1例双侧股骨头坏死患者行腹腔镜直肠癌根治术的手术护理配合

李贞贞，崔丽丽

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是临床最常见的消化道恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤的第4 位[1]。目前治疗结直肠癌的主要方法是手术治疗，随着医学科技的发展，尤其是微创理念在外科领域的深入，腹腔镜技术因创伤小、恢复快，已逐渐被大众接受。股骨头坏死是常见的髋关节疼痛疾病之一，是导致髋关节功能障碍及致残的重要原因。众所周知腹腔镜直肠癌根治术常规摆放截石位，该体位能最大限度的暴露会阴部，方便术者操作，而当患者伴有双侧股骨头坏死、髋关节功能障碍，术中无法摆放截石位，该如何安置体位，既确保患者安全又顺利配合手术是手术室护理人员应该关注的问题。我院收治1 例双侧股骨头坏死患者行腹腔镜直肠癌根治术，经过密切的护理配合，患者恢复良好。

1 病例资料

患者，金某，男，53 岁，工人。2020年11月19日因"无明显诱因下出现大便次数增多半年"来院就诊，门诊拟"直肠占位"收住入院，入院诊断为：直肠恶性肿瘤、高血压、糖尿病、双侧股骨头无菌性坏死、银屑病。既往胰腺部分切除史4年余，长期口服降压药，注射胰岛素，血压血糖控制良好。入院时T36.5℃，P78 次/分，BP110/80mmHg，神志清楚，轮椅推入病房，专科检查距肛门3cm 处左前侧直肠侧壁新生物，占据3/4 肠腔，排除手术禁忌，术前充分准备后，于2020年12月03日在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术（Miles）。

2 方法

2.1 手术方法

患者麻醉成功后取仰卧位，消毒铺巾，建立气腹，探查、分离、处理血管，游离乙状结肠和直肠，于乙状结肠中段切断肠管，远端关闭，近端自脐与左髂前上棘连线中点作切口后经腹膜外拖出后行肠造瘘。会阴部操作取患者为右侧卧位，绕肛门作梭形切口行肛门直肠切除术。恢复仰卧位，盆腔冲洗止血，放置引流，关闭盆底腹膜，关闭戳孔，经腹壁引流管注入雷替曲塞行腹腔灌注化疗。术中出血少，麻醉满意，术后安返病房。

2.2 护理方法

2.2.1 体位护理

患者伴有双侧股骨头坏死，髋关节功能障碍，术前1 d 对患者进行专科化术前访视[2]，邀请关节外科医生会诊，评估其髋关节功能状态，与手术医生沟通、讨论并确定手术采取平卧位-右侧卧位-平卧位。首先取头低脚高仰卧位游离直肠，避免头部角度过低，头板调高约15°，两侧肩部用肩挡固定，防止躯体下滑，肩挡位置居中，避免压迫和牵拉臂丛神经，双上肢自然伸直用中单包裹于身体两侧，松紧适宜，因患者双侧股骨头坏死，下肢无法伸直，空隙处选用软垫予以支撑保护，距离膝关节上5cm 处用约束带固定，松紧适宜，以能容纳一指为宜，防腓总神经损伤。会阴部操作时取右侧90°侧卧位，侧卧位时患者肢体活动受限，局部受压，加上麻醉后干扰患者循环、生理功能，该体位极易发生压疮和肢体神经损伤等并发症[3]。摆放时肩胛平面下装上下两个托手架，保持颈椎中立位，腋下垫软枕，头部垫啫喱头圈，防止耳部受压，骨盆固定器分别固定耻骨联合、腰背部，腰背部骨盆固定卡尽量安装在手术床轨上身侧，以免影响手术消毒范围，并检查固定器的松紧度，以不影响血运及患者舒适度为宜，两腿间放置软垫，肢体处于功能位。

2.2.2 手术物品清点

巡回护士做好手术间物品及人员的管理，所有物品不出手术间，不允许任何人将清点物品带入或带出手术间；每次更换体位前必须完成四次清点并及时记录。器械护士提前15min 洗手，整理手术器械台，与巡回护士共同清点并检查敷料、缝针、器械等物品的数目及完整性，及时记录并确认。术中添加物品由器械护士、巡回护士、手术医生三方共同清点并实时记录。每次关闭切口前后、缝合皮肤后，巡回护士根据手术清点记录单逐项与器械护士、手术医生共同清点手术物品数目。会阴部操作时用无菌单覆盖腔镜手术台，确保各物品、器械在位，用黄色垃圾袋暂保存用过的污染敷料，确保不出手术间，将台下污物桶内纱布整理好，放置在防渗透无纺布上，便于清点。再次仰卧位后，器械护士、巡回护士、手术医生三方共同清点手术台上的纱布、纱垫、缝针、器械等物品，并实时记录增加的器械敷料类别和数目。关闭腹腔前后，缝合皮肤后至手术结束后患者离室前巡回护士、器械护 士与手术医生三方共同清点物品数目并记录，确认无误在手术清点记录单、手术安全核查单上签名后，患者方可离室[4]。

