基于“汗之则疮已”探讨汗法在银屑病论治中的应用

王 珏，苏 娅，肖 敏

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

银屑病是一种易反复发作的慢性炎症性无传染性的皮肤病，因其表面覆盖有一层干燥的银白色鳞屑，搔抓后起白皮而得名，其典型皮损是边界明显的鳞屑性丘疹或红斑，是皮肤科最常见的疾病之一。本病皮肤损害常多局限于四肢伸侧及头部，或全身广泛分布，甚至累及皮下附属器和黏膜。该病好发于15～45岁中青年，发病有明显的季节性，冬季多加剧或复发，夏季可缓解。本病发病率高，病程长，反复发作，迁延难愈，并发症多，对患者生活质量的影响巨大，且会给患者带来不同程度的精神心理问题[1]。本病病因较复杂，西医多从遗传因素、感染、精神因素、内分泌因素、生活饮食习惯及免疫因素等方面出发讨论。银屑病中医属“疮疡病”范畴，称为“白疕”、“白壳疮”、“松皮癣”、“干皮癣”等，其病因病机多为风湿外邪侵袭，血燥不荣肌肤所致[2]。本文试从“汗之则疮已”出发探讨汗法在银屑病论治中的应用。

1 汗之则疮已

1.1 理论溯源 “汗之则疮已”最早记载于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。《素问·五常政大论》曰：“之温热者疮，下之则胀已，汗之则疮已，此腠理开闭之常，太少之异耳。”《内经》中所述“汗之”意为汗法这一治疗大法，“汗之则疮已”则指皮肤因感受外邪而生疮，当以汗法来治疗并会取得较好的疗效。历代医家在对《内经》思想研读的基础上，又传承发扬并提出自己的见解。如金元四大家之一李东垣曰：“疮热奋然高起……急发其汗，则毒随汗散矣。”他认为疮疡因热毒而起，急则发汗则热毒出，疮疡愈[3]。清代著名医家张志聪提出温热之地阳气因腠理开多闭少而发散，故而皮肤生疮，汗之则阳气随汗外泄，皮肤所生之疮痊愈[4]。明代医学家张景岳指出，火热外邪侵袭肌表，遂见恶寒发热，身痛，脉浮之表证，更有局部红肿热痛之疮证，发在表之邪，使其随汗而出则疮愈。明代陈实功所著《外科正宗》记载：“身体拘急，脉紧恶寒，饮热就暖者，邪在表也，宜汗之。”[5]亦是采用汗法治疗疮病。由此可见汗法治疗疮病由来已久，并在历史长河中被后世医家所认可传承。

1.2 “汗之则疮已”治病原理 《素问·刺法论》中所说：“正气存内，邪不可干。”外邪侵袭人体时，人体正气必定奋然抵邪，阻邪外出，此为人体正常防御功能。《素问·阴阳应象大论》中记载：“其在皮者，汗而发之。”外邪初犯人体，邪气在表，由表及里逐渐发展，人体正气即由里至外与之抗衡，此即为正邪相争之势，此时治疗，当顺其正气之势采用汗法，促使侵袭肌表之外邪随汗液外泄而解，疾病自然向愈。疮疡初起兼有表证时，选用汗法治疗，亦能使邪毒从汗而解，疮疡即消。故而汗法实为疮疡初起的主要治法之一。

1.3 “汗之则疮已”适用范围 汗法应用于疮疡治疗时有一定的范围，并非所有疮疡皆可。《内经》所记载应用汗法也有“其在皮者”之前提。由此可见，汗法一般适用于疮疡初期兼有表证，此时病邪尚未入里，脓肿亦未形成。治疗疮疡之汗法主要有辛温解表和辛凉解表两大治则，辛温解表适用于表寒证，症见皮损色白，恶寒重而发热轻，头痛，无汗而渴，舌苔薄白，脉浮紧。辛凉解表法适用于表热证，症见皮损色红，发热重而恶寒轻，口干面赤，舌苔薄黄，脉浮数。

2 汗法之起源发展

2.1 起源期 汗法又称解表法，是《医学心悟》所载“八法”之一，意为运用开泄腠理，调气和血，宣发肺气等法，促使机体发汗，使邪气随汗而解。其有关记载最早见于《内经》。《内经》中“善治者治皮毛，其次治皮肤”、“体若燔炭，汗出而散”等观点，表述了外邪入侵，首侵皮毛，故而感受外邪后应尽早予以汗法，解在表之邪，以防病邪由浅入深。

2.2 理论形成期 汗法理论雏形亦可追溯至《内经》所记载：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”邪在皮毛者，可用汤液侵渍以发汗，从而起散在表之邪的作用。早期的解表法即可从此言说，后人又称其为辛温解表法。

