ANCA荧光检测与常见靶抗原特异性抗体不相符：ANCA相关性血管炎1例

唐星磊 张文娟

【关键词】 ANCA相关性血管炎;胞质颗粒型ANCA;髓过氧化物酶;医案

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）是一组以人中性粒细胞胞质成分为靶抗原的自身抗体，包括抗髓过氧化物酶（MPO）抗体和抗蛋白酶3（PR3）抗体，与临床多种小血管性疾病密切相关。抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis，AAV）是一类以坏死性炎症为特点的血管炎，可以累及全身多系统，最常累及肾脏和肺，严重时可威胁生命，检测ANCA对于呼吸科、肾内科与风湿免疫科疾病的诊断和鉴别诊断有着重要的意义。笔者报道1例AAV患者靶抗原MPO阳性合并胞质颗粒型ANCA（cANCA）阳性，现结合相关文献报道如下。

1 临床资料

患者，男，67岁，2018年3月31日就诊。以咳嗽、咳痰、气短加重伴痰中带血1 d为主诉。患者3个月前有类似发作史，于外院给予抗感染、止咳、化痰等治疗后好转。2周前淋雨后出现咳嗽、咳白色黏痰，外院胸部CT示双肺轻度感染，按肺部感染给予对症治疗，效果不佳，且上述症状加重，1 d前出现发热，最高体温37.8 ℃，伴痰中带血，呈鲜红色，量约每日30～40 mL，为求进一步诊治来空军军医大学第一附属医院就诊，门诊以“间质性肺炎;嗜酸性粒细胞性肺炎？支气管扩张合并感染”收住呼吸科。

近3个月，患者无盗汗，食纳差，夜眠差，大小便正常，体质量较前无明显变化。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，未闻及喘鸣音，心腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿。辅助检查：2018年3月31日胸部CT示两肺中上叶弥漫淡薄渗出影。血气分析（未吸氧）：pH 7.529，PO2 51.8 mmHg，PCO2 26.2 mmHg，HCO3-  21.4 mmol·L-1，SO2 86.4%。血生化检查结果示：肌钙蛋白I 0.21 ng·mL-1，D-二聚体2.28 mg·L-1，C反应蛋白16.2 mg·dL-1，类风湿因子29.40 IU·mL-1，血肌酐128 μmol·L-1，白蛋白31.7 g·L-1。尿常规示：尿红细胞定性（++），尿细菌定量1285.5个·μL-1，尿蛋白定性（++）。综合分析：患者血常规示白细胞增高，中性粒细胞正常，嗜酸性粒细胞明显增高;胸部CT示中上肺野内带淡薄渗出，较1周前明显进展，病情加重，多考虑非感染性疾病，不除外嗜酸性粒细胞性肺炎、肺出血肾炎综合症、变应性肉芽肿性血管炎。2018年4月1日给予甲泼尼龙每日40 mg静脉滴注、氧疗、抗感染、解痉平喘、营养心肌、止血等治疗。2018年4月3日患者咳嗽较前减轻，晨起咳出黑色血凝块，活动后气短，无发热，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心脏及腹部查体未见明显异常，双下肢轻度可凹陷性水肿。2018年4月4日完善支气管镜检查示双肺各叶段均可见出血，血气（面罩吸氧8 L·min-1）pH 7.455，PO2 77.3 mmHg，PCO2 35.5 mmHg，HCO3- 24.4 mmol·L-1，SO2 92.0%。进一步完善实验室检查回报：cANCA阳性，MPO抗体（+++），抗肾小球基底膜（GBM）抗体阴性。请肾内科、免疫科会诊，考虑结缔组织病，AAV，建议：在排除感染的基础上可考虑加用激素及环磷酰胺治疗，必要时可行免疫吸附治疗。

