基于阴虚风动治疗心房颤动

王帅，张军茹

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院,陕西 西安 710000)

心房颤动是一种常见的心律失常，会导致心慌、头晕、汗出、乏力等一系列临床症状，增加患者发生脑卒中、血栓栓塞、心力衰竭等疾病的风险，而高龄、性别、遗传因素、高血压、糖尿病等多种因素导致的心房电重构和结构重构是其触发和维持的主要机制，西医治疗以管理危险因素、预防卒中、控制心室率、控制节律为主[1]。虽然西医对心房颤动的认识与治疗不断取得进展，但目前房颤的致残率、致死率及全社会的医疗负担仍居高不下[2]。张军茹主任医师认为，依据房颤的临床表现可将其归于中医学“心悸”范畴，提出从阴虚风动探讨房颤的形成并以之指导临床，对提高临床治愈率、改善患者生活状态、完善房颤中医临床治疗体系具有积极意义。

1 从阴虚风动论治房颤的理论渊源

历代名家对阴虚、风邪致悸多有精当论述。巢元方在《诸病源候论·风病诸候》中提出七情内伤或素体虚弱导致的心气不足与风邪搏结于心是临床出现心悸不安等症的病机。唐代孙思邈在《备急千金要方卷十四》中特设“风虚惊悸”一门，载方23首，临证中运用独活、防风、羌活等风药。朱丹溪认为“阳常有余，阴常不足”“人之所主者心，心之所主者血”，心悸病机责之血虚，而血属阴。叶天士在《临证指南医案》中指出内风、外风均是心悸的病因，心血亏虚，风阳内扰是内风致悸的主要病机。张介宾提出“内风者，五脏之本病也”，认为心悸虽有心脾肝肾之分，但肾精在其中占据主导地位，强调了心悸与肾阴虚的密切关系，并提出应用左归饮治疗命门水亏，真阴不足的怔忡患者。

现代医家亦认为风邪、阴虚在房颤的发病中占据重要地位[3]。段文慧等[4]认为阵发性房颤由外感、内生风邪引起，而风邪扰乱心神是阵发性房颤的核心病机，治疗上常用防风、独活、柴胡、葛根、菊花、桑叶等药物疏散外风；用平肝、凉肝、滋阴潜阳、养血祛风之品平息内风。杨湖[5]认为心宫气虚生风，血脉震颤是房颤的病机，临床治疗以补虚、息风、止颤为法。胡乔斌[6]认为气血阴阳不足，痰瘀热毒相乘所导致的络脉生风动风是阵发性房颤患者出现心悸不安的根本原因，临床治疗中以证审之，不拘泥于一方一药，提高了阵发性房颤的疗效。徐成秋[7]认为心肾阴虚、虚热内扰是房颤的病机，治疗上应用增液汤、三甲复脉汤加减养阴清热。国医大师邓铁涛[8]认为房颤发病的内因是心阴虚。张艺楠[9]对心房颤动用药规律的数据挖掘显示养阴药物在房颤的治疗中使用频次较高，气阴两虚为心房颤动发病之本。

上述医家均从阴虚、风邪论治房颤，但并未将二者联系起来，且对内风、外风模糊不清，张军茹主任医师立足于中医经典，着眼于现代临床，认为房颤由内风引起，主要由起居失于天时，熬夜加班，过食酒肉辛热，压力过大，思虑劳心过度，房室不节等不良生活习惯导致机体阴虚，在此基础上，出现阴阳失调，气机升降失常，发为内风，侵及心君，表现为心中憺憺大动、脉结代，临床往往还伴随夜休差、难以入睡，乏力，头晕，汗出，甚则手足抖动，舌绛少苔等一系列阴虚风动的表现。对完善房颤的治疗体系有较大实用价值及借鉴意义。

2 房颤阴虚风动理论的病机分析

2.1 阴虚是房颤的病理基础

《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，可见随着年龄的增长，人体的阴液在逐渐衰减，现代研究亦证明人体的含水量随年龄的增加而减少[10]，这与房颤的发病率与年龄成正相关相互印证。现代人思虑劳心过度，暗耗心血；熬夜加班、情志不遂，劫伤肝阴；劳嗽虚喘，耗伤肺阴；醉酒入房、不知持满，耗伤肾阴；过食酒肉辛热，痰湿蕴脾，运化功能失常，耗伤脾胃之阴，使人体处于阴虚状态。此时患者体内阴阳平衡打破，但尚未形成内风，临床表现为心悸不甚，心烦，失眠多梦，口燥咽干，形体消瘦，手足心热，潮热盗汗，口渴、咽痛，舌淡红、苔少、脉细数等阴虚症状，应用生脉散或炙甘草汤等方滋阴往往效如浮鼓。但若不注意调养身心，导致疾病迁延日久，阴液消耗严重而化源不足机体阴虚，出现阴阳失调，气机升降失常，发为内风，侵及心君，形成房颤。

