腠理概念辨析及运用初探

吕国安

(香港中文大学 中医学院，香港 999077)

《金匮要略》中对腠理有较明确的解释。张卫华等[1]认为：“腠理是广泛分布于人体各个组织的间隙和纹理，贯通内外，是人体气津运行的通道，人体气化的场所。”笔者认为此说比较符合腠理的本义。但目前不少参考书籍及论文的论述中，“腠理”这一概念常与“皮肤”“玄府”“汗孔”相混淆。如要建立中医立体的生理观，并且将腠理的概念应用于诊察之中，就必须先将腠理的概念理清，同时理清皮肤、腠理、玄府在概念上的关系。

1 腠理与“皮肤”“玄府”概念之辨析

1.1 腠理与皮肤

《素问·调经论》言：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉”，由此可知，皮肤是防御外邪入侵人体的第一道屏障，犹如城墙，而毛发是皮肤的附属器。邪气侵入皮肤是人体病变中最轻、浅层次。《百病始生篇》中言：“故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入。”当外邪侵犯皮肤，导致腠理开张，邪气因而得以深入。可知皮肤与腠理是作为不同的概念被应用到陈述外邪入侵人体的过程中，腠理是邪氣深入的途径，明显和“皮肤”所表述的浅表病位大有不同。《灵枢·岁露篇》言：“贼风邪气之中人也，不得以时，然必因其开也入深……因其闭也其入浅以留。”外邪深入人体，必因腠理开张；若腠理闭塞，则邪气只能留于浅表层次。《伤寒论》97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，更体现出腠理是一种通道性质的存在，能沟通人体表里气血津液，邪气亦可循此道路而深入人体。气血虚弱，无力固守腠理，导致腠理开张，则邪气容易深入而病重。

皮肤上存在腠理，但腠理的存在部位并不局限于皮肤，乃是遍布人体的。《金匮要略》言：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”；《医宗金鉴》对腠理注释言：“腠者，一身气隙，血气往来之处，三焦通会元真之道路也；理者，皮肤、脏腑内外井然不乱之调理也。”由此观之，腠理存在于人体一身内外可无疑矣。

综之，将“皮肤”和“腠理”两个概念相比而言，可知皮肤为人体最外层的屏障，如城墙，为横；腠理，乃一身气血津液升降出入的道路纹理，为纵。一纵一横，构成人体气血往来、沟通内外的重要体系。

1.2 腠理与玄府

玄府一词见于《素问·水热论篇》：“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。所谓玄府者，汗空也。”明确将玄府的概念定为“汗孔”。玄府这一个概念讲的是汗液的排出通道，其位置是位于皮肤上的，并非遍布人体一身内外。《素问·调经论篇》曰：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”寒气郁遏于外导致上焦之气宣发不利，皮肤致密，而沟通内外出入、气血往来的腠理，出现闭塞，导致汗孔不能打开，卫气不得发越于外，最终郁而化热。这段经文描述中，已经很明确地将皮肤、腠理、玄府三者列为三个不同的平行概念。可知“玄府”一词的原始含义和“腠理”截然不同。

至金元时期，刘完素对“玄府”一词加入了其理解，模糊了“腠理”和“玄府”二者的区别，可能是概念混淆之开始。《素问玄机原病式·目昧不明》中集中讲述了“玄府”的概念，并认为“腠理”“玄府”二词是汗孔的异名：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓泄气之门也。一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”

综合该段文字来看，刘完素虽然将汗孔当作腠理有误，但对腠理之理解是符合经典论述的，而其使用“鬼神门”“玄微府”的名词，均指腠理幽深、细微而不易观察之特性；再观其对玄府一词的解释，是人之一身内外均有的，是气出入升降的道路门户，与腠理的特性相合，如：“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”此段借描述玄府之闭塞，导致气血往来升降出入不利，郁而化热形成不同的疾病。但其“玄府”与“腠理”的不同之处乃在于刘完素将玄府的概念推广到世间万物皆有，成为一个描述万物之气升降出入的道路，而腠理原非一个概括天下万物之气升降出入道路的概念。

总括而言，“玄府”在《内经》中原指汗孔，不等同于腠理；至刘完素始将“玄府”论为人体、乃至世间万物皆有的气升降出入的道路。当刘完素指人体中的“玄府”之时，和“腠理”的概念内涵基本相近，皆指人体内气血津液升降出入的道路。