2018年4月8日，患者病情加重，自觉咳嗽、咳痰较前有所减轻，但晨起后痰中出现黑色血凝块，仍感气短等不适，复查胸部CT示双肺病变较前明显加重，血气分析示氧合较前变差，血气（面罩吸氧8 L·min-1）pH 7.492，PO2 61.5 mmHg，PCO2 35.0 mmHg，HCO3- 26.2 mmol·L-1，SO2 89.8%;复查白蛋白29.5 g·L-1，肌酐123 μmol·L-1;嗜酸性粒细胞2.10×109·L-1;cANCA阳性，MPO抗体（+++），抗GBM抗体阴性。再次请肾内科会诊，考虑AAV诊断成立，患者肾脏病变相对稳定，肺部损害突出，建议继续给予激素及环磷酰胺治疗，条件允许可行血浆置换。给予甲泼尼龙每次500 mg，每日1次，连续5次冲击治疗。

2018年4月9日，患者咳嗽、咳痰较前有所减轻，略感气短不适，晨起后痰中仍带少量黑色血凝块。查体双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心腹部未见明显异常，双下肢轻度可凹陷性水肿，24 h尿蛋白定量1.42 g，尿素11.32 mmol·L-1，肌酐121 μmol·L-1，血气（储氧面罩8 L·min-1）pH 7.501，PO2 76.4 mmHg，PCO2 29.9 mmHg，HCO3- 22.8 mmol·L-1，SO2 93.1%。

2018年4月10日，使用环磷酰胺每日0.6 g静脉滴注，并进行第1次血浆置换，治疗时间2 h，过程顺利。复查肝肾功能：尿素13.46 mmol·L-1，肌酐136 μmol·L-1，白蛋白33.9 g·L-1。

2018年4月11日，使用环磷酰胺每日0.6 g静脉滴注，进行第2次血浆置换，治疗同前，过程顺利。治疗结束后复查动脉血气（储氧面罩6 L·min-1）pH 7.520，PO2 73.6 mmHg，PCO2 42.0 mmHg，HCO3- 33.5 mmol·L-1，SO2 91.7%。

2018年4月13日，患者偶咳嗽，咳少量白色黏痰，晨起带少量黑色血凝块，略感气短不适，无发冷发热，食纳正常，夜间休息良好，大小便正常;查体双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及喘鸣音，心腹部未见明显异常，双下肢无水肿。考虑患者病情较前有所好转，调整甲泼尼龙用量为每次320 mg，每日1次。于2018年4月14日和15日继续进行2次血浆置换，过程均顺利。

2018年4月16日，患者出现心慌、气短等不适，仍间断咳嗽，自覺症状较1周前改善不明显，查体：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音，心肺部未见明显异常，双下肢中度水肿;血气（储氧面罩8 L·min-1）pH 7.512，PO2 65.4 mmHg，PCO2

39.0 mmHg，HCO3- 30.6 mmol·L-1，SO2 89.8%。

复查心损四项：B型前脑尿钠肽7466.00 pg·mL-1，肌红蛋白142.70 ng·mL-1，肌酸激酶同工酶4.300 ng·mL-1。ANCA阴性，抗GBM抗体阴性。血红蛋白93 g·L-1。白蛋白33.6 g·L-1，尿素15.91 mmol·L-1，肌酐121 μmol·L-1。胸部CT示两肺间质性炎症较2018年4月7日明显加重，双侧少量胸腔积液较前增多。经肾内科及免疫科会诊，考虑AAV较前好转，肺部影像学表现及双下肢水肿可能与激素引起水钠潴留有关，结合心损，建议严格控制入量，加强利尿等治疗。治疗上激素逐渐减量，停用抗生素，酌情给予利尿治疗，患者症状逐渐好转出院。院外规律激素及免疫抑制剂治疗，病情控制良好。

患者于2018年9月29日因胸部CT发现右肺上部多发空洞再次入院，偶有咳嗽，无其他不适，精神状态良好。ANCA检测结果均阴性;白细胞计数12.83×109·L-1;反复痰培养未见致病原菌;肺泡灌洗液未见恶性肿瘤细胞。患者无其他明显症状，遂考虑为AAV累及肺部所致，继续口服激素及免疫抑制剂治疗，病情稳定。

2 讨 论

AAV是一类以坏死性炎症为特点的小血管炎，其重要特征为ANCA阳性。2012年，Chapel Hill会议（CHCC）分类标准[1]将AAV分为显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）和单器官性血管炎（SOV）。

