陈金水教授运用瓜蒌薤白半夏汤合失笑散治疗胸痹心痛病验案2则

童铷烯，陈金水

（福建医科大学附属第一医院中医科， 福建 福州 350005）

胸痹心痛病是指心前膈区疼痛，病情浅者仅感胸闷或心脏部门隐隐作痛，重者心痛牵引作背，气短喘促难以平卧[1]。现代医学中其他疾病表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛为主症时也可参照本病辨证论治。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现，"胸痹缓急"，即心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。后世医家丰富了本病的治法，明代王肯堂《证治准绳·痛胃脘痛》在诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香活血理气止痛治死血心痛。西医将该病称之为冠心病心绞痛，治疗以缓解心绞痛、改善心肌缺血、预防粥样硬化为主，分为药物治疗和手术治疗。祖国医学对该病的发生发展、辨证施治具有充足的理论认识，且安全稳定。陈金水教授是福建省名医，国家重点专科学术带头人，长期致力于中医心脑血管病的研究，辨证准确，用药执简驭繁、通补兼施，临证疗效显著。笔者有幸跟随学习，受益颇多，将陈师临证运用瓜蒌薤白半夏汤合失笑散治疗心病验案介绍如下。

1 陈教授对胸痹心痛病的认识及学术思想初探

冠心病归属于"胸痹心痛"范畴，"胸痹"病名最早见于《内经》，胸为病位，痹为病机。胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者有胸痛，严重者剧痛难忍。西医学的冠心病与胸痹心痛密切相关，随着人口老龄化加剧以及饮食结构、生活习惯改变，胸痹的中医证候也发生变化。"心痛"，病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》，两者本因分而论述，但由于临床证候均为胸前膈间疼痛，故合而论之。2003年中国中医药学会内科分会内科疾病名称规范研究组编写的《中医内科疾病名称规范研究》将胸痹心痛合并，提出该病多发于中老年人[2]。胸痹心痛病病机有"阳微阴弦"之说，阳微指正气亏虚，包括气、血、阴、阳的虚损；阴弦指邪实，包括气滞血瘀、痰浊、热毒、阳亢等[3]。《素问》言："阴阳者，天地么道也。"陈教授指出胸痹心痛病的发生多与气血阴阳相关，重视气血，治病必求于本，气血是构成和维持人体生命活动的最基本物质，气血运行顺畅则百病不生，调节气血阴阳是治疗胸痹心痛病的关键。《病因证治·胸痹》曰："胸痹之因，痰凝血滞。"气滞痰凝血瘀是引起胸痹心痛病的主要原因，痰饮与血瘀之间相互转化，相互夹杂，共同致病。痰瘀之邪痹阻心胸，故胸痹心痛。胸痹心痛致病诱因按病源分为内所因、外所因与不内外因，其中内因为喜怒忧思悲恐惊七情，外因为风、寒、热、湿、燥、火六淫，不内外因包括饮食不当、疲极筋力等。

2 举例

验案一：

张某某，女，47 岁2018年4月12日主因"反复胸闷痛1月余"初诊，既往"心肌病"病史，偶有胸闷，无黑朦。近1 个月余来，劳累后反复发作心前区闷痛，持续5-8 分钟，含服速效救心丸"后可快速缓解。发作时无伴汗出肢冷，无恶心呕吐，无浮肿尿少，口中粘腻，口苦，自觉四肢沉重，纳可，夜寐一般，二便调。舌暗红苔白腻脉弦，涩。考虑本病中医诊：胸痹，证属痰瘀互结，方药以瓜蒌薤白散合失笑散加减。处方：太子参15g，三七3g 冲服，丹参15g，桃仁10g，蒲黄5g，五灵脂10g，薤白10g，瓜蒌15g，枳壳8g，半夏8g，石菖蒲8g，7 剂，水煎服，日一剂，100ml，分服。4月19日二诊诉疼痛程度减轻，较易缓解，但仍发作频率同前，口腻口苦减轻，二便调，舌暗红苔薄白脉弦，上方去竹茹、三七，加法半夏8g，黄芪15g，黄精10g，7 剂，后复诊诉胸闷基本无再发作。嘱其上方隔日分服，14 剂后停药。后因他病来诊，诉无再发胸闷痛不适。

按语：胸痹心痛之病理变化主要是本虚标实。发作期以标实表现为主，以痰瘀之邪较为突出。国医大师路志正认为："百病皆由湿作祟"，注重补益心脾、从痰湿湿辨治冠心病[4]。本案患者为中年女性，既往病史较重，从症状及舌脉可辨为痰瘀互结，气血运行障碍，心脉闭阻。血瘀可见舌质暗红，痰阻可见口中粘腻，四肢沉重，陈教授善以瓜蒌薤白散宽胸散结，行气化湿，枳壳调理气机，石菖蒲化湿开窍，失笑散、丹参、桃仁活血化瘀，逐痹肢痛。患者患病多年，使用活血、化痰之药，易耗伤正气，兼加太子参养心脾，收效显著。

