同指指动脉顺行岛状皮瓣联合人工真皮修复指端缺损伴指骨外露的临床研究

卢耀开，王锡雄，郑志雄，符 毅

（广西钦州市第一人民医院暨广西医科大学第十附属医院骨三科,广西 钦州 535000）

指端缺损伴指骨外露是临床严重手指损伤，治疗较为棘手，人工真皮的出现为该类损伤的治疗提供了新的选择。作者早期应用人工真皮治疗指端缺损，发现部分病例出现感染、感觉恢复不佳等问题，后采用同指指动脉顺行岛状皮瓣联合人工真皮修复，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组研究对象为2018年1月至2020年1月在我科治疗的指端缺损伴指骨外露患者，共56 例60 指，其中男32例，女24 例；年龄18-64 岁，平均年龄32 岁；致伤原因：切割伤24 例，碾压伤14 例，机器绞伤18 例。本研究使用Allen 分型来描述损伤平面[1]，其中Allen I 型为单纯指端指腹缺损，Allen II 型为损伤平面通过甲床，Allen Ⅲ型损伤平面通过甲皱襞，Allen Ⅳ型损伤平面通过远节指骨基底部。本组病例中Ⅱ型20 指，Ⅲ型25 指，IV 型15 指；缺损面积为1.0×0.5cm-3.5×2.0cm。60 例患者随机分成2 组，治疗组28 例31 指，对照组28 例29 指。

1.2 手术方法及术后处理

1.2.1 材料pelnac（皮耐克）产品名称

可吸收性敷料，加强型，制造商：日本郡是株式会社。

1.2.2 治疗组手术方法

臂丛麻醉或指根浸润麻醉，常规清创，修整残端指骨，选择一侧指神经血管束作为皮瓣的轴线设计岛状皮瓣，可设计成矩形或V 形，为减少损伤，本组研究中皮瓣大小不超过2.0×2.0cm，锯齿样切开蒂部皮肤，确认皮瓣内包含指动脉及指神经，皮瓣切取层次一般在腱膜表面，松解皮系韧带，将皮瓣向远端推移或旋转覆盖创面并缝合固定，优先覆盖指骨外露或功能区，术中注意皮瓣血管蒂张力不宜过大，患指应能完全伸直，蒂部、皮瓣缝合不宜过密。皮耐克湿润后硅胶层朝外，覆盖残留创面并缝合固定。术后常规预防感染、换药处理，嘱患者及早屈伸指进行功能锻炼。术后3 周拆除皮耐克硅胶层，若仍未愈合通过继续换药至指端缺损完全上皮化。

1.2.3 对照组手术方法

臂丛麻醉或指根浸润麻醉，常规清创，修整残端指骨，彻底止血，皮耐克湿润后硅胶层朝外，覆盖指端创面并缝合固定。术后常规预防感染、换药处理，嘱患者及早屈伸指进行功能锻炼。术后3 周拆除皮耐克硅胶层，若仍未愈合通过继续换药至指端缺损完全上皮化。

1.3 观察指标

1.3.1 观察术后1 个月指端创面愈合情况，完全上皮化为优，部分上皮化为良好，存在骨外露为差。

1.3.2 观察术后3 个月患指外观，采用温哥华瘢痕量表[2]，0-5分为优，5-10 分为良好，10-15 分为差。

1.3.3 观察术后3 个月感觉恢复情况，采用英国医学研究会评定标准[3]，S0：神经支配区无任何感觉恢复。S1:皮肤深痛觉恢复。S2：少许浅痛觉及触觉恢复。S3：浅感觉与触觉完全恢复，没有过敏S3+：除S3 外，尚有部分两点辨别觉存在；S4:感觉恢复正常，两点分辨觉＜6mm。

1.3.4 观察术后3 个月指关节活动度[3]。手指总主动活动度TAM=掌指关节+近指间关节+远指间关节总屈曲度-总欠伸度优：260°-200°；良190°-130°；可130°-100°；差＜100°。

1.4 统计学方法

本组数据采用SPSS 17.0 软件行统计学分析，两组中两点辨别觉数据对比采用独立样本t 检验。P<0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组中无皮瓣坏死、感染等不良事件，对照组中有2例出现伤口感染，经换药后最终愈合。两组术后1 个月指端创面愈合、术后3 个月外观、术后3 个月指关节活动度优良率无统计学差异。在感觉恢复比较中，两组病例差异存在统计学意义，其中治疗组两点辨别觉为(4.2±0.6)mm，对照组中平均数为(6.6±0.3)mm，治疗组两点辨别觉基本恢复正常，明显优于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

指端是是手指的远端部分，临床中一般认为指端为指浅屈肌腱止点以远和拇指指间关节以远部分，指端在手部功能占据极其重要地位，指端灵敏的感觉、特殊的皮肤构造，这些是其他部位皮肤无法替代的。

指端缺损治疗的基本宗旨是恢复指端感觉、维持手指长度、恢复指关节功能，其中恢复感觉尤为重要。指端缺损治疗的方法很多，同指指动脉顺行岛状皮瓣具有手术操作简单、感觉恢复良好等优点，临床报道较多，但也有供区损伤、修复面积有限等缺陷[4-8]。

近年来，随着生物敷料的发展，有很多学者应用人工真皮治疗指端缺损，取得良好效果[9-11]，但人工真皮抵抗感染能力差，在本组研究中，对照组出现2 例感染，而且人工真皮能在多大面积骨、肌腱外露创面应用尚未达成共识[12]。

指端缺损患者多为手工劳动者，就医诉求大多是希望恢复手指功能，尽快回归工作，因此，在选择治疗方式时，应根据患者诉求选择疗效可靠、操作简单、恢复快的方法。在本组研究中，我们发现通过同指指动脉顺行岛状皮瓣联合人工真皮的方法，指骨外露区以临近血运可靠的、带有指神经的组织覆盖，抗感染能力强，感觉恢复好，同时外观接近正常，耐磨，残余的缺损区及皮瓣供区缺损区使用人工真皮治疗，可修复较大面积缺损，无需植皮，最终得到良好的感觉、外观及手指活动度，较单独应用人工真皮更具有优势。