2.2 风动是房颤重要的临床表现

阴虚是房颤的核心病机，风动是房颤重要的临床表现，临床常见心中憺憺大动，乏力，头晕，汗出，甚则手足抖动，夜休差、难以入睡，舌绛少苔，脉结代。此期患者为虚实夹杂证，往往发病急骤、变化迅速，不易速愈。而这些均体现了风的特性。首先，房颤病人自觉心中急剧悸动与《素问·平人气象论》和《灵枢·经脉》中“心中憺憺大动”“乳之下其动应衣”等描述相似，这体现了风性主动的特点。其次，房颤发无定时，常因情绪刺激、饮食不节、过劳等因素诱发，持续时间不等，有时可自行缓解，心室率也极不规则出现脉结代，这体现了风善行数变。风为阳邪，易袭清窍、阳位，而房颤病位在心，心属阳，房颤患者常常还会伴有头晕等清窍受扰的症状。

3 从阴虚风动防治房颤治则治法探析

3.1 滋阴是第一大法

鉴于房颤的核心病机是阴虚，在临床上如能使患者阴液充足，血脉得充，心神得养，则风息脉复，房颤自愈，故临床治疗首在滋阴。房颤病位在心，与其他脏腑亦密切相关，五脏体阴而用阳，六腑体阳而用阴，补五脏之阴者，即补其体，补六腑之阴者，即补其用。临床常用龟甲、柏子仁补心阴；山茱萸、阿胶等药物滋补肝阴；沙参、麦冬、五味子滋补肺阴；生地黄、熟地黄、山药补肾阴；玉竹、石斛等药补脾胃之阴。此外肾为五脏六腑之本，内藏真阴真阳，肾阴为全身阴液之根本[11-12]，临床往往重用补肾阴的药物，滋养脏腑之阴。人之阴液难成而易亏，全赖脾胃之运化，脾胃健运，阴液得生。现代人过食酒肉辛热，痰湿蕴脾，运化功能失常，阴化乏源并出现脾胃阴虚，脾胃阴虚又加剧运化功能失常，导致滋阴而脾胃不受，此时用寒凉之滋阴药，则会苦寒败胃，脾胃更虚，而阴虚越重，故临床往往应用白术、茯苓、麦芽等药物健脾和胃。

3.2 灵活运用治风之药

《圣济总录》云：“体虚之人，本脏亏耗，风邪易乘，其证或心神惊悸，手足颤掉，筋脉拘急。凡此之类，皆因虚挟风所致，法宜补药中，加以治风之剂。”张军茹主任医师在临床中除了把握阴虚风动的病机大量使用滋阴药物息风外，还善运贝壳矿石类及虫类药物平息内风。古人云“介类潜阳，虫类搜风”，在房颤的治疗中适当加入牡蛎、珍珠母等药物可以平肝息风，镇心安神；加入蜈蚣、地龙等虫类药物则可以搜风通络，袪除心经之风邪。现代研究也表明：部分虫类药物具有抗凝、改善心律失常、保护血管内皮等作用[13-14]。《吕氏春秋·应同篇》曰：“类同则召，气同则合，声比则应。”内风与外风具有相似性，因此内风常由外风引动，内风常与外风兼夹，故临床还会灵活应用防风、细辛、升麻、桂枝等药袪除外风。

3.3 临床中应遵循阳中求阴，阴阳调和

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也”，阴阳在生理上相互补充，病理上相互影响，故阴虚日久，阳气不能通达，患者往往会出现阳虚的病机。而心中阴精不足，久则损及心阳，出现阴阳互损，心君阴阳俱损，影响其主血脉、主神明的功能，导致气血运行失度，就会出现心中憺憺大动、脉结代的症状。经方炙甘草汤是调和阴阳的代表方之一，方中麦冬、生地黄、阿胶、白芍滋阴养血，人参、桂枝、大枣、生姜、黄酒补阳助阳，全方益气温阳与滋阴养血并行，使气血充足， 阴阳调和，则悸定脉复。唐容川曰：“无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代、心动悸所由来也”，进一步说明阴阳失调在心悸中的重要作用。而《类经》中“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”的论述更是对调和阴阳之法最好的诠释，故在治疗房颤时予大量补阴药大补阴液以滋其血脉的同时给与温补阳气药物(如桂枝、黄芪、党参等药)益气通阳以行其气血，使阴平阳秘，气血调和，则诸证自愈。