2.3 发展期 汗法发展于东汉张仲景时期，此时汗法已得到了充分的发扬与传承，并且相关书籍中也记载了相对应的方药，代表专著即为《伤寒论》，其中麻黄汤、桂枝汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤等皆为著名的解表剂，至今仍广泛应用于临床实践，取得良好的效果。该书是我国第一部阐述外感疾病的专著，据统计，书中关于发汗解表这一治法的条文有61条，约占全书治法总数的25%。可见《伤寒论》中汗法所占篇幅之多，意义重大，为后世医家提供了良好的理论依据和方药临床使用经验[6]。

2.4 成熟完善期 明清以前，表证无论辨证如何，传统的治疗方法都是以辛温解表法为主。后世医家在对解表法应用的过程中，不断发现有些表证单纯应用辛温解表之法疗效不佳，故试探性地在辛温解表之剂中加入清热解毒药，结果疗效明显。明清时期辛凉解表法的出现，打破了以往治疗表证的传统且单一的方法。此法从该时期开始则和辛温解表法一起被广泛运用于临床治疗中。在此基础上，吴鞠通在《温病条辨》中进一步拓展了解表法，该书根据不同的病因病机记载了辛温解表、辛凉解表、清暑解表、化湿解表、凉润疏表、轻宣透表、清营解表、解毒散表、滋阴解表等十几种不同表证的治法。至此，解表法日渐成熟，为后世医家治疗表证提供了较为完备的治法，而《温病条辩》也对建立更加完善的中医外感病辨证论治体系作出了极大的贡献[7]。

3 银屑病与汗相关的病因病机

3.1 风邪

3.1.1 风邪夹血燥致病 古代医学典籍对银屑病的病因病机有大量阐述，这些理论多强调突出风邪和血燥，认为此二者是银屑病最主要的致病因素。王玉玺[8]教授认为该病的发生风邪首当其冲，故治疗上对应采用祛风解表之法，一则祛风发汗可以开泄腠理，使得风、寒、湿、热、毒等蕴滞于皮肤的邪气随汗而解，二则解表药性味大多辛散，既可散在表之邪气，又可上通下达以增活血化瘀之力。

3.1.2 风邪夹寒湿致病 隋代巢元方所著《诸病源候论》是我国第一部论述疾病病因病机和证候学的专著，该著作最早记载了关于银屑病的病因病机：“皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿，与血色相搏所生。”言明银屑病病因病机是风邪侵袭皮肤，又复感寒湿[9]。

3.1.3 风邪夹湿热致病 清代吴谦著写《医宗金鉴》中描述：“此症总因风湿热邪，侵袭皮肤。”朱棣所编《普济方》谓：“此病得之风湿客于腠理”。此二人均认为银屑病病因病机是风邪夹湿热[10]。

3.2 玄府 “玄府”一词源于《内经》。《素问·水热穴论篇》曰：“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤……客于玄府，所谓玄府者，汗空也[11]。”这里的“玄府”意为汗孔。风为百病之长，易夹杂其它六淫邪气同时侵犯人体，风邪闭阻玄府，湿热化毒，蕴积于肌肤腠理之间，汗孔闭塞，则发为红斑丘疹鳞屑，因而开通玄府，汗出毒热外泄，皮损乃消。若日久邪气不散，毒热不解，机体阳气耗伤，玄府开阖无力，无法祛邪外出，则皮损迁延难愈，病程长久。银屑病病势有明显的季节特征，多冬重夏轻，与玄府密切相关，冬季天寒，玄府密闭，则病势加重；夏季和煦，玄府开启，热随汗出，则病势减轻。

4 汗法在银屑病论治中的应用

4.1 风邪—祛风解表 风邪贯穿银屑病发病的始终，发病初期多为“外风”，风为百病之长，常兼寒、湿、热等其他邪气一同侵袭人体肌肤腠理。兼寒邪后风寒之邪郁于肌表，使得腠理闭塞，卫气郁闭于内，不得开泄，症见斑疹伴有瘙痒；兼热邪后风热邪气阻滞肌肤，热邪内入营血，外达皮肤，症见红斑、鳞屑。发病日久迁延，风邪从浅入深、由表入里，此时多发“内风”。又“风性善行而数变”，“无风不作痒”，因而风邪致病，皮损表现多为皮疹泛发，游走不定，剧烈瘙痒。解表药大多有祛风之功效，既可祛风散寒，疏风清热，又可祛风止痒，且解表药药性辛散，能激发肌体发汗，汗出邪气随之而解。临床运用祛风之法治疗银屑病时，风寒者宜辛温解表，常用麻黄、桂枝、荆芥、防风等开泄腠理，疏散在表之风寒。风热者宜疏风清热，常用薄荷、蝉蜕、牛蒡子等宣透邪气，清解在表之热邪。

4.2 寒邪—散寒解表 银屑病发病季节性明显，多冬重夏轻。因冬季寒气侵袭，收引凝滞，营血滞涩，卫气失煦，营卫失调，汗孔闭塞，则发为斑疹瘙痒[8]。寒邪侵袭型银屑病总的病因病机为风寒蕴阻于肢体经脉关节，气血凝滞，不通则痛。临床表现可有肢体关节疼痛，多表现为遇寒痛剧。解表药具有发散风寒，开泄腠理之功效，治疗该类型银屑病时，可选用麻黄、桂枝、荆芥、防风、羌活、独活等解表散寒，祛风通络止痛。

