试论“热入血室”的阶段性证治

聂诗佳，郑秀丽

(成都中医药大学，四川 成都 611137)

“热入血室”为一独立病证，始见于《伤寒论》。自仲景以来，历代医家对“热入血室” 均有研究及发挥，但着重阐释“血室”部位，而疏于其证治及应用探讨。中医“辨证论治”必先明其证再论其治，而证的本质实为人体对疾病某个阶段的病理生理应答，其在不同阶段或有差别，取决于不同的病理变化。因此，笔者试紧扣“热入血室”动态病理过程分阶段述其证，并结合众家所言论其治，以阐明“热入血室”证治深意，发掘其在临床中的应用。

1 “热入血室”内涵

《伤寒论》中共有4处有关“血室”的论述：143条“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”144条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”145条“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。”216条“阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”

1.1 “血室”并非某一特指脏器

143、144、145条出于太阳病篇，均言及妇人经水，历代医家对“血室”实质的探讨亦不离女子月经的生成与排泄。《内经》言“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，冲任脉皆起于胞中，胞宫为经水排泄场所，此过程又与肝主疏泄、主藏血密切相关，故医家多以胞宫、肝、冲任为“血室”。谓子宫者，如张景岳云“子户者，即子宫也，俗名小肠，医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血室”[1]；谓肝者，如柯琴言“血室者，肝也，肝为藏血之脏。故称血室”[1]；谓冲任者，如吴又可曰“血室者一名血海，即冲任脉也，为诸经之总任”[3]。

216条出于阳明病篇，以下血、谵语为主症，未明确提及妇人经水，这无疑为“血室”的研究提供了发挥空间。基于对中医脏象学说的认识，部分学者对“血室”的关注由形态学转为生理功能与病理变化，着重在“血”之一字，多与血脉相关。早在《内经》中便有“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中”，此强调胞中脉络的作用。《说文解字》言“室，实也”，“实”有充满、填塞之意，因而有学者认为“血室”泛指血液与血脉相聚较多之地[3]。日本江部洋一郎认为“血室”是指腹腔内(特指骨盆内)静脉丛，与人类在过激状态下血室对血液的调控输出有关[5]。

结合以上论述，笔者以为“血室”并非为某一特指脏器，当为血气储藏之处所，位居下腹，有名无质，具有与月经生理病理相关的若干脏器及经络的综合作用，如肝、胞宫、冲任，将其等同于任一脏腑均不完整。根据中医脏象学说重“象”略“形”特质，理解“血室”内涵亦不必拘泥于解剖，当首重生理病理。

1.2 “热入”实为动态病理过程

“入”含进入之意，具有事物由外向内、由浅及深的变化趋势，而“热入”实为邪气由表入里以及邪气化热的动态病理过程。笔者结合条文分析，认为“热入血室”此病症具有从感受外邪到血热胶结于血室的动态病理过程，以热和血的相互关系为关键，病位逐渐深入，具体分为“外邪袭表”“热扰血室”“热陷血室”和“热结血室”四个阶段。

风寒邪气侵袭于表，阻遏卫气，为“热入血室”前驱阶段，即“外邪袭表”。适逢血室空虚，血弱气尽，腠理开，在表之邪趁虚而入，正邪相搏于少阳，将结未结，邪气久积不散，郁而化热，扰动血室，此为“热扰血室”。若遇血室气血涌动有行经之势，外邪已尽，邪热随血沿冲任下行，来势汹汹，直陷血室，初与血结，此为“热陷血室”。若热甚不退而深陷血室，则胶结于血，致蓄血瘀结，此为“热结血室”。

1.3 “热入血室”的病机实质

近年研究表明，证候是一定时间点与一定状态的产物，时间的推移和状态的变化皆可能导致证候的传变[6]。“热入血室”在时间轴上的阶段性病理状态实则为正邪相争的具体表现。据仲景原文分析，“热入血室”者处于月经前后，此时机体气血紊乱或亏虚，为特殊的生理状态，正气相对不足，更易感受外邪而发病。同理，若与月经相关的脏器功能受损时出现相似的气血状态则可视为类月经状态，感邪发病亦可视作“热入血室”，如吴又可于《温疫论》曰：“新产亡血过多，冲任空虚，与夫素善崩漏，经气久握，皆能受邪，与经水适断同法。”[3]故“热入血室”病机实质为在上述机体状态下邪热逐渐深入血室与血胶结，该病机具有动态演变规律，可分阶段探讨。

2 “热入血室”阶段性证治

“热入血室”病证虽有完整病理过程，但因个体差异或同一个体处在月经或类月经状态的不同，其所处的病理阶段或有不同，临床当根据所示病候明辨之，再依据邪热强弱和机体状态具体论治。治疗原则重在透邪彻热，阻断血热互结。