2.2.3 皮肤护理

患者术中需更换手术体位，消毒范围大，皮肤完整性欠佳，负极板粘贴受到限制，且普通负极板撕脱时可能会造成皮肤的损伤，所以术前选择负极板回路垫平铺手术床上，既方便电刀的使用，又可避免因更换体位而导致的反复粘贴、撕脱负极板，负极板回路垫为凝胶材质，柔软、有弹 性，组织相容性好，可以防止压疮的发生又可保护皮肤[5]；血压计袖带内衬垫绵纸，防止持续的血压监测对皮肤造成损伤；体位摆放完成后检查床单是否平整，电极片及各种线路有无折叠、扭曲压迫患者皮肤；倒取适量消毒液，避免消毒纱布浸泡太湿致过多的消毒液流入身体下侧而损伤皮肤；术中冲洗时及时吸引，防止浸湿敷料，刺激患者皮肤；采取综合保温措施预防低体温导致的压疮；术后检查该患者皮肤，未发生术中压疮。

2.2.4 术中保温

患者基础疾病多，心血管储备量有限，对冷的耐受力下降，从而易诱发低体温，如发生低体温还将导致切口渗血、术后感染等，严重影响预后[6]。因此对该患者做以下综合保温措施：调节室温；注意皮肤的保暖，使用37℃加温消毒液，减少对皮肤的冷刺激，皮肤消毒时动作迅速，尽量缩短皮肤暴露的时间；术中输液使用输液加温仪，冲洗液均使用恒温箱中加温37℃的液体；术中使用加温CO2 建立气腹[7]；手术床上使用加温毯，并观察加温毯的使用情况，术中监测核心体温，维持在36.5℃-37.5℃之间；术中更换体位前做好充足的准备，尽量缩短体位安置时间，避免长时间皮肤暴露。

2.2.5 无瘤技术管理

严格的无瘤技术可以最大程度地减少和防止癌细胞的扩散和种植转移，对提高恶性肿瘤的治愈率有着重要的意义。腹腔镜肿瘤手术除了必须遵循肿瘤外科的常规无瘤技术外，还应加强腹腔镜肿瘤手术所特有的无瘤技术[8]。因此在术中采取了以下措施：积极配合手术，关注手术进展，加强CO2气腹的管理，开始建立气腹时流量、压力循序渐进，先采用低流量较慢的充气速度，再采用较高流速[9]，尽可能缩短使用CO2气腹时间，气腹压力≤14mmHg，流量＜5L/min；采用加温气腹，降低肿瘤细胞的雾化状态；术中确保吸引器管道通畅，及时洗出渗血、渗液；术中使用防滑带螺纹的穿刺器，保持穿刺器套管的固定；拔除穿刺套管前先行放气，避免"烟囱效应"；手术台面上做好"有瘤区"和"无瘤区"的划分，器械分开使用，处理瘤体使用的电外科设备不再用于切口、造瘘口及肛门等手术操作；提前备好大量冲洗液，遵医嘱做好抗肿瘤药物的配置，用于盆腔冲洗；术中三次更换体位后皆重新消毒铺单，并且更换器械、敷料等。

2.2.6 预防感染

该患者为直肠恶性肿瘤，合并糖尿病是消化道肿瘤患者术后感染的独立危险因素，患者基础疾病多，免疫力低下，手术时间长，术后感染的风险会增加。因此采取以下措施预防感染：围手术期血糖控制在10.0 mmol/L；术前30min 预防性使用抗生素；术前物品准备充分，术中关注手术进展，熟练掌握手术配合技巧，及时正确地传递器械，缩短手术时间；术中监测核心体温，维持在36.5℃-37.5℃之间；更换体位前用无菌单覆盖腔镜手术台上的无菌器械，腹部手术切口用无菌粘贴巾保护；会阴部操作时提供独立的无菌台及器械；巡回护士严格监督手术人员的无菌操作，控制室内人数，减少不必要的参观、走动。

3 小结

腹腔镜直肠癌根治术（Miles）的手术体位常规摆放截石位，以最大限度的暴露会阴部，但是该患者双侧股骨头坏死，髋关节活动障碍，体位摆放受限且基础疾病多，因此对患者的病情精确判断尤为重要。术前访视时与手术医生共同讨论合理对策，确认手术体位为平卧位-右侧卧位-平卧位，术前充分的准备及术中的密切观察与配合，是手术顺利进行的关键点。虽然本次手术顺利完成，但因此类患者配合例数极少，在多次更换体位的过程中仍然比较忙乱的现象。针对该类患者如何更好的配合手术，确保患者安全，做到忙而不乱，这就对我们手术室护士提出了更高的要求。因此术后科室组织了个案查房，分享配合经验。