汗法应用之宜忌

韩文舫,王志红

(云南中医学院,昆明650600)

汗法为中医临床应用最为广泛的治疗大法之一。汗法应用得当可获立竿见影、覆杯即安的效果。应用失当,变证蜂起,可谓祸不旋踵。因此,历代医家对汗法的应用宜忌论述颇多。然而,现代临床对汗法的应用存在误区,由此引起的不良后果可以说是不乏其陈。今结合历代医家对汗法应用宜忌问题的阐述对现今临床应用汗法不当之处加以探讨。

1 仲景为辛温发汗的禁忌奠定了理论基础

仲景在《伤寒论》中注明了临证运用麻黄汤的9种禁忌证,究其实质适用于所有辛温发汗的方剂。9条原文(83、84、85、86、87、88、49、50)不但指出了应当禁汗之例,同时也指明了误汗后引起的变证和坏证。以上9条原文阐述的内容随着医疗实践的不断深入,历代医家对此既有继承又有发展,逐渐形成了有关汗法应用宜忌的完整理论体系。

2 对仲景汗法禁忌证的现代研究

根据仲景的有关论述,郝万山[1]总结出临床当禁汗的情况,认为“从正气的角度来说,是阴阳气血俱不足,或者阴,或者阳,或者气,或者血,虚衰不足者。从邪气的角度来讲,或者是湿热,或者是毒热,或者是阴虚而热盛,虚热内盛,都应该慎用,严格的说是禁用麻黄汤。我们这里推而广之,慎用或者禁用辛温发汗。”此外,对发汗的要求,必须掌握3点:第一,汗出要周遍,发汗的时候要使手脚都见到汗;第二,要出小汗,出微汗,因为出汗太多,不是伤阴就是损阳;第三,要持续出汗一段时间,盖被子保温大体保持2 h,就是一个时辰。针对杂病应用汗法的禁忌仲景在《金匮要略》中也都明确指出。如《水气病》第3条:“渴而下利,小便数者,皆不可发汗。”《淋病》第10条:“淋家不可发汗,发汗则必便血。”《痉病》“太阳病,发汗太多,因致痉。”“疮家虽身疼痛 ,不可发汗 ,汗出则痉。”《惊悸吐衄》第7条:“亡血不可发其表,汗出即寒栗而振。”《下利》第25条:“下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。”纵观以上记载可以表明,仲景既是灵活应用汗法的大家,同时又是全面考虑处处顾护津液,扶助正气的临床医家。仲景禁汗之诫和立扶正发汗之法,使汗法在《伤寒杂病论》中既有可循的原则性,又有可变的灵活性。总之,仲景有关汗法应用禁忌以及对误汗后引起的变证和坏证的处理无不体现出其时时顾护津液,保存正气的治疗学思想。这一观点也是密切切合汗法应用于人体发挥其治疗作用的真谛之所在。

3 宋金汗法应用之宜忌的继承与发展

仲景后北宋时期,日·丹波康赖在《医心方》[2]中继仲景后对汗法的应用时机、注意事项、汗法禁忌都进行了详细的记载。总结《医心方》对汗法应用事项的论述大体可以归纳为如下几点。第一,第一次较为明确的提出汗法应用的时机问题,这一点较朱肱《南阳活人书》的相关论述尚早100多年。第二,重视汗出后扶助阳气,对过汗伤阳后的变证治疗采用温阳益气、和营止汗之法。如文中载有“凡发汗后,汗遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸,桂枝加附子汤主之。”第三,指出凡服汤药发汗,中病便止,不必尽剂。这一法则对现代临床仍具有现实的指导意义。第四,指出汗法的禁忌证及误汗的变证和坏证,并列出具体治疗的方药。金·张子和是一位善于应用汗、吐、下3法祛邪治病的医家,在其名著《儒门事亲·凡在表者皆可汗式十五》[3]中对发汗的要求做了详尽的描述,同时也明确指出应用发汗治疗杂病也应该注意同样的问题。如:“凡发汗中病则止,不必尽剂。要在剂当,不欲过也。此虽仲景调理伤寒之法,至于杂病,复何异哉?”