2 腠理与三焦

三焦为六腑之一，具有通调水道、传化诸气与津液的通路作用。津液的传输实际是依赖于气的转输，气与津液的传输是不能分割的。在《难经》中更是明言“三焦者，原气之别使也，主通行诸气，经历五脏六腑”。通行的“诸气”包括先天原气和后天饮食所化之气，先后天二气通过三焦的传输，滋养各个脏腑，乃至全身，维持人体正常功能[2]。腠理作为三焦通会元真之处，其实可以看作三焦功能的基本单位，正是腠理的存在让三焦的功能得以发挥。

3 《内经》中有关“腠理”的诊法

3.1 腠理诊法的基础

腠理是遍布于整个人体的，有传输气液的作用，腠理的通达状况一定程度上可以反映脏腑之气的状况。但是，腠理在于体内者难以直察；皮肤虽然不是腠理，但皮肤上有腠理，皮肤的状况反映了腠理是否能充分地将营卫之气去充养皮肤，故观察皮肤的状况可以间接了解腠理的通畅程度、体内的脏腑气血盛衰，并可通过触诊皮肤来补充对腠理状态的认知。所谓“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。

3.2 《内经》中的腠理诊察

观腠理以察人体的体质及发病倾向。在《灵枢·本脏》中，有较大篇幅论述诊察皮肤纹理继而推断内脏的先天禀赋。以心为例：“赤色小理者心小，粗理者心大”，即是说皮肤颜色整体偏红、纹理较细腻的人，心脏偏小，皮肤颜色整体偏红，纹理粗疏者心脏偏大。脏腑大小不同，则影响疾病发生的倾向：“心小则安，邪弗能伤，易伤以忧。心大则忧不能伤，易伤于邪”，皮肤颜色偏红而纹理细腻，说明整体心气偏盛而腠理致密，外来邪气难以深入心脏；皮肤整体颜色偏红而腠理疏松，则心气虽偏盛而腠理疏松，邪气容易深入。在心理疾病上，《内经》言：“五脏皆小者，少病，苦憔心，大愁扰；五脏皆大者，缓于事，难使以扰。”五脏偏小时虽较难伤于外邪，但腠理致密则使内伤情志所导致的气机郁滞难以疏散，反易伤以忧；五脏较大、腠理疏松之人，其气易疏通外达，反而忧不能伤。余脏皆同此理。

观腠理以察脏腑气血盛衰。《灵枢·本藏》言：“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”观察皮肤纹理的致密程度可以反映人体的气血盛衰，《灵枢·天年篇》中讲到：“四十岁，五藏六府十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐”，随着人年纪增大，气血开始变得亏虚，腠理开始变得疏松，而滋养人体毛发、荣养面色的气血不足，见到“荣华颓落，发鬓斑白”等衰老之象。《灵枢·本藏》中提到：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”肾为元气之根，三焦为气液传输的通道，通行元气滋养其他脏腑，而三焦的功能是基于“腠理”这个广泛分布于人体组织的气液运行通道而实现的。膀胱与肾互为表里，足太阳膀胱之经在人体体表诸经中有最大的表面覆盖范围，与体表皮肤的腠理相合。而体表毫毛的枯荣，则是反映腠理将气津输布于体表的功能。故诊察腠理毫毛，可得知三焦膀胱及肾之盛衰。《本藏》中详细展开说到：“肾应骨，密理厚皮者，三焦膀胱厚；麤理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱缓；皮急而无毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而麤者，三焦膀胱直，稀毫毛者，三焦膀胱结也。”纹理致密皮肤厚，则三焦膀胱之禀赋厚，功能强壮，其气充盛；而纹理疏松皮肤薄，则三焦膀胱禀赋薄，功能衰弱，其气不充。单是腠理疏松，则说明三焦膀胱气行较迟缓；皮急粗糙而无毫毛，则推断得知体内津血不足，致使三焦膀胱之气急，气虽通而不润泽皮毛；毫毛美而腠理粗，则证明三焦膀胱“直”；毫毛稀疏，反映出三焦膀胱之气机郁结。举一反三，《本藏》还记载了相应从皮、肉、脉、爪甲等观察六腑功能的状况，皆值得临床参考运用，可作为望诊观察脏腑功能盛衰的一端。

4 结语

通过本文分析，可知“皮肤”为人体最外层的屏障，如城墙，为横；“腠理”乃一身气血津液升降出入的道路及其纹理，为纵。两者一纵一横，构成人体气血往来、沟通内外的重要体系。“玄府”在《内经》中原指汗孔，不等同于腠理；至刘完素始将“玄府”论为人体、乃至世间万物皆有的气升降出入的道路。腠理作为三焦通会元真之处，是三焦功能的基本单位。通过辨明腠理及其相关概念的关系，希望能令中医生理体系构建更加立体化；亦希望腠理的概念也能给临床认识疾病带来一定的提示和切入点。