腠理玄解*

刘娅茹,菅佳宁,陈星,周哲旭,胡啸博,刘洋,肖小乔,刘高源,陈玉龙

河南中医药大学,河南 郑州 450046

腠理在中医学理论中占有重要的地位,笔者翻阅医家经典,关于腠理的解释,暂可归纳为以下几个方面。第一,脏腑、皮肤等的纹理即是腠理。如杨伟超等[1]认为,腠理的内容相当广泛,既包括皮肤、毫毛,又有脏腑的纹理。夏慧茹等[2]认为,腠理泛指皮肤、肌肉、脏腑的纹理及皮肤肌肉间隙交接处的结缔组织,分为皮腠、肌腠、粗理、小理、瞧理等。苏卫东等[3]认为,腠理是广泛存在于人体各个组织的间隙纹理的统称。李正富等[4]认为,三焦腑就是腠理。第二,曲丽芳[5]认为,腠理并非结缔组织。第三,腠理是有纹理层次的流通液体的空隙组织结构[6]。

以上不乏对腠理的部位扩大化,并且未明确指出腠理的结构,而且将腠理的功能局限化。故笔者从腠理的形质部位、特性、功能以及与三焦的关系对腠理进行初步的探讨。

1 腠理的形质部位

关于腠理是何含义,更应从其本身字义来阐述。在古文中“腠”通“湊”,《说文解字》中“湊”本义为水流汇合,引申泛指聚集,汇合。而“理”用作名词时,指物质组织的纹理[7]。那么“湊”的含义则是物质的聚集;“理”是物质的纹理。所以腠理应是由物质聚集的具有纹理的组织结构。

结合“腠”“理”本身含义,在中医的语境中,“腠”是有名无器,“理”是有名有器。何为“有”,何为“无”,究其根源在于中医根植于中国的传统文化,中医传承的不仅是技术,更是中国的哲学思想。而“有”与“无”最早出现在《道德经》中,老子所著《道德经》的道家思想在《黄帝内经》理论体系中具有重要的作用和地位[8]。《道德经》[9]言:“天下万物生于有,有生于无。”“无,名万物之始也;有,名万物之母也。”即老子认为“有”是万物的本原,“无”是“有”的本原。老子认为,“有”与“无”相反相成,相互依存。而关于“有”与“无”关系在《老子》中有明确的解释:“三十辐共一毂,当其无,有车之用。埏埴以为器,当其无,有器之用。凿户牖以为室,当其无,有室之用。故有之以为利,无之以为用。”可以看出老子将车轮、陶器、室这三件实物都看作是“有”“无”两部分组成,这里的“无”是指空间,并且是充斥着“无”的空间;“有”指实体。“有”是前提条件,“无”是使用价值。根据“腠理”本义,并结合张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》[10]中关于腠理的注释:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也”。即“腠”是血气的汇合,为气血聚集的组织间隙;“理”是组织文理,故腠理是为气血所注的组织间隙及纹理。

《黄帝内经》对腠理的部位阐述并不明确,所以关于腠理的部位,有学者认为[11],膜原、腠理本难区分,将内脏、胸腹之膜系称为膜原,四肢躯干的皮下筋肉之膜谓之腠理。笔者认为,这无疑是对腠理内涵的扩大。根据《素问·皮部论》言:“是故百病之始生,必先于皮毛,邪中之则腠理开,开则入客于络脉,留而不去……邪之始入于皮毛也,晰然起毫毛,开腠理”[12]。表明邪气传变的规律,是由皮毛传入腠理,那么腠理应是在皮毛之下,皮毛是腠理的门户。《韩非子》[13]中扁鹊见蔡桓公曰:“君有疾在腠理,不治将恐深……疾在腠理,汤熨之所及也……”也说明腠理在比较表浅的位置。且有言:“病有在毫毛腠理者,有在皮肤者,有在肌肉者,有在脉者,有在筋者,有在骨者,有在髓者”,说明腠理与毫毛、皮肤并非一物。依据腠理的生理功能及传变规律,根据正常人体解剖结构,笔者推测,腠理应为处于表皮之下,肌肉之上的筋膜及为气血所注的间隙。

2 腠理的特性

腠理特性有“开”“闭”两种,如果腠理开闭正常,如《灵枢·五癃津液别》言:“天暑衣厚则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭[14]”。此时腠理的开闭受外界温度的变化,根据人体的需要,进行正常的“开”“闭”。若此时人体感受风邪,腠理受风邪影响,感知外界温度变化能力下降,“开”“闭”失常,从而腠理“开”人体会感觉到寒冷,腠理“闭”人体会感觉到热的情况。另外,《素问·调经论》[12]言:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”亦是说明腠理闭,汗孔堵塞,卫气无法正常出入,人体出现发热的情况。因此,腠理的“开”“闭”能直接影响卫气的正常出入,而卫气出入受阻,会影响人体的体温调节。