2.1 外邪袭表，解其外以防传变

“热入血室”先期，血室内有气血不调趋势而外邪袭表者，常见发热恶寒、乏力、头痛等一般性不适，此时无明显的气血失衡之症，可从舌微红偏暗、苔薄白、脉浮弦以辨。

体强者尚可与邪周旋，待其自然恢复，如仲景所言“无犯胃气及上二焦，必自愈”，但积极治疗可促进机体康复，亦可防止体弱者疾病传变。柯琴曰：“此言妇人适于经水来时，中于风邪，发热恶寒，此时未虑及月事矣，病从外来，先解其外可知。”[2]故治当先解其外，用解表配以旋运气血之品，如《中国医学大辞典》据妇人中风或伤寒分别予桂枝加芍药汤倍芍药、麻黄加生地黄汤以预防热入血室[7]，又可予柴胡桂枝汤、川芎茶调散等方以祛外邪并兼顾机体气血失衡状态。

2.2 热扰血室，转枢机以透其邪

“热入血室”初期，血室空虚，血弱气尽，邪气因入，郁而化热，正邪纷争，搏于少阳则见寒热往来有如疟状，或伴情绪不佳、胸闷、口苦、咽干，波及血分而正值经期者则见经水适断，因气血不足或有近来头晕乏力、面色萎黄、月经不调等，可见舌淡红偏暗、苔薄白、脉弦细。

此时邪热未陷，初入血分而将结未结，仍有可透之机，故仲景予以小柴胡汤。小柴胡汤为少阳正治之方，可和解枢机，使邪从少阳转枢而出，其中有柴胡、黄芩等清透邪气，又有人参、大枣、甘草调中兼顾气血不足之体。再者，小柴胡汤因势利导而透其血分之热，使气血自行，唐容川于《血证论》深刻阐释到：“此方非肝胆脏腑中之药，乃从胃中清达肝胆之气者也，胃为生血之主，是治血海之上源，血为肝之所司，肝气既得清达，则血分之郁自解。”[8]若遇素体强壮者于类月经状态下感受风热之邪而发为热入血室，早期见其脉弦实有力，此为实证，可以辛凉之银翘散轻清疏风散热，合小柴胡汤共奏透热转气之功[9]。

2.3 热陷血室，和气血以泻其热

“热入血室”中期，疾病持续发展，热随血而下，内陷血室者，此别于少阳，或因热与血初结，热为血困，气血壅滞，为热陷厥阴血分。症见发热延绵不易速退[10]，胸胁下满，下腹或腰骶部胀痛，口渴，烦躁等，舌暗红，苔黄，脉弦数。

仲景治以“刺期门，随其实而泻之”，期门为肝经募穴，急刺之可速行其经气以达肝疏泄之功，使气血调畅而邪热得泻。笔者以为此阶段患者气血亏虚较甚，才直引邪内陷血分，又推动无力而有血结之势，虽热象显露，仍当调气和血为主，辅以散邪，不可过于清热凉血。如许叔微在《普济本事方》中记载以“小柴胡加地黄汤”治疗；又如喻根初投以柴胡四物汤和解兼补血，曰：“此方君以柴胡入经和气，臣以川芎入络和血，妙在佐以归、地、白芍之养血敛阴，即使以半夏、甘草之辛甘化阳，庶几阴阳合，俾阴液外溢则汗出，此为疏气和血，妊妇寒热之良方。”[11]

2.4 热结血室，行其血以散其结

“热入血室”后期，正虚恋邪，外无向表之机，内无下行之势，致血热胶结不行而生瘀血，此为邪热内陷厥阴之危候。以厥阴瘀热之候为主：《内经》曰“肝主语”，肝血受邪不藏魂发为谵语，血属阴而昼明暮发，亦见烦躁不安，夜卧不眠；至夜发热，面红目赤；胸胁疼痛，少腹、脐下按之较坚，略感悸动，稍有压痛；舌紫暗扪之潮湿，脉沉弦涩[12]。素体多气多血者病从阳明，邪热随阳明隶属之冲脉直下血室，热迫血行而下血，还见大量便血、尿血、经血[4]。

既以瘀热为主，故当入络行血。若仍遵仲景之法予以“刺期门”恐收效不佳，故后世医家在行血上多有发挥，尤以温病学家为甚。如叶天士《外感温热篇》云：“若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者，刺期门；重者，小柴胡汤去甘药，加延胡、归尾、桃仁”[13]；杨栗山《伤寒瘟疫条辨》云：“‘热入血室’血结在里为实证，不善刺者，以小柴胡汤加栀子、丹皮、归尾、桃仁、红花、益母草、穿山甲以消之”[14]；薛生白主张大剂量清热凉血，用“犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味”[13]；王孟英则主张养营清热兼逐血散瘀。