3.4 滋阴息风的同时不忘袪瘀化痰

中医认为津血同源，《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，故阴虚日久，生化无源，脉络枯涩则瘀血自生。现代医学也认为房颤会增加患者血栓形成的风险，而在复律前后及过程中均主张抗血栓治疗[13]。故中医治疗房颤时活血化瘀之法也应贯彻始终，以防止或减少脑梗死等并发症的发生，临床多应用丹参、川芎、桃仁、红花等药物。痰饮水湿被认为是人体津液输布障碍所产生的一种病理产物，人体内津液不足、虚火炼液则是痰湿形成的重要病机；而应用滋阴之法往往助湿生痰。痰瘀常互为因果，同时出现，故在房颤的治疗中适当给予瓜蒌、竹茹、石菖蒲等化痰药物，既可以消阴虚炼液所产生的痰湿，防滋阴之法滋腻生痰，还可以起到祛痰化瘀之功，有事半功倍之效。

此外阴虚风动还会影响心主神明的功能出现擅惊易恐、失眠、焦虑等症，故临床多用酸枣仁、茯神、远志、首乌藤等宁心安神药物，以恢复心主神明之能。

4 经典医案

张某某，女，67岁，2020-11-05于我科就诊：既往反复心慌、胸闷3 a，诊断为阵发性房颤。平素口服倍他乐克47.5 mg/d，房颤仍反复发作，近一月自觉心慌发作较前剧烈，既往冠心病病史5 a，规律口服阿司匹林、他汀等药物。辅助检查：24小时动态心电图提示:窦性心律+异位心律，阵发性心房颤动，偶发室早；心脏彩超提示：左房增大。现症见：心悸不安，时有汗出，乏力，偶有胸闷，未诉胸痛等症，口干口渴，手足心热，眼睛干涩，偶有双手颤抖，眠差，难以入睡，小便可，大便干，舌绛红少苔少津，脉结代。中医诊断：心悸(阴虚风动证)；西医诊断：阵发性房颤。方药：生地黄30 g，龟板15 g，党参15 g，炙甘草15 g，麦冬15 g ，麻子仁 15 g，白芍15 g，桂枝12 g，珍珠母30 g，酸枣仁20 g，丹参20 g，瓜蒌20 g，石菖蒲15 g，地龙12 g，蜈蚣3 g，7剂，水煎服，1剂/d，2次/d。

2020-11-12二诊:患者诉心慌发作频率及程度较前明显减轻，乏力、口干、双手颤抖较前好转，胸闷减轻，大便略干，夜休改善，舌红少苔，脉结代。方药:原方生地黄减量为15 g，其余药物同前，7剂，水煎服，1剂/d，2次/d。

2020-11-19三诊:患者诉心慌未再发作，偶有胸闷，乏力减轻，余未诉明显不适，大小便可，睡眠可，舌淡红少苔，脉沉细。效不更方，嘱病人继续上方14剂水煎服,用法用量同前。此后电话随访患者诉房颤未再发，偶有活动后心慌、胸闷，持续数秒，休息后缓解，可以耐受。

按:患者老年女性，脏器渐衰，阴液暗耗，虚风内动，阴虚日久，则阴损及阳，阴阳俱虚，阴虚则水液不足、血行不畅，痰浊血瘀内生，故诊断为心悸(阴虚风动证)，初诊患者口干口渴、舌红少津、大便干、手足心热，眼睛干涩等均为阴虚症状，心悸、双手颤抖，脉结代则是阴虚风动的表现，方中生地黄、龟板、麦冬、白芍等药滋阴复脉，炙甘草、党参、桂枝益气温阳，与大量滋阴药配伍，使阴平阳秘，气血调和，心悸自止。同时方中应用珍珠母、地龙、蜈蚣等治风之药息风止悸，酸枣仁养心安神治疗失眠，丹参活血，瓜蒌、石菖蒲化痰。诸药配伍，共奏息风止悸之功。二诊患者心慌、胸闷缓解，仍有大便干、夜休差、舌红少苔等阴虚之象，但较前缓解，为防止滋腻碍胃，故减少滋阴药物用量。三诊患者诉心慌未再发作，诸证较前明显好转，故继续予原方治疗。

综上，从阴虚风动治疗心房颤动，立足于中医经典，着眼于现代临床，在滋阴息风的基础上谨守病机，调和阴阳、重视祛瘀化痰、灵活使用风药，能减少房颤的发作频率，改善患者的临床症状，对完善房颤的治疗体系有较大实用价值及借鉴意义。