3 腠理的功能

3.1 腠理留存卫气营血并供其出入腠理与卫气营血在生理、病理上密切相关。一方面,《灵枢·营卫生会》有言:“岐伯曰:此外伤于风。内开腠理,毛蒸理泄,卫气走之,故不得循其道。”说明腠理有储存卫气的功能,使卫气留而不走,一旦腠理开泄过度,卫气也会随之离开其固有循行路线,大大减弱其防御功能。另一方面,《灵枢·脉度》亦有言:“气之不得无行也……其流溢之气,内溉脏腑,外濡腠理。”卫气可以温煦肌肉,充养皮肤及腠理,控制腠理的开合。同时卫气和,可以使肌肉之间气行流利通畅,皮肤调和柔顺,腠理致密。卫气可抗邪于外,如果此时邪气盛,如《素问·疟论》[12]曰:“邪气客于风府,循膂而下,卫气一日一夜大会于风府……每至于风府,则腠理开,腠理开,则邪气入,邪气入,则病作。”卫气循环一周在风府相会,如果此时邪气占据风府,卫气在外徘徊而不得入,此时腠理开,则邪气先入人体,从而导致人发病。侧面说明腠理是卫气的储存及出入部位。

《类经》[15]言:“营中未必无卫,卫中未必无营”。张仲景也认为“腠”是气血的通道,那么腠理也应是营血的通道。所以腠理是留存卫气营血的组织,使卫气有处可去,并可让其自由出入。

3.2 腠理主司行津出汗腠理与津液的关系,《灵枢·决气》[14]言:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津”“津脱者,腠理开,汗大泄。”此处说明腠理能行津,是津的重要通道,若患者有津脱之象,腠理大开,汗亦随之泄出。《黄帝内经太素》[16]中论及,从腠理发泄而出的津,名为汗,且“汗者水也,遍身腠理之液也,心者火也,人因热饮热食,及因时热蒸于湿气,液出腠理,谓之汗也。”说明了从津液变为汗液的过程是通过阳气的蒸腾,最终经腠理而出。

4 腠理与三焦的关系

4.1 三焦确为一腑,其应在腠理关于三焦的形质部位,一直以来有很大的争议,刘舟等[17]认为,腠理三焦是气津流通的通道;腠理是三焦的一部分,隶属于三焦,此论述还有待商榷。周哲旭等[18]认为,三焦作为六腑之一,位于体腔内部,是由膜围成,独立存在而不容纳其他脏器,呈中空腔隙形态的结构组织。张景岳在《类经》中亦言[15]:“三焦者,确有一腑,盖脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也。”《难经·三十八难》曰[19]:“所以腑有六者,谓三焦也。”表明腠理并非三焦的一部分,是单独的组织结构。

《灵枢·本脏》[14]中言:“肺合大肠,大肠者,皮其应。心合小肠,小肠者,脉其应……肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”皮应大肠,脉应小肠,说明腠理毫毛应三焦膀胱,进一步说明腠理是单独的组织。且根据“密理厚皮者,三焦膀胱厚……疏腠理者,三焦膀胱缓;皮急而无毫毛者,三焦膀胱急。毫毛美而麤者,三焦膀胱直。”三焦的功能是否正常可以通过腠理的状态来判断。

综上,三焦是独立的六腑之一,腠理并非是三焦的一部分,腠理的状态也反映了三焦的情况。

4.2 腠理得三焦充养,三焦傍腠理出入三焦有传化水谷,主持元气以及主持水道的功能。或为决渎之官,水道出焉;或为水谷之道路,气之所终始也;或为元气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。

《灵枢·五癃津液别》[14]言:“水谷皆入于口……津液各走其道,故三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津,其流而不行者为液。”《类经·精气津液血脉脱则为病》[15]曰:“盖津者,液之清者也;液者,津之浊者也。津为汗而走腠理,故属阳;液注骨而补脑髓,故属阴。”两者结合,可说明腠理为三焦行津,是三焦调节津液的重要通道。三焦亦对腠理有充养之功,肠胃受纳腐熟水谷,从上焦而出卫气,用以温煦肌肉,充养骨节,通调腠理。因此,如果腠理受不到足够的滋养,则会影响三焦津液代谢的功能;而三焦功能受损,势必会影响腠理正常功能。此正是腠理三焦相互依存的重要证据。

5 “腠理”学说的临床应用

由腠理的特性可知,腠理感受邪气会“开”“闭”失常,失常则为病。此时如《黄帝内经太素》[16]中言:“腠理有邪,开令邪出,则开为得也。腠理无邪,闭令不开,即阖为得也。今腠理开邪入,即便闭之,故不得也。”邪气通过腠理“开”进入人体。腠理闭塞不通则发热:“阳胜则身热,腠理闭,喘粗为之俛仰,汗不出而热,齿干以烦冤,腹满死,能冬不能夏。”腠理开泄不止则自汗出:“人气在外,皮肤缓,腠理开,血气减,汗大泄,皮淖泽。”乔宇等[20]认为,自汗的病机是阴阳失调,腠理不固,营卫不和,卫外失司,从而导致津液外泄。此时可用麻杏石甘汤开腠理,使津液得出而热退,或用玉屏风散调和卫气营血,固密腠理,从而使腠理闭则汗止。