验案二：

李某某，男，86 岁，2018年8月10 初诊，主因"反复胸痛2年余，加剧2 周"，患者自诉"冠心病"病史，近2年反复胸痛，持续约5 分钟，阵发性发作，休息数分钟缓解，日常活动可耐受。无气喘、浮肿，无夜间端坐阵发性呼吸困难。2 周以来胸痛发作较前频繁，发作性质如前，纳可，夜寐欠佳，小便调，大便粘腻。舌暗淡苔白腻脉弦细。中医诊断：胸痹，证属心气不足、痰瘀互结，方药：瓜蒌15g，薤白10g，姜半夏10g，丹参15g，陈皮5g，茯苓15g，甘草3g，枇杷叶15g，紫苏梗6g，丝瓜络9g，蒲黄5g，五灵脂10g，郁金10g，太子参15g，黄精15g，首乌藤15g，竹茹15g，×7 剂，水煎服，日一剂，浓煎100ML，分服。2018年11月30日复诊，诉上次就诊后症状缓解，遂停中药。近1 周自觉发作较前频发，每2日发作1 次，努挣费力气短，纳少夜寐一般，夜间时有惊醒，小便调，大便稍干。查体：舌稍红暗，苔白腻脉滑细，重按无力。方药：太子参15g，茯苓15g，薤白10g，紫苏梗8g，蒲黄5g，五灵脂8g，桃仁10g，竹茹15g，佩兰8g，黄精10g，陈皮6g，黄芪15g，黄精10g，5 剂，水煎服，日一剂，浓煎，分服。5 天后复诊，夜寐排便改善，5 天发作2 次，舌暗红苔腻较前改善，脉弦细。上方加丹参15g，赤芍15g，7 剂，水煎服，日一剂。7 天复诊，诉疼痛基本缓解，遂复上方10 剂后未再来诊。

按语：《内经》云"正气存内 邪不可干"、"虚邪贼风，不得虚，不能独伤人"。近现代医家对于本病病机的认识较为一致，认为其基本病机为本虚标实，正虚为本邪实为标。本虚标实相互为病，最常见的是心气虚。本例患者高龄，排便费劲，无明显热象，为气阴不足之象。故而血行艰涩，心脉运行不畅，气虚无以温煦推动血、湿的运行，导致痰、瘀弥漫阻滞胸阳。陈金水教授以瓜蒌薤白半夏汤宽胸散结通阳行气，加用失笑散、桃仁活血化瘀逐痹通脉以去标实，患者体弱，且久用活血、涤痰之品亦耗伤阳气，以太子参、黄芪补脾肺之气以旺心气，夜交藤养血安神宁心，佐以苏梗、陈皮调理气机，补而不腻，标本同治，可或良效。

3 总结

陈教授认为心系疾病病机复杂，气血阴阳的不足为本虚，由此产生的气滞、血瘀、痰浊等为标实，临床则多见虚实夹杂之象，处方用药应注重把握病机，标本同治、通补兼施。痰湿阻于脉络致气血运行失畅血液癖滞、痰癖互阻致心脉不畅，发为"胸痹"。瓜蒌薙白半夏汤出自张仲景《金匮要略·胸痹》，由瓜萎、薤白、半夏、黄酒组成，具有通阳宣痹、祛痰活血、行气止痛之功效。方中瓜蒌宽胸顺气，为治胸隔郁结之要药，薤白辛温能散痰饮恶血，半夏降逆泄浊，一宽一降一通可有宽胸行气、通阳散结之功；现代造影研究发现，发现气血瘀证患者和痰阻心脉的患者更易出现冠脉狭窄，且程度更严重[5]。而在冠脉造影异常的患者中，血瘀证患者最多[6]。众多研究表明，瓜蒌薤白半夏汤加减治疗心绞痛疗有着显著的临床疗效[7-9]。陈教授认为现代不良的生活方式易损伤阳气，滋生湿邪，闽地沿海、湿热之邪更胜。湿性粘滞，不易去除，日久阻滞气机，瘀血内生，痰瘀交组，病情缠绵难愈，预后欠佳。《古今医鉴》也指出：所说"心痹痛者，亦有顽痰死血"。 然而本方活血化瘀力度不足，故陈师同时合用失笑散以加强活血化瘀、行气止痛力度。方中五灵脂性味甘温，善入肝经血分，能通利血脉而散瘀血；蒲黄性甘平，亦入肝经血分，有活血止血作用，与五灵脂相须为用，活血散结，祛痰止痛作用增强，可治一切心腹诸痛。两方合用，对痰瘀互结所致胸痹心痛，多可取效迅速。

中医学理论体系的构建需要通过临床实践的长期积累，名老中医辨证施治经验富含个人特色，希望在以后的工作中收集更多病例，进一步挖掘陈金水教授辨治胸痹心痛病的临床经验，为传承名老中医的经验和发展中医药事业做出贡献。