ANCA常用检测有间接免疫荧光法（IIF）、酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫印迹法等[2]。IIF是檢测ANCA的基础方法，一般应用乙醇固定的中性粒细胞作为基质，是常见的cANCA和核周型ANCA（pANCA）分型的依据。印迹法和ELISA等是进一步确认其靶抗原类型的方法。IIF中pANCA模式还可通过甲醛固定的中性粒细胞作为基质进一步细分为典型pANCA和不典型pANCA，目前临床实验室常见的ANCA荧光模式中，cANCA进一步确认靶抗原多为PR3，而典型pANCA靶抗原大多为MPO，不典型pANCA可检测出除MPO和PR3以外的其他靶抗原。

本例患者最初表现为肺炎，在没有检测ANCA相关抗体的情况下经过对症治疗，疗效不佳，病情迅速进展，以致危及到患者生命。之后检测ANCA抗体阳性使得诊断明确，最终得到正确的治疗。cANCA对应MPO的模式在临床检测中不常见，ANCA检测中国共识中提及可见于活动性AAV患者[3]，国外有类似病例的报道[4-5]，几例报告的临床诊断有所不同。相关文献研究指出，同一个MPO分子上有两种可供特异性抗体结合的表位[6]，并不是所有的MPO分子与抗体结合后在乙醇固定的基质上都可以重新定位，导致其免疫荧光检测既可以表现为pANCA模式，也能够表现为cANCA模式。2017年欧洲血管炎检测共识中建议，对于高度怀疑血管炎的患者，应抛弃传统的荧光检测，直接进行靶抗原检测对疾病进行分类，指出AAV应依据靶抗原分为MPO-AAV或PR3-AAV[7]，此共识是在高度怀疑血管炎的前提下提出的检测建议。本例患者发病之初肺部症状表现突出，发病8个月后出现肺部多发空洞，而MPA出现肺部多发空洞临床中较GPA少见，有文献分析认为，MPO-GPA患者应被视为AAV的一个独特亚群[8]，这部分AAV患者肾脏损伤相对较MPO-MPA患者轻，尽管ANCA的特异性在AAV鉴别诊断中起着重要作用，但将疾病类型综合起来对AAV进行分类可能更为合理。

综上，本文为荧光模式与靶抗原对应关系特殊的病例报告，患者肺部症状进展迅速，情况较为严重，但肾脏表现较为轻微，遗憾的是此患者由于种种原因未能进行肾脏病理学的进一步确认，但为临床中优化AAV的分类诊断和治疗提供了思考和借鉴。

参考文献

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[2] 中国免疫学会临床免疫学分会.抗中性粒细胞胞浆抗体检测方法在诊断肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎中应用的专家共识[J].中华医学杂志，2019，99（38）：2971-2975.

[3] 中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会.抗中性粒细胞胞浆抗体检测的临床应用专家共识[J].中华检验医学杂志，2018，41（9）：644-650.

[4] GARETH LIM，SHERYL LIM，SHANG-IAN TEE，et al.A challenging diagnosis of MPO-c-ANCA EGPA[J].BMJ case reports，2019，12（7）：e228621.

[5] KORATALA A，WAKEFIELD DN，ALQUADANK F，et al.MPO-C-ANCA-associated necrotising and crescentic glomerulonephritis[J].JRSM Open，2017，8（4）：2054270417692710.

[6] SEGELMARK M，BASLUND B，WIESLANDER J.Some patients with anti-myeloperoxidase autoantibodies have a c-ANCA pattern[J].Clin Exp Immunol，1994，96（3）：458-465.

[7] BOSSUYT X，COHEN TERVAERT JW，ARIMURA Y，et al.Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis[J].Nat rev Rheumatol，2017，13（11）：683-692.

[8] CHANG DY，LI ZY，CHEN M，et al.Myeloperoxidase-ANCA-positive granulomatosis with polyangiitis is a distinct subset of ANCA-associated vasculitis：a retrospective analysis of 455 patients from a single center in China[J].Semin Arthritis Rheum，2019，48（4）：701-706.

收稿日期：2021-05-26;修回日期：2021-07-06

作者单位：空军军医大学第一附属医院，陕西 西安 710032

通信作者：张文娟 陕西省西安市灞桥区新寺路1号，411598767@qq.com，（029）84773951