腠理部位当属半表及腠理病的治疗探析

李萍 易文明

腠理是疾病发生发展过程中的一个重要部位，在疾病传变中具有重要作用。如外感风寒，腠理闭塞，卫闭营郁，故而发热。扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治恐将深。”提示邪在腠理，病位虽浅，但如果不及时医治，病邪将入里，产生严重变证。现代医学认为，感冒是心肌炎、急性肾小球肾炎等很多疾病的诱因，因此，无论中医或西医，都意识到感冒在其他疾病发病中的作用，但是中医方面缺少相关的理论研究。笔者从“腠理”这一概念出发，结合《黄帝内经》《伤寒杂病论》以及后世医家的论述，进一步研究腠理的表里属性以及其在疾病预防过程中的作用。

1 腠理部位当属半表

1.1 腠理性质属表的认识及不足

《素问·阴阳应象大论篇》[1]对人体的升降出入作了简要阐述：清阳上升出于上窍，浊阴下降出于下窍；清阳向外发于腠理，浊阴向内归于五脏。五脏属里，腠理即属于表。清·徐大椿在《难经经释》[2]中说，人的气血在内濡养脏腑，在外滋养腠理，一些医家提出外感风寒则腠理不通，并把这类病症统称为“表证”。如清·陈复正在《幼幼集成》中说：“腠理不通名表证，急行疏解汗之先[3]。”认为表证病机为腠理不通，目前在阐释感冒病机时仍采用这一说法。

但是，认为表证为腠理不通的说法，并不能完全概括表证的病机，因为邪气侵袭人体，有时病在腠理，有时病在荣卫。荣卫和腠理均属“表”，但是仍有浅深之别，表里之分。外邪侵袭机体，先伤在表的荣卫，荣卫损伤之后，腠理虚开，病邪进一步传变而入里。杨美霞等[4]说：“卫气不足可使腠理疏松”。荣卫和腠理部位层次深浅不同，邪在荣卫和邪在腠理代表了疾病病程的不同阶段。若将外感病位笼统归在腠理，则混淆了病邪所在的部位和层次，亦不利于临床选方用药。

1.2 腠理属“半表”

笔者通过研究认为腠理属于“半表”，更符合其功能特点和临床应用。即虽属表，但与里关系密切，这与邪在荣卫的纯表证不同。伤寒中人，根据患者体质特点，无非虚实两端，虚者，伤于腠理，实者，伤于荣卫。邪在腠理，亦有两种情况：一、提示表邪虽未解，荣卫气血已伤，邪将入里。如“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下[5]。”二、本虚复感外邪，即虚人感邪。平人感邪，先伤荣卫。若肺脾不足，荣卫气血亏虚，此为虚人，感邪则入腠理，从而易引发多种病症。

腠理在半表，处于荣卫和三焦之间。仲景曰“腠者，三焦通会元真之处。”指出了腠理和三焦的关系。《中医师承实录》说：“腠理，为少阳之分[6]。”进一步指出了二者的联系。张立山教授在《试论少阳与痰饮水湿》中也说：“三焦外应腠理，腠理开，邪留三焦[7]。”腠理在三焦之外，病邪可由腠理直入三焦。可见，腠理在部位上外接荣卫、内连三焦。如清·王子接在《绛雪园古方选注》[8]说，柴胡不仅可用于少阳三焦，邪在腠理时也可使用，可见三焦、腠理关系密切。《柯氏伤寒论翼笺正》[9]指出“邪在腠理”，说明病邪较轻，邪气较重时可入膜原，若邪气更重，可直入脾胃。并根据邪气轻重，部位浅深，分别采用小柴胡汤、大柴胡汤、小建中汤、半夏泻心汤等方治疗。腠理是三焦的入口，是邪气由表入里的第一关。唐容川在《血证论》[10]中说：“少阳之气内行三焦，外行腠理”。陈潮祖在《中医治法与方剂》[11]中提出三焦是由膜腠组成，腠为膜外间隙，唯膜外空隙，才能流通津气，膜腠合称三焦，可谓一语道破。而“三焦膜腠思想”亦被王永炎院士评价为“新的中医理论生长点”。

2 腠理病的治疗

2.1 不可滥用发表

荣卫属表，腠理属半表，荣卫和腠理的部位关系前文已述。二者治法不同，在临床上应注意鉴别，若辨识不清，方药误投，则失之毫厘，差之千里。

清·孟今氏《医医医》[12]认为荣卫和腠理深浅不同，分别用桂枝汤和小柴胡汤，来调和荣卫和腠理。柴胡本为少阳半表，凡三阳在表之邪，还在腠理者悉宜之。”邪在荣卫，亦分虚实，实者麻黄，虚者桂枝，桂枝汤治荣卫失调的表证。小柴胡补虚解表，调和腠理，解表之余兼顾补虚，用于虚人外感。正如江尔逊在《中医师承实录》中所说：“虚人感冒……可以用小柴胡汤一方统治之。”[6]而对表实无汗之伤寒表证，则直以仲景麻黄汤发汗解表。

