《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病机探讨

张鹏起，李忱，王秋月，黎明全

(1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.鹤岗市人民医院，黑龙江 鹤岗 154100；3.长春中医药大学附属第三临床医院，吉林 长春 130000)

张仲景著书《伤寒杂病论》，将百合、狐惑、阴阳毒三病放在同一篇章，并分别对百合病、狐惑病、阴阳毒的不同发病形式、各疾病发病过程、各症状的治疗给予指导，但是对于三者之间是否具有联系，亦或是渐进过程并未阐释。结合其他章节的撰写规律来看，其定是有相同之处。各家观点各异，大部分停留在对症状和病因的探究，却忽略了中医病机本质的探讨。所以笔者剖析其中，求本探源，基于精津理论，通过精津互化，津损及精，精伤痰结的生理病理过程分析其内在关联性，以期加深对百合狐惑阴阳毒以及保津护精重要性的认识并指导临床。

1 精津理论

1.1 精津同源，互生互化

精、津均为后天脾胃所化的水谷精微之物，二者以血为纽带，实现互生互化。所谓“津血同源”是指津液与血液同为后天水谷精微在中焦脾胃的运化下化生的重要生理产物，其中，津液和调，入于脉，变化为赤，则为血，血出于脉外，渗于肌腠关节，脏腑百骸，则为津。二者相互转化，相互影响，故称“津血同源”。中医素来重视“肝肾同源”，其中，肝藏血，肾藏精，精血同为中焦之气所化，二者同为浓厚之品，临床可用血肉有情之品填精固髓，亦可用填精之品补益肝血。故称“精血同源”。精、津、血同属中焦营养精微所化，因此，精津亦同源，虽形态、功能各异，但可以互生互化，在病邪作用下，相互影响。

1.2 津液始生，虚实兼并

《素问·经脉别论篇》中记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”该段系统阐释了津液生理条件下的产生、运行、疏布。涉及到肺脾肾膀胱的宣发肃降、运转化生、温煦固涩等重要功能。

在痰、湿、饮等病理产物的形成过程中，都可出现津液凝练或煎灼，也涉及肺脾肾三脏的功能亏损和循行部位、经脉的壅塞。以此产生水湿痰饮等属实的病理产物的同时，必然同时出现津液亏耗的虚损性表现，久则伤精坏血。

故而本段条文是指导临床治疗津液代谢病的重要依据和保津护精的指南，对于学习理解伤寒论具有重要价值。胡希恕教授认为，仲景《伤寒杂病论》全书都在讲津液的顾护。笔者认为如太阳病发汗法服药注意事项和禁忌、阳明病急下存阴护津液、黄疸病发汗解表法和清利小便法、百合狐惑阴阳毒清热生津法等在顾护津液的同时，更是在权衡祛湿化饮消痰和护津保精之间的动态关系。

2 百合狐惑阴阳毒病机特点

百合狐惑阴阳毒出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》，纵观本书各章节所列疾病规律，或以病位分类，或以病性病机分类，或二者兼而有之。反观本节三者之间无法从病位进行分类，有学者认为本章都属情志类疾病，笔者认为此论谬也，百合病证具有大量情志类症候，但也有口苦，小便赤等形质症状，至阴阳毒更是没有情志类症候，由此看来，从情志分析本病不能很好的将三者串联起来，故而临床仅将百合病冠名为情志类方则束缚了本类方治疗范围。笔者通过阅读古今对于本节病的论述，并结合临床实践，认为从精津理论入手，伏邪致病，可以系统地将三者结合起来运用于临床。本篇病机总属虚热之邪，无症相传，直接伏于脉，暗伤精津。总治则为“见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆，见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。”即病见于阴者，以温煦养阳之法救之；见于阳者，以清凉养阴之法救之。故诸治法，皆以养津为主。病见于阳，加一、二味甘凉之品以和其阴；病见于阴，加一、二味温润之品以和其阳。

2.1 水泛津消病百合

对于百合病名的解释，古今众说纷纭，魏荔彤[1]认为本病主心肺之病，以百合为君药，贯彻疾病治疗始终，故而称百合病；柴瑞霁[2]认为本病具有“百脉一宗，悉治其病”的特点，属于症候命名，百脉之病相合，故称百合病。笔者认为二者说法皆有理，前者说药理，后者话病机，都是围绕本病进行阐释。

