认为，女子以肝为先天，肝喜条达，怒恼伤肝,郁结而成也，归纳此病核心病机为“情志过极、气滞血瘀”。确立“疏肝解郁、活血化瘀”为治疗大法[7]。临床上以“膈下逐瘀汤合柴胡疏肝散加减”，疗效确切。

验案 徐某，35岁，已婚，主因“乳房周期性疼痛6月”于2020-05-28就诊，平素身体健康，性格内向，乳房疼痛在月经前加重，月经来潮后缓解，医院彩超检查提示双侧乳腺增生样改变，西医无特殊治疗，嘱定期监测及对症止痛治疗，患者就诊症见乳房胀痛、刺痛，情志不舒，性情郁闷，生气后乳房胀痛及刺痛明显，疼痛则加重抑郁情绪，饮食少思，小便正常，大便偏干，痛经，月经量少，色正常，带下正常，舌暗少苔脉弦细，辨为肝郁气滞血瘀，给予膈下逐瘀汤合柴胡舒肝散加减，处方：桃仁15 g，丹参30 g，郁金15 g，赤芍30 g，乌药15 g， 延胡索15 g，生甘草15 g，当归15 g，五灵脂10 g，红花15 g，枳壳15 g，香附15 g，陈皮15 g， 川芎15 g，柴胡15 g。上方4剂，水煎服，1剂/2 d，150 mL/次，早中晚分次服用，8 d后复诊疼痛症状明显减轻，自诉平素易疲倦乏力，考虑患者瘀血日久，气行无力，减五灵脂，加人参15 g，7剂，煎服法同前，2周后复诊未诉疼痛，痛经亦得到改善。

3.4 温经活血

“寒主收引、寒得温则化”，陈老针对阳虚寒凝血瘀的情况，治以“温经活血”，临床以 “当归四逆汤”为主方，随症加减，每获良效。

验案 朱某，男，32岁，农民，2009-06-13初诊。3 年前四川大学华西医院诊断其为“脊髓亚急性联合变性”，长期服用维生素B、甲钴胺等药物，后经介绍至陈老门诊，症见：倦怠乏力，行走站立不稳，手足不温，舌淡苔薄白，脉沉细。患者西医诊断明确，中医辨证为“气血亏虚，寒凝血滞”，确定“温经活血通脉”为治疗大法，处方 “当归四逆汤+吴茱萸生姜汤+补阳还五汤” 加减。方药：当归15 g，桂枝15 g，赤芍30 g，大枣15 g，细辛5 g，通草 15 g，吴茱萸 12 g，生姜15 g，黄芪15 g，川芎15 g，桃仁 15 g，红花15 g，地龙12 g，炙甘草 6 g。水煎服，1剂/d，3次/d，100 mL/次。连续服药三月后复诊，患者基本恢复行走活动能力，畏寒肢冷、倦怠乏力改善，舌淡， 苔薄白，脉细[8]。

3.5 凉血活血

《重订广温热论·清凉法》：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀。”基于此理论，陈绍宏教授临床治疗辨证为血热类疾病，以“凉血四物汤”加减，酌加土茯苓、地肤子等祛风燥湿止痒之品，疗效确切。

验案 张某，中年男性，手肘部及小腿红斑、丘疹密集成片，可见渗液，边界不清，西医诊断为慢性湿疹，予抗过敏、抗炎等治疗，中药予清热凉血等治疗后可缓解，此后反复，发作时局部皮肤瘙痒，部分皮肤粗糙、可见抓痕及鳞屑，严重影响日常工作生活，反复就医后仍有反复发作。后经人介绍2020-07-30就诊于陈老门诊，症见：手肘部斑丘疹，瘙痒，色暗红，饮食及二便正常，舌暗，苔薄，脉弦。患者病程日久，迁延不愈，久病多瘀，患者中年男性，体质壮实，体内仍有火热之邪为患， 治以“凉血活血”，主方“凉血四物汤”加减，方药如下：栀子15 g，牡丹皮15 g，生地黄 15 g，当归15 g，赤芍30 g，川芎15 g，地骨皮30 g，鸡血藤30 g，首乌藤 30 g，地肤子15 g，紫荆皮30 g，生甘草15 g。1剂/2 d，100～150 mL/次，7剂，水煎服，一周后随访患者瘙痒减轻，2周后复诊，瘙痒明显减轻，发作频次减少，局部斑丘疹有所减少，效不更方，继续巩固。连服一月，三月后随访，无复发。

4 讨论

陈绍宏教授在临床实践中，主张“辨病与辨证相结合”“是其证用其方”，提出并丰富符合发展“百病多瘀、久病多瘀”的观点，基于此灵活运用“益气活血、活血散结、行气活血、温经活血、凉血活血”等治法指导瘀血类疾病的治疗，同时其弟子不断传承创新活血法的治疗范围，扩大适应症，广泛运用于慢性咽炎、心肌供血不足、慢性盆腔炎、慢性尿路感染、胸腹腔术后粘粘等临床各系统疾病，均获得满意疗效。陈绍宏教授几十载临床经验丰富，学术造诣甚高，短短千字仅是对其学术思想的初探，本文通过总结归纳其活血法的学术思想，以期形成瘀血类疾病的诊治准则。