4.3 湿邪—祛风胜湿解表 湿热之邪所致银屑病的主要病机为脾虚生湿，湿从热化，湿热之邪熏蒸肌肤，化腐成脓。风夹湿邪侵袭人体，入里化热，湿热蕴结，阻滞气机，气机失于宣泄通利，蕴于肌表而发。治疗上应当以清热利湿为主。因解表药具有发汗之效，故可在清热利湿的基础上加用其发散风邪，使湿热邪气随汗而解。又因解表药药性辛散，有向上、向外之性，故可宣肺气，调气机，使湿热邪气所阻滞之气机条达，升降出入通畅，从而使湿热之邪从小便而解。脾胃升降正常，升清降浊，湿邪亦可通过自身气机升降运动而解。临床治疗时多选用麻黄、桂枝、浮萍等解表药，既可发汗，又可宣肺气，助肾气化以利尿，使湿邪从汗和小便而解；选用柴胡、升麻等药物，发散清阳，升举阳气，助脾运化，使湿热之邪得以自化。三法同下，湿热之邪随之而解，皮损向愈。

4.4 玄府—开通玄府 银屑病总的病因病机为风邪侵袭肌肤，致玄府闭涩，血热内阻，郁久化毒，血热毒邪外蕴肌肤。宜用发汗解肌透表，开通玄府，调和营卫之法治疗。当代医家王永炎[12]提出银屑病发病的核心病机是“玄府闭郁，热毒蕴结”，治法则采用“开通玄府”之法，临床疗效确切。范瑛等[13]也提出“玄府闭郁，热毒蕴结 ”是银屑病发病的主要病因病机。他们认为该病是由于风邪痹阻玄府，阳气内闭不外达，郁热化毒，煎灼气血津液，凝滞血脉经络，故而发为红斑鳞屑，对应采用“开通玄府”之法治疗本病并取效明显。

5 典型病案

严某某，女，49岁，2021年11月19日初诊，主诉全身红斑丘疹反复发作6余年，加重3 d。现病史：患者6余年前无明显诱因全身出现红斑丘疹，上覆银白色鳞屑，搔抓后起白皮，瘙痒感明显，曾于外院就诊，诊断为银屑病，既往治疗效果不佳。6余年来病情反复，冬重夏轻，平素畏寒喜暖。3 d前患者受凉后病情加重，即刻来诊。刻下症：全身泛发皮疹，色红呈斑块状，上覆银白色鳞屑，皮损干燥肥厚，自诉瘙痒感明显，夜间尤甚，影响睡眠，束状发(+)，无口干口渴，心情郁闷，纳可眠差，小便正常，大便质稀，舌质淡，苔薄白，边有齿痕，脉沉细小滑。诊断白疕(银屑病)，证属阳虚兼外感风寒，治宜祛风解表、温阳散寒。处方：麻黄12 g，桂枝12 g，荆芥12 g，防风12 g，苍耳子10 g，羌活10 g，独活10 g，制首乌(先煎)10 g，制附片(先煎)10 g，白芍15 g，山药10 g，柴胡10 g，酸枣仁10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。

按：本例患者有银屑病史6年余，病程长，病情迁延难愈，初诊见全身泛发皮疹，色红呈斑块状，上覆银白色鳞屑，符合银屑病诊断。患者平素畏寒喜暖，可见素体阳虚，此次又外感风寒邪气，内外合邪，郁闭肌肤腠理，营卫失调，气血瘀滞。辨证论治为阳虚兼有外感风寒，治宜祛风解表、温阳散寒，方选发汗解表之剂加减，方中麻黄、桂枝、荆芥、防风等意在发散风邪，使邪气随汗而解，充分体现了“汗之则疮已”的治疗原则；白芍、羌活、独活、等散寒化湿；又因患者阳虚较甚，遂以制白附片、制首乌温阳补肾；再加用柴胡、酸枣仁，茯苓疏肝解郁、改善睡眠。

6 小结

笔者认为，“汗之则疮已”理论阐述了汗法治疗外邪侵袭所致皮肤病的最根本的治疗大法。银屑病多因风寒湿邪客于皮肤，血燥不能荣养所致，“风邪”贯穿于银屑病发病的始终，是将该病发生发展各个阶段统一起来的核心。循《黄帝内经》“汗之则疮已”理论，结合“汗法、解表法、开通玄府”的相关论述，探讨了银屑病的发病及其病因病机、演变机理，同时提出相应的治法及其常用方药，为银屑病的辨证论治提供了新思路与新方法。而如何准确地了解该理论对银屑病治疗的指导意义及疗效评定，尚需临床广泛应用后的数据比对及进一步验证。