4 清汗法应用之宜忌的继承与发展

清·罗国纲在《罗氏会约医镜·论忌汗》[4]中在继承前人的基础上首次较完善的记载了6种当忌汗的脉象,可以说是对历代有关的论述进行了总结并有所发展。清·程钟龄《医学心悟·论汗法》在开篇就对汗法应用不当误人的几种情形进行了详尽的阐述,可以说是对后人的谆谆教导,用心良苦。程氏还对当忌汗的证候进行了详尽记载,就其论述大体可以归纳为2点。其一:外感病虽应发汗,但伴有肝气郁闭、阳虚里寒、心下动悸者皆不易发汗。其二:身体虚衰、气血阴精不足及女人经水适来者,皆不可汗,若妄汗之,变证百出。此外,程钟龄还为区别不同体质灵活应用汗法指明了方向,为补气发汗、养阴发汗、清凉发汗、温经发汗、消导发汗奠定了理论基础。程氏立汗法为八法之首,又不惜笔墨阐释了汗法应用的宜忌问题,足见程氏对此之重视,意在告诫警示后人。温病学派对温病初起是否用汗有2种不同的认识:一是邪在肺卫,宜汗解透邪;二是认为温病忌汗。正如叶天士云,“在卫汗之可也”“辛胜即是汗药”。另一方面,吴鞠通认为“温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌,辛温又不可用。”对于温病应用汗法,其基本原则是:温病宜汗,不必强责其汗,而需刻刻顾护津液。对于温邪在表,忌汗可防伤阴太过,用汗能祛邪外达[5]。正如吴鞠通所说:“妙在导邪外出,俾营卫气血调和,自然得汗,不必强责其汗也。”究其实质,两种观点是对立统一的。

5 汗法应用宜忌的现代认识

现代学者对汗法的应用宜忌也多有论述。如刘忠义等[6]认为汗法要中病即止,不可太过,以汗出邪去为度,即微汗而不提倡汗出如水淋漓,避免汗出过多耗阴伤阳之弊。徐西中[7]归纳仲景禁汗之人大致可分为2类:一类是素体阴血津液不足之人;另一类是阳虚之人,如“有寒”者。陈炯华等[8]认为,误汗导致津伤阴损,可出现烦渴、口干、小便不利、便秘、寒战、抽搐等变证。可见,误汗可能导致过敏反应和泌尿系统、消化系统的损害。李嘲喧[9]总结《伤寒论》中汗法应用禁忌包括6个方面,即:阳虚者禁汗,里热证禁汗,里虚者禁汗,阴血不足及阴虚有热者禁汗,少阳证禁汗,病已入里禁用汗法。

综上所述,古今医家对汗法的应用宜忌历来重视,对此加以讨论和阐述者不乏其人。纵观历代对汗法应用宜忌的阐述以及对误汗后引起的变证和坏证的治疗,在继承仲景观点的基础上有所发展,已经较完备的形成了一套理论体系,有效地指导着汗法的临床应用。近年来,虽有学者对此加以论述,但并没有引起业内人士的足够重视。因此,由于应用汗法不当而产生不良后果者不在少数。

6 汗法现代临床应用误区之我见

现今汗法临床应用的误区主要集中在以下几点,不可不察。首先,但凡临床属汗法适应证者无论外感还是内伤宜早不宜迟。早期应用汗法可收一汗而愈之功,这一点也正是我们所要掌握的汗法应用的时机问题。第二,临床应用汗法要做到中病即止,不必尽剂。早在《伤寒论》中就有明确的要求,要知道古人临证用药绝不是今人一次门诊给病人开上几天用量的中药汤剂,况仲景要求一次服药汗出病瘥即可。以服用桂枝汤为例,病人只是服用了1剂中药的三分之一而已。而今临床用药医者没有留意,病人不知其中道理,虽一剂病瘥,为了追求疗效往往是连服几剂发汗之品,结果造成患者汗出过多,伤津耗液,损伤正气,身体虚弱,病人反复感冒,而全然不知其中道理,可谓是害人不浅。第三,现代临床治疗外感热病应用解表发汗之剂往往辨证甚少,一味投以辛凉解表之品。解表的药物皆属辛味,辛味具有发散的作用是其具有的共性。辛凉之品虽能通过发汗在一定程度上解除患者的外感症状,但不免有寒凉冰遏之弊。现代临床不加辨证应用寒凉辛散的药物,往往造成患者外感症状虽有所减,但难免寒凉闭阻肺气,肺气失宣,咳嗽复起,往往缠绵难愈。

总而言之,临床应用汗法要做到知常达变、圆通活法。大凡适用汗法者无论外感内伤皆宜早期应用以期收汗出邪祛之功。然而,病变多端,病者体质迥然不同,又要灵活运用,师古而不泥古,才能真正领悟仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的深意。

[1]郝万山.《伤寒论》讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008:56-60.

[2]丹波康赖.医心方[M].北京:华夏出版社,1993:103-105.

[3]叶川,建一.金元四大医学家名著集成[M].北京:中国中医药出版社,1995:195.

[4]邱德文,张荣川.中医治法十论[M].贵阳:人民出版社,1981:9-36.

[5]马扬,刘兰林.温病初起治疗宜汗与忌汗之辨[J].中国中医基础医学杂志,2001,7(2):8-10.

[6]刘忠文,刘迎辉,杜红.浅析汗法在《金匮要略》中的应用[J].新中医,2010,42(9):128-129.

[7]徐西中.《伤寒论》汗法禁忌探讨[J].中医研究,2003,16(4):8-9.

[8]陈炯华,王永炎,谢雁鸣,等.从药物警戒观谈《伤寒论》误汗及汗法禁忌[J].江苏中医药,2009,41(9):63-64.

[9]李朝喧.浅议《伤寒论》汗法使用之禁忌[J].中国民间疗法,2012,20(5):5.