基于《血证论》之“健脾补肾活血”法探析高原性心脏病的治疗

刘敏超,呼永河

( 1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.中国人民解放军西部战区总医院，四川 成都 610083)

高原性心脏病(high aititude heart disease，HAHD)指由于高原低压、缺氧环境，平原地区正常人移居后，会出现肺动脉持续高压、心肌细胞缺氧致右心室肥大，最终发展为右心衰的一种疾病[1]。有研究表明[2]，每年由平原进驻高海拔地区的人群中，因低压缺氧发生急性高山病事件在逐年上升，HAHD给人民的身体健康带来严重的伤害，故对 HAHD的防治显得尤为重要。高原缺氧引起的红细胞数目增多、血液粘稠度增加、总血容量和肺血容量升高，以及HAHD的体循环瘀血特征，与唐容川《血证论》中论述“瘀血乘肺致喘”“水土虚致肿满咳逆”“血病而不离乎水”之“脾肾两虚、瘀水互结”的病机相符合。故本文试从《血证论》之健脾补肾活血法探讨HAHD的治疗，以期为HAHD的临床治疗提供理论支持。

1 HAHD的临床表现及病机

1.1 HAHD的临床表现

中医典籍中对HAHD病名无明确的记载，一般将其归于“胸痹”“厥心痛”“肺胀”“水肿”等范畴。HAHD临床主要以肺动脉高压引起的右心室扩大和充血性右心衰竭为特征，表现为因体循环瘀血而出现的水肿、恶心、呕吐、肝大、尿少、心悸、气短、呼吸困难等症状[1]。

唐容川在《血证论》中对以上症状做了较详尽的论述。《血证论·肿胀》[3]云：“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水”，瘀血流注下肢静脉，血运不畅则水肿。胃肠道瘀血，阻碍脾湿的运化，而致胃肠水饮，出现恶心呕吐，正所谓“水淫脾胃则为胀满”[3]。肝瘀血则气机疏泄失常，气血不通则肝区胀痛，肾瘀血则功能衰竭，水不利则尿少，正如“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”所言[3]。肺瘀血影响肺气的宣降，如《血证论·瘀血》[3]曰：“瘀血乘肺，壅塞气道，肺虚气促”，血不利则更易变生痰水，“失血诸人，无不兼痰饮者”[3]，进而出现呼吸困难、气短喘息等。

1.2 HAHD的脾肾相关病机

从《血证论》中挖掘有关HAHD相关病机的论述，可主要归纳为脾肾相关和瘀水互结两方面。

HAHD的脾肾相关病机关键在于脾气可充养宗气，肾气可滋养心肺。

李豫青等[4]在研究高原病的中医证候类型中亦指出，气虚证是高原病的基本证候类型。笔者认为高原病中的气虚，具体指宗气虚，如《灵枢·邪客篇》[5]云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，宗气灌注心脉又行呼吸，宗气不足易致HAHD。而宗气的生成与脾生气血密切相关。《医宗必读·脾为后天本论》[6]有云：“后天之本在脾，……一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生”，脾胃为宗气的生成提供水谷精微。若脾胃虚弱，气血生化乏力，宗气充盈不足，心脉虚弱，正如《血证论·脏腑病机论》[3]“土虚而不运，不能升达津液，以奉心化血，渗灌诸经”所言。

HAHD心肺功能的强弱，亦离不开肾。《格致余论·相火论》[7]曰：“人之有生，心为之火，居上，肾为之水，居下；水能升而火能降，一升降，无有穷已，故生意存焉”，心功能的正常，有赖于心肾相交，肾气足可启肾水于上滋养心火。肺司呼吸，吸入外界清气，需要肾主纳气来协助完成，《类证治裁》[8]言：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。”若心肺无肾水的滋润则气机奔逆，亦如《血证论·脏腑病机论》[3]“若水虚，则火不归元，喘促虚痨……肿满咳逆，痰喘盗汗”所记载。

1.3 HAHD的瘀水互结病机

HAHD的瘀水互结病机关键在于血瘀易致痰饮水肿而痰饮内生，水病则累及血脉不通。

机体在高原缺氧情况下会引起红细胞生成增多，血液黏稠度增大，血液生理性地处于高凝状态[9]。同时血液高凝易形成血栓，缺氧也可以增强交感神经兴奋性，周围血管收缩，肺部血容量增加，肺内血液流行不畅，造成肺血瘀积[10-11]。由此可见，HAHD的脏器瘀血，类似于中医的瘀血致病。HAHD的血瘀易致痰饮水肿病机，具体表现在瘀血易引起水湿痰饮内停，水气凌心肺则呼吸困难，血瘀导致脾、肾水液代谢失常而水道不通则出现恶心、水肿，如《血证论·阴阳水火气血论》[3]“血虚则精竭水结，痰凝不散”“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”所言。