从病症来看，本病以虚热为主，属初期虚损性疾病，机体正气尚强。孙思邈在《备急千金要方》[3]中记载“百合病皆因伤寒虚劳大病，已后不平复，变成斯病。”也就是说，本病的发生与伤寒、虚劳、大病等疾病发生有关，因于虚，邪气伏藏入里而为百合病。结合精津理论，笔者认为本病为伏邪致病，以风邪之主，或兼热邪、或寒邪等一切邪气，因风为百病之长，携他邪伏藏于人体脉上，致机体亏虚，郁久化热，待时而发，风为阳邪，善袭阳位，先入心肺，心主脉而肺朝百脉，邪气伏于脉上，并扰及心肺，伤神损魄，出现诸般神志表现。风动夹热津消，变水气为病，即水液分布不均，故寒热，小便黄，口苦而不渴。脉微数印证本病阴亏不甚。

从主方来看，百合病方剂都重视津液的保护，各方均配伍百合、地黄等润药。百合地黄汤主治精津亏损证，《神农本草经》中记载百合味甘，性平。主邪气腹胀，利大小便，补中益气。地黄味甘，性寒。主伤中，逐血痹，填骨髓，除寒热积聚。二药并用，祛除寒热邪气，补虚清热，调畅气机，增液填精，祛除水邪。

从预后来看，文中通过排尿的表现来预测疾病轻重和预后，正如《内经》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，排尿通畅但头晕，说明随着水液排出，水气扰动浊气浊阴之邪上冲巅顶清窍，故而眩，此时预后较好；若津亏更重，则浊阴之邪旁达外出，出现身淅然，此时预后较差；若排尿时直接出现头痛的症状，说明水气过重，清气降泄而浊气升腾，直冲上脑，更伤脉络，相应的津液亏损也更重，此时预后更差。所言愈期为虚数量词，重点为随证治之。

百合病病症涉及病症相对复杂，仲景在随后给出汗吐下误治的疾病指南，以百合为底方加入清热增液的知母；或加入保胃滋阴的鸡子黄；或以滑石祛除湿热配伍代赭石收敛固涩，利涩共济。变证用药多仅针对一处，再次证明本病病情尚轻，为津液敷布不均所致。既强调了本病忌汗吐下等伤液损津之法，也体现本病津亏为本，虚热有饮为标的病机特点，清利与固涩同用的利涩并用是本病的特色治疗大法。

2.2 寒热伤中犯狐惑

随着疾病的演变，百合本病从实热出表，出现狂躁、焦虑等表现，以柴胡剂类方随证治疗；热毒瘀阻出现癫狂等症状，以抵挡汤、礞石滚痰丸为主方治疗；若正气不足，邪气入里，郁闭不出，营卫不畅，或病后余热未尽，毒气内蕴，上攻下侵，从虚从热，煎灼津液为湿为痰，湿热困阻，焦灼中焦，循经侵犯胃肠、口腔、肛门和阴道，则为狐惑病。

从《金匮要略》原文来看，狐惑病当是百合病邪进一步传入中焦，湿热更胜，相对津液更亏，神志症状相对减少，表现出更多的形质表现，湿热伤中，故不欲饮食，恶闻食臭。循经脉上犯头面，则面目不堪，犯于咽喉肿痛则为惑病，邪毒下注则为狐病。

本病从虚从热化，为阳，故亦为“见于阳者，以阴法救之”的总治则。故本病的主方为甘草泻心汤，寒热并治，但病情主虚，津液不足。与伤寒论中治疗痞证的甘草泻心汤不同，本方更加人参三两补虚生津，同时易炙甘草为生甘草清热解毒。本病虚实夹杂，寒热并见，总属虚多实少，热多寒少，湿多津少之证。若虚火上炎，则为惑病，如湿气较重，则下受之，为狐病。若毒邪蓄积体内，蕴毒成脓，出现目赤如鸠眼，汗出微烦，默默但欲卧，脉数者，则以赤小豆清热解毒，利湿排脓，同时不忘配伍当归除寒热，保津护液，行血以助脓外出。根据肛周肌肉血管丰厚，容易溃腐成脓的特点，蚀于肛部以雄黄熏之，给邪气以出路，阴部为黏膜区，具有破溃不易收口的特点，故用苦参熏洗清热解毒，燥湿杀虫，上述外用药不在本文论述范围内。

2.3 毒盛胶结分阴阳

毒邪从狐惑病进一步入于下焦，耗伤精津或直中于阴阳两经则为阴阳毒。阴阳毒分为阴毒与阳毒为病，笔者认为本病的核心不在于阴阳，而在于“毒”，即本病是“毒邪”为害，毒邪的性质与百合病、狐惑病一样，因于外界六淫，夹风入体，伤津耗精，若机体素虚，或因失治误治，则直中入里的伏毒邪气，伤阴耗液，成阴阳毒。不同之处便是至阴阳毒阶段，伏邪之气更重。“阴阳”的含义不在于寒热属性，更是在于中邪部位深浅，因邪毒停留部位不同而出现不同的类似寒热的病理表现。其命名形式与狐惑病同，在阴之阳者为阳毒，在阳之阴者为阴毒。