经过对腠理与三焦关系的梳理,可以发现腠理的“开”“闭”与少阳病紧密相关。《伤寒论》曰:“腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪纷争,往来寒热……小柴胡汤主之。”正说明腠理不应开而开,则邪气入内,与正气相争,若表现往来寒热,是少阳病的典型症状。《伤寒论》言:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”可见正邪抗争于内,并出现胃气逆而不降则呕,因“舌上苔白”,则说明并未出现实热之象。此时使用小柴胡汤,则“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。即使用小柴胡汤后,腠理开,则汗出而病解。

通过对腠理部位的再认识可知,“腠理-皮毛”是邪气出入的重要通道。如果皮毛感受外邪,腠理位于表皮之下,邪气亦会侵袭腠理。正如《素问·皮部论》[12]言:“邪客于皮则腠理开,开则邪入客于络脉,络脉满则注入经脉。”一旦邪气充满腠理,满则溢,邪气由表入里,转入更深的经络、脏腑等。如果在邪气侵入腠理之时,将邪气驱之于外,避免邪气侵入更深的部位,则会使人体免于患病之苦。所以腠理是外邪入侵的门户,也是祛邪外出的重要通道。

根据腠理在气血津液运行中的功能及作为祛邪外出的重要通道,其在临床应用中疗效显著。第一,在皮肤疾病治疗方面,宋玮等[21]认为,皮肤瘙痒是因为风邪郁滞肌腠,不得升散发越,气血津液运行不畅,筋膜腠理挛急不舒,以致气滞、血郁、湿阻,表现为红斑、风团、瘙痒等症,故在临床研究中以简化消风散、马齿苋汤加减以及当归饮子等治疗皮肤瘙痒症;应用麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮加减开宣玄府、疏泄腠理、畅达三焦,从而治疗胆碱能性荨麻疹[22]。第二,在津液代谢障碍疾病治疗方面,吕怡等[23]认为,腠理疏松致水液停聚、腠理瘀滞、气郁血阻是黄斑水肿发病过程的核心环节,其从“固腠理”与“行腠理”相结合治疗此病。林瑜等[24]认为,急性肾小球肾炎是腠理功能发生障碍,引起外邪入里所致,治疗此病需要使腠理恢复正常生理功能,使水湿之邪有出路。金秀等[25]认为,手汗证的病机为邪滞腠理、玄府闭塞。腠理开,津液才能出,故手汗证应该是腠理能开不能闭,此时应该枢转腠理,使腠理闭合,从而治疗手汗证。第三,在肿瘤疾病治疗方面,江洋等[26]认为,可以通过温化痰瘀,开腠散结的治疗方法,让体内邪气从腠理而出,从而延缓恶性肿瘤浅表淋巴结转移,帮助患者减轻病痛。由凤鸣等[27]、郑川等[28]在临床研究中发现,汗法(广义)可以激发阳气,将肿瘤患者体内的微环境调整在一个相对平衡的“稳态”,将“垃圾”化为无形,无形的邪气以汗液为载体,通过腠理将其排出体外。故应调动全身阳气,蒸腾津液,使身体的邪气通过腠理排出,力求使患者达到全身无水液阻碍的温通状态,从而治疗肿瘤。

自2020年以来,突如其来暴发的新型冠状病毒肺炎疫情给全球各国人民的生命安全带来了很大的冲击[29]。至今为止,新型冠状病毒肺炎在全世界仍未找到有效的解决方法。在中医的理论框架内,它是一种因感受“疫戾”邪气而发生的流行性急性外感热病,具有传染性、季节性、地域性,结合本病的临床表现,应归属于中医学的“瘟疫”范畴[30],其病因病机当以“湿邪”为主。“湿邪”在体内停滞的主要部位为三焦,气机调畅则清升浊降,运化水湿,故调畅通利三焦气机是化湿祛邪治疗的核心方法[31]。依据腠理的特性、功能及其与三焦的关系,可知此病症机理是由邪气侵袭腠理,直接影响“三焦—腠理”的津液代谢功能,腠理闭,则湿邪侵袭时邪无所出。此时可以用麻黄汤、麻黄桂枝各半汤、小青龙汤以及柴胡类方等来宣发腠理,调整人体气血津液的出入,从而使湿邪侵袭时邪从腠理而出,则病可愈。

6 小结

腠理应是位于肌肉之上、表皮之下,为气血充斥的,具有一定纹理的筋膜组织及其间隙,在卫气营血及津液代谢中发挥着重要的作用,是三焦功能的具体表现,其作为邪气出入的通道,为临床治疗疾病提供了新的思路。