水病则累及血脉不通，HAHD的水液、津液代谢失常亦导致血脉不通。具体表现在高原气候干燥，水资源相对匮乏，饮水少，加上寒风凛冽，居民嗜食肥甘，肥甘助火伤津，如此体内津液相对少易致血液黏稠，“气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血……汗出过多则伤血，下后亡津液则伤血”[3]。HAHD的肺、胃肠、肾的水液代谢失常，反过来加重了以上脏器的瘀血，从而引起血液流变学的改变，进一步促进肺动脉高压形成。“水道下行，犹地有江河，以流其恶也”，换言之，水道不利亦可导致心、肺、脾、肾的血脉不通。

3 从健脾补肾活血法辨证治疗高原性心脏病

从《血证论》中的“健脾补肾活血”法辨证治疗HAHD主要是针对HAHD中脾肾两虚、瘀水失调的病机，具体内涵为：①“水火两脏，全赖于脾”，健脾益气既可健脾生气亦可益气行血；②“肾上交于心，则水火既济，不交则火愈亢”“肾，生化元气，内主呼吸”[3]，补肾既可沟通心肾亦可滋养心肺；③“吐血咳血，必兼痰饮”[3]“水病累血，血病累水”[12]，血瘀、水停、痰饮常互结为患，活血化瘀既可行气化痰亦可利水通脉。以下基于唐容川“健脾补肾活血”法，结合导师呼永河临床治疗HAHD经验，做进一步的阐明。

3.1 气短健脾益气，喘息温肾纳气

对于HAHD气短明显者，当以治脾为要，根据唐宗海[3]“血生于心火，而下藏于肝；气生于肾水，而上主于肺，其间运上下者，脾也”可知，治血、治气者，必以治脾为主，常以六君子汤和脾利水以益气，其中谓人参“肺主气，其叶下垂以纳气，得人参甘寒之阴，内具阳性，为生气化水之良品”，培土生金，亦可大补宗气。对于HAHD喘息明显者，若阴虚，以地黄汤加磁石、牛膝、沉香以滋纳之；若阳虚，宜肾气丸或参附汤加五味、茯苓以潜降之，如此使肾气充足，化生元气，又助肺气肃降，下纳于肾，喘息乃平。

3.2 脏腑虚实需辨清，寒热阴阳宜探寻

HAHD临证常虚实夹杂，寒热互结，须当细辨。根据《内经》[5]“虚者补之”“实者泻之”的治则和唐容川[3]所述：“中宫虚则气少，人参主之；中宫实则气粗，大黄主之”，可用人参健脾，可用大黄活血。HAHD寒热不调，证候各异，“奔迫者，上气喘息……失血家火盛逼血，往往其气粗贲，宜大泻其火，火平则气平，用枳实、厚朴、大黄”[3]，又言“若口和尿清，喜热脉濡，为阴水，则桂枝、干姜、细辛等可入”[3]，其中大黄可泻热亦可活血，桂枝可温经亦可通脉。

3.3 补气活血要互参，行气利水效堪当

对于HAHD气虚患者虽以补气为主，但唐容川谓 “内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，加当归、白芍、桃仁、牡丹皮治之[3]，又言“肺实气塞者，不须再补其肺，但去其瘀，使气不阻塞”，宜葶苈大枣汤加苏木、五灵脂等[3]，活血化瘀不仅利于水湿痰饮的清除，更有助于心肺功能恢复。对于HAHD水肿明显的患者当以宣肺、健脾、温肾之品为主，再结合 “血水理论”，临床不分寒热均可加入琥珀、三七、蒲黄等以活血，亦宜加入枳壳、青皮、柴胡等行气调肝之药，气血通调，血水同治，正所谓“瘀血在经络脏腑之间……血随气散”[3]。

3.4 邪漫三焦和解之，血水相关重消瘀

HAHD病位常侵及三焦，犯上焦心肺，气机瘀滞则胸闷咳喘；犯中焦脾胃，血水滞留则腹胀腹痛；犯下焦肝肾，瘀水不化则水肿喘息，如此出现气、血、水相互致病的局面。此邪漫三焦之际，唐容川谓当宜小柴胡和解之，并认为小柴胡通津液即是和胃气，可下调水道，通利三焦、调和荣卫，最宜瘀血夹外感病机[20]。并在《血证论·瘀血》[3]中详细论及“瘀血在上焦……小柴胡加归、芍、桃仁、红花、大蓟亦治之”“瘀血在中焦……小柴胡加香附、姜黄、桃仁、大黄治之”，并善用小柴胡汤加杏仁、桃仁等，通腠理和荣卫治疗对瘀血夹外感喘息，使少阳气机通畅则喘息可止。