笔者以为血热互结而致蓄血为在外之病象，由机体对邪气的应答而生，故在治疗上仍须顾及人体根本，谨记此时人体处于血弱气尽之态，不可贪于攻法，过于清热和活血。虽需凉血散血解一时之结，亦要把握尺度，或佐以益气养营，或迅而除之再缓复其正。至于解热和散瘀的偏重亦可考虑患者体质，如阳明病“热入血室”者平素血气旺盛易感热邪而热势较甚，治以清热凉血兼行瘀。

3 现代临床应用

近年随着对中医外感热病学的系统性研究，其中“热入血室”理论也得以发展。外感热病与感染病的发生发展动态演变规律具有可相融性[15]，如笔者所提“热入血室”的不同阶段与感染病的前驱期和症状明显期相似。基于血室的生理特性，“热入血室”的临床应用不再限于子宫疾病，而广见于泌尿生殖系统中的感染性炎症。依据特异性症候，推断所示不同阶段的病理状态并以此施治或是其核心治疗思想。

女性盆腔炎性疾病、产后或人流术后因血室空虚外感致病、产褥期外感发热不退，男性热扰精室的精囊炎，女性反复发作性泌尿系感染等，均可从“热入血室”进行辨证论治。如彭卫东[16]认为盆腔炎性疾病可作为“热入血室”，并结合六经辨证思想分阶段论治。产后或人流术后因血室空虚外感致病者亦属“热入血室”范畴，朱文虎[17]治疗产后感冒初期属外邪袭表、血虚汗闭者，方用七味葱白饮加柴、芩以资汗源，养血解表；王锐[18]治疗产褥期外感后两胁部发热不退者，以其为热久陷血室不解，予刺期门引阳泻邪、疏利血气收效。于月书[19]等以“热入血室”立论用小柴胡汤治疗热扰精室型精囊炎取得良好效果。刘先利[20]等运用“热入血室”理论扩展了女性反复发作性泌尿系感染的中医药诊疗思路。

4 病案举隅

刘某，女，29岁。2021-02-10初诊。主诉：反复低热半年有余。自述7月前行人流后引起急性盆腔炎，住院治疗1月余出院，自感未愈，常于午后至夜间体温升高，小腹痞滞不适，时乳胀腰痛，经期错乱，量少，见瘀块，白带多。刻见头昏脚软，胸中烦躁，胃纳、二便可，眠差。脉细，按之弦涩，舌暗苔薄，罩浮黄腻。辨证：热陷血室，气血壅滞。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参20 g，炒川楝子10 g，生地黄15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，当归10 g，茯苓30 g，败酱草15 g，炙甘草5 g。6剂，水煎服，第一次沸后30 min取汁，第二次沸后 20 min取汁，3次/d，1剂/d。2021-02-18二诊，服上药后得嗳气与矢气，腹中顿觉宽泰，瘀热亦随之减轻，原方去川楝子、桃仁，加陈皮，10剂，煎服法同前，再服2周。2021-03-05三诊，前日月经来潮较为爽利，经血增多，血块、白带减少，自感一身轻适，仅劳累或情绪波动后偶有低热，脉见滑象，腻苔渐退，唯舌质淡紫，予柴胡10 g，白芍15 g，当归10 g，党参20 g，炒白术20 g，茯苓20 g，陈皮10 g，鸡血藤20 g，炙甘草5 g。煎服法同前，患者自服此方二十余剂，两月后随访病情告愈。

按：患者于人流后冲任受损，外邪侵入血室，遂发盆腔炎，治未彻清而邪热久陷，阻滞气血，以致反复低热、腰腹胀痛、月经不调等。脉细弦涩，为血亏兼瘀滞之征，舌暗苔浮黄腻，为余热未清壅滞气血之象。故治宜理气透热、通络化瘀之法，缓缓图功，不可猛剂攻消更耗其正。予小柴胡合四物汤加减疏气和血、清透余热，二诊腑气得通，瘀热渐散，因虑其本为虚体，遂去苦寒泻热之川楝子、活血攻下之桃仁，改加陈皮健脾理气，后期余邪得清，气血得畅，则扶正兼理气血，以健脾益气、疏肝养血收工。切中病机，疗效速显。

5 小结

“热入血室”是医圣提出的特殊病证，笔者通过剖析“血室”的生理特性、探讨“热入血室”的动态病理过程，认为“热入血室”是机体处于月经或类月经的状态下感受外邪而邪热渐入、与血胶结所致。基于此，笔者遵守病证的动态演变规律和个体特异性，对“热入血室”提出了阶段性证治，是对证的细分，以便精准施治，不再拘泥于小柴胡汤与刺期门。运用上述“热入血室”理法方药体系，有望拓展泌尿生殖系统感染性炎症的治疗思路，并对提高其辨证论治的精确度提供参考。