如若不察，误将腠理病当成伤寒，而投以发汗猛药，则导致正气亏虚，变证诸生。正如明代医家吴球在《诸症辨疑》[13]中所载：“或有微热脱衣换着，腠理不密，易感风寒。证类伤寒，诸发热实非伤寒也。医不明此，骤用麻黄、紫苏、荆芥，大发其汗。热未退，仍以泻火凉剂下陷清气，湿气转升故食下腹满，又大下之，故中气愈不足，以致汗多亡阳，下多亡阴，阴阳耗散，岂无死者乎哉?如此岂不是伤而复伤，感而复感?”病人自觉微热，腠理开张，脱衣见凉，风寒趁虚而入，邪在腠理，不在荣卫，误以麻黄、紫苏辛温发汗，损伤阳气，导致“虚虚”之变。

2.2 从气血津液论治

腠理与气血津液关系密切，陈潮祖提出表里津气从此出入，上下津气从此升降，气血津液在此出入、交换，既是外邪入里必由之路，也是祛邪出外途径。因此病变多端，和一些杂症密切相关。如清王维德《外科证治全生集》[14]：“夫红痈为阳实之症，气血热而毒滞，白疽乃阴虚之症，气血寒而毒凝。二者俱以开腠理为要。腠理开，红痈解毒即消，白疽解寒立愈。”认为痈疽的形成为气血瘀滞在腠理，与寒互结而成疽，与热搏结而成痈。治疗上总以开腠理为大法，腠理开则气血得以通散，痈疽自解。如治疗阴疽的名方阳和汤，应用温补药的同时，增加开宣腠理之药。《灵枢经》[15]：“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅，或为寒热，或为流痹，或为积聚。”很多疾病是由外邪引起，邪气侵袭腠理，根据传变情况，产生诸如风肿、消瘅、寒热、流痹、积聚等病，“腠理”为血气所注，津液输布之所，邪气侵袭，腠理功能失常，气血津液为病，从而产生诸如风肿、消瘅、寒热、流痹、积聚等病。

3 腠理在疾病预防中的作用

清·吴鞠通在《温病条辨》[16]中说：“肌肤腠理，在浅不治。既入膏肓，卢扁奚为？”因此在病邪尚在腠理之时及时治疗，可防止疾病进展。

仲景在《伤寒论》中说，邪气在腠理，病情较轻浅，及时医治，一般可以痊愈，若迁延病情，邪气入脏，则病重难愈。正如明·冯其盛在《幼科辑粹大成》[17]中所说，“腠理虚开，则风邪自背上五脏俞而入。”腠理开，外邪从背部的心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞入脏，从而产生“心中风”“肝中风”“脾中风”“肺中风”“肾中风”的病变，冯其盛在书中详述了五脏中风的病症特点，“心中风，则但能仰卧，倾侧不得……肝中风，则踞坐，举头不得……脾中风，则腹满，身通黄……肺中风，则偃卧，胸满喘闷，汗出，咳嗽。急灸肺俞。肾中风，则踞坐，面浮，腰脊痛引小腹，耳黑……此五脏中风也。”并指出五脏中风，病情较重，有治与不治，可治者予艾灸背俞穴温通散寒，祛邪外出。

可知，腠理是疾病入里传变的重要关卡，所以固护腠理，防止外邪从腠理而入进行传变，或病邪尚在腠理之时进行干预截断病程，即未病先防，已病防变。

4 腠理功能失常的形成原因及其干预

荣卫气血是腠理生理功能的基础，并与肺脾关系密切。仲景曰：“不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”“荣卫调和，腠理缄密，虽有风安将人乎？”[18]腠理为“血气输注”之处，若荣卫气血不足或肺脾气弱，容易导致腠理疏松，外邪侵袭入里。南宋·严用和《严氏济生方》：“因产血气劳伤，外则腠理穷疏，内则肠胃虚怯。”[19]明·武之望在《济阴纲目》[20]中说，气血损伤，不能濡养腠理，则腠理疏松。而对于因气血亏虚，导致的腠理不密可采用八珍汤治疗。

《医镜》[21]“先补其气，则腠理皆密”，认为对于肺脾气虚导致的腠理不密，可用补中益气汤实腠理。明·王肯堂《名医类案》[22]也说：“恶寒憎寒，阳气外虚不能卫肌肤腠理也。皆脾胃之气不足所致。治以补中益气汤，诸症悉愈。”肺主皮毛，腠理开闭与肺的关系密切。如明·薛立斋《外科发挥》[23]：“肺气虚则腠理不密。”明·秦昌遇在《症因脉治》[24]中阐述了肺气虚和肺有火均可导致腠理不密。肺主皮毛，肺气虚则腠理不密，风邪易入，法先当解表，后乃补虚，肺气实则腠理密，而邪不入矣。肺有火，则腠理不闭，风邪易入，当解表清火，肺火清，则腠理闭而邪不入矣。”对于肺虚腠理不密，可先解表再予补虚。肺有火，熏蒸腠理，腠理不闭，则解表清里并用。

5 小结

生理上，人体气机升降出入需要腠理的通畅，腠理与三焦同属少阳半表半里。腠理虚弱，外感邪气可直接从腠理入里，引起很多病证。吴鞠通[25]在《温病条辨》中说“人之腠理密而精气足”。结合当前新冠背景，同一种外邪，老年人感染率和重症发生率远远高于年轻人，原因可能为老年人荣卫不足，腠理虚开，邪气易侵袭入脏，从而产生重症。保护腠理功能对于预防感染及重症的发生当有一定的作用。从这一角度来讲，腠理与人体免疫调节的关系亦值得进一步研究。