3.5 化裁古方出新意，益气活血通寒凝

呼永河教授通过对《血证论》“离经之血是为瘀血”理论及HAHD的研究，认为其病机为气阳不足、寒凝血瘀，自拟“舒心汤”(花椒6 g，三七6 g，干姜12 g，黄芪40 g，丹参24 g，川芎18 g，肉桂12 g)补气温阳、祛寒活血。方中用黄芪为君，补肺脾气，补益宗气，有研究表明[13]黄芪及其有效成分黄芪甲苷具有抵抗器官缺血、缺氧、炎症等损伤的作用，可能对大鼠离体肺动脉短期缺氧性收缩的有抵抗作用；三七、丹参、川芎，行气活血、化瘀通络为臣，于俊明等[14]研究发现三七皂苷 R1可促进大鼠缺血心肌血管新生起保护作用。花椒温脾肾、补命门，干姜温脾散寒，肉桂补火助阳，椒姜桂驱散三焦之阴寒共为佐药。舒心汤的组方，是基于中医 “脾肾相关”“瘀水互结”理论为指导，在乌头赤石脂丸基础上加减而成的，通过“健脾补肾、活血利水”之法治疗HAHD。

4 运用“健脾补肾活血”法治疗HAHD经案赏析

HAHD患者，男，70 岁，2019-03-24 初诊于成都西部战区总医院中医科门诊。主诉：反复胸闷胸痛20+a，加重1周。现病史：患者长期居住在高原，嗜食牛羊肉，形体偏胖，胸闷胸痛，坐卧不安，遇天气变冷症状明显，气短，活动后心累，伴双下肢水肿，易出汗，口干饮水不多，纳差，睡眠一般，大便正常，小便短少，夜尿频多，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。相关检查:胸部CT提示慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡。心脏彩超：右室流出量35 mm，右室舒张末期内径25 mm，肺动脉收缩压(PASA)为51 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，肺动脉高压(中度)。既往患慢性支气管炎、高血压病史，血压口服降压药施慧达控制130-140/60-70 mmHg。西医诊断：①高原性心脏病 ②肺动脉高压(中度)③右心衰。中医诊断：胸痹(气阳不足、寒凝血瘀)。治法：补气温阳、祛寒逐阴，佐以活血利水。处方：花椒10 g,黑顺片10 g(先熬1 h),干姜15 g,黄芪30 g,党参20 g,泽兰15 g,鸡血藤30 g,土鳖虫10 g,白术15 g,茯苓15 g,茯苓皮30 g,五加皮10 g,大腹皮10 g,陈皮10 g。7剂，水煎服，1剂/2 d，3次/d。2017-04-07复诊：病史同前，胸痛脚肿、坐卧不安、气短心累较前明显改善，纳可，睡眠较前稍改善，小便量可，舌暗红，苔薄白，脉沉细。前方加三七10 g,丹参20 g,桃仁10 g,鹿角霜20 g,淫羊藿15 g,寄生15 g。续服7剂，水煎服，1 剂/2 d，3次/d，随后一直随诊3个月，患者精神明显好转，下肢水肿得到控制，胸闷胸痛偶有隐痛，疼痛不明显，生活质量得到很大的改善，并嘱坚持练习八段锦，炖莲子山药猪肺汤，3次/周。

按语：患者久居高原，常年环境缺氧低压，饮食肥甘厚腻，症状结合舌脉，罹患肺动脉高压、右心衰，中医辨证为气阳不足、寒凝血瘀，气阳不足，治疗从“瘀水互结”“脾肾相关”理论入手。脾失健运，肾气化失司故小便不利、双下肢水肿，夜尿频多，易出汗，气短、活动后心累。《血证论·咳嗽》[3]曰：“水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则益冲犯肺经，坐卧而肺覆，瘀血亦下坠”，痰饮、瘀血阻肺，故胸闷、气短、坐卧不安。初诊处方中黄芪、党参补肺脾、益宗气，气行则血行，加白术、茯苓健脾利水，花椒、黑顺片、干姜温补脾肾，加泽兰、土鳖虫、鸡血藤走血络活血通脉，再加茯苓皮、五加皮、大腹皮、陈皮行水，水行则气行。复诊考虑久病入络，久病及肾，加丹参、三七、桃仁加强活血化瘀，根据心阳根于肾中真火，加鹿角霜、淫羊藿、寄生温补肾阳。组方立意，健脾补肾而益宗气，可纠正HAHD组织器官缺氧状态；活血利水而通瘀水，可逆转心肺血管的重塑。

5 结语

近年来我国去高原参观旅游的人口越来越多，HAHD的发病率也逐年升高，其难治性给高原家庭、社会带来巨大的负担，如何有效的防治 HAHD成为临床亟需解决的问题[15]。课题组基于“脾肾相关”“瘀水互结”理论，已经开展舒心汤对治疗HAHD作用机制探讨，其中包括舒心汤对实验大鼠肺血管的重塑、右心室的重塑等相关实验，为中医运用健脾补肾活血法治疗 HAHD 提供一个新的思路，最大限度的发挥中医药辨证施治 HAHD的优势。