进入阴阳毒阶段，热邪进一步亢盛，煎灼津液为湿为痰为瘀，同时损耗下元肾精而生寒，成寒热错杂之势。此时阳毒相对于阴毒而言，机体正气相对较强，营卫尚调和，正气于邪毒搏结于相对阴毒表浅的阳经，煎灼阴津肾精，血脉迸裂，出现“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，发为阳毒，临床虽咽喉痛，但临床上唾脓血者较少见，考虑阴阳毒乃真虚假实证，精津亏损。此时阴津较阴毒尚可，故以升麻鳖甲汤清热解毒，补液生阴，养血固精，潜阳脱毒。若患者阴液不足，正气更加虚弱，此时邪毒侵入较阳毒更加入里，正气不能与之想抗，虽有虚热，却无力外出，成真热假寒证，临床表现为“面目青，身痛如被杖，咽喉痛”等一系列毒性症状，其咽喉痛虽痛，亦为隐痛而不红，面目晦暗不泽。升麻鳖甲汤中雄黄、蜀椒温燥更伤阴液，故去之。条文后记载阴阳毒五日可治，七日不可治中的五、七是仲景常用的文法，属于虚数词，说明本病发展较快，预后极差，因此及早发现治疗对于本病有重要意义。

本病的治则已然遵照“见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”的总则，阴阳毒邪的性质为热邪夹虚寒，故而以阴法救之。治疗阴毒和阳毒的方剂均以升麻鳖甲汤为底方，侧面反应阴毒与阳毒的致病邪气相同。该方重用升麻升清逐秽，避瘟解毒，合少许鳖甲引阳入阴，守护真阴，补精填髓，佐以当归通脉络中之血，和调营血，生甘草清热解毒，扶正祛邪，缓急止痛，并缓雄黄、蜀椒之性，顾护精津。佐以蜀椒温中除邪气，炒去汁则生散之性锐减，防治耗伤阴液过重，雄黄性寒，炙用则热，可去寒热，除邪气，温下元。诸药合用，清热解毒，固精保津，扶正祛邪，阴毒者用升麻鳖甲汤去雄黄，蜀椒，阴毒为病，津精亏耗更重，减生散之蜀椒与温燥之炙雄黄以放伤津更重，火上浇油。

升麻鳖甲汤方后记载“顿服之，老小再服。”有医家认为此句中老小再服指患者服药以外，家里的其他人也要服药，说明阴阳毒具有传染性，需要群体服药预防，以此证实阴阳毒为瘟疫病，对于此观点笔者不敢苟同，笔者认为本病同百合狐惑病一样是伏邪入于经脉，耗伤精津所致，伏邪为病，自然可以与瘟疫相参，但不可因此而约束本病的疾病谱系，该句应为常人与老小者的不同煎服法，常人患阴阳毒，则顿服之，而老小之人或过于羸弱，或过于娇嫩，津液不充，肾精不足，故而日二服。在《伤寒杂病论中》中，针对特殊人群单独阐述服法者并不少见，如四逆汤“强人可大附子一枚，干姜三两”；十枣汤“强人服一钱匕，赢人服半钱”等。最后取汗二字本人认为阴阳毒为精津亏损的虚损性疾病，本方不应具有发汗解表的作用，方中虽有川椒辛温，但炒后辛散之性已然不足，且有甘草调中，鳖甲固精，因此可取汗不伤阴，且出汗是津液恢复向愈的表现，属于诊断性症状，仲景文法多用此，如服桂枝汤“若一服汗出病差，停后服”；服生姜半夏汤呕止则停后服等。

3 总结

现有报道中，百合狐惑阴阳毒可与抑郁症[4]等精神系统疾病；白塞氏病[5]、系统性红斑狼疮[6]等免疫系统疾病；白血病[7]等血液系统疾病；斑疹伤寒、钩端螺旋体病[8]、流行性出血热[9]、克罗米亚-刚果出血热[10]等传染病相参。王三虎教授认为百合病、狐惑病和阴阳毒都属于多系统损伤性疾病，在错综复杂的肿瘤系统疾病尤其是肝癌、胃癌的治疗中，可以并方合用，效果显著，拓宽了本篇的治法和疾病范围。

结合中医药发展战略规划纲要(2016-2030)鼓励基于经典名方的总体目标。探讨仲景笔下《伤寒杂病论》保津之大法，基于精津理论指导百合狐惑阴阳毒的病机适用于临床，对于阴阳毒与现代医学精准对接还不是很确切，疾病后续病程进展也有待进一步研究，通过本研究可以扩大疾病谱和方药的治疗范围。