浅谈中医各家学说教学中的医案选择

迟莉

摘要：医案分析是中医各家学说教学中的必要内容和常用手段，应紧紧围绕教学目的，分别从传承与创新、理论与实践、教与学等不同维度和层面筛选医案，体现学派治疗特点、医家的独到见解和辨证论治精神，并力求有较强趣味性，引导学生积极主动、全面深刻掌握各派医家的思想精髓。

关键词：中医各家学说；医案；教学

中图分类号：R2-4；G424.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2016）06-0059-03

Abstract： Medical cases analysis is the necessary content and commonly used means of teaching of theories of TCM schools， which should focus on the teaching purpose， and screen medical records from different dimensions and levels， such as inheritance and innovation， theory and practice， teaching and learning. Medical cases analysis should embody treatment characteristics of TCM schools， the unique insights of doctors and syndrome differentiation treatment， which should also be interesting. Good Medical cases analysis can guide students to grasp the essence of TCM schools actively， comprehensively and profoundly.

Key words： theories of TCM schools； medical cases； teaching

中医各家学说是阐明和研究中医学术发展过程中的主要医学流派和历代著名医家学术思想、学术成就的一门学科[1]。中医各家学说在中医专业本科教学中属于临床提高课，教学目的是要学生掌握历代著名医家的学术思想和临床经验，增加学生专业知识的深度和广度，医案分析是教学中的主要内容和常用手段。中医医案浩如烟海，医案如何选择值得不断总结提高。

1 突出学派风格与学术传承

在古代，师承授受是学习中医的主要手段。熟悉中医发展过程中主要医学流派的思想特点，对深入地认识历代医家的学术思想和临床经验，是非常必要的。医案是医家学术思想在临床的具体反映，是医家思想的结晶。好的医案可以激发学生兴趣，也能使学生领会医家的思想精华[2]。在教学医案的选择上要体现出学派的思想特点和学术传承关系。首先，医案选择要围绕学派思想的中心内容进行。医案所体现的学术思想要能使学生认识到学派的创新思想在临床应用的价值和意义。其次，在同一学派中，不同医家的学术主张也有所不同，往往既有区别又有联系，医案选择时，既要体现出他们学术思想上的传承，也要体现出他们学术思想上的创新和争鸣。

比如，温补学派强调脾胃和肾命阳气对生命的主宰作用，善用温养补虚法辨治虚损病证。温补学派的创始人薛已治疗“一儒者，失于调养”一案，患者主要症状为饮食难消，但使用行气类药物后加重病情，薛己辨证非为气滞而是脾肺肾俱虚，采用“朝用补中益气汤加姜、附，夕用金匮肾气丸加骨脂、肉果各数剂”，最后“再佐以八味丸，两月乃能步履，却服补中、八味，半载而康”。温补学派的中流砥柱张景岳治疗“省中周公者，山左人也”一案，患者以“通宵不寐”“尿频尿浊”“神困食减”为主要症状，景岳诊后并未以失眠论治，却以“归脾汤去木香及大补元煎之属”治疗，“至三百余剂，计人参二十斤”，患者得愈。在这两个医案中，薛己和张景岳均采用温补之剂脾肾双补治愈虚损疾病，但薛己采用的是其独创的朝用补中益气夕用金匮肾气法，补中有升。而张景岳则用药更专于滋补，大量使用人参、熟地黄等药，饯行了他以附子、人参、熟地黄、大黄为“药中四维”的思想。二案对比，温补学派医家学术思想的异同立现。

为选择恰当医案，教师要广读博览，从多条途径入手。中国古代医家大都非常重视临证经验的积累，一般由其本人或弟子门人记录、整理临床病例，使医案问世并流传于世，这是获取医案的主要出处；后人整理的医案集，如《名医类案》、《续名医类案》等，内有很多历代名医医案，也可作为教学医案的来源；教师本人或熟识的其他医师医疗实践中的医案，可信性更强，也可作为课堂举例的医案；此外，也可从各类型数据库，如中国知网、万方数据知识服务平台等，采用关键词检索等方法查找合适的医案。

2 凸显医家思想的创新与临床治法的守成

医家的学术思想是指其独创性的学术主张，但绝非医家的唯一治法。辨证论治是中医的灵魂所在，各学派代表医家除了要有创新性思维，也都是辨证论治的大家。仅以学派分析医家的成就，往往有以偏盖全之弊。此时，医案就可以作为医家学术思想的补充，让学生更加全面地了解医家的治疗思想。故在教学过程中，也应选择一些能够全面反映医家疾病诊疗经验的医案，典型性和普遍性兼顾。

例如，学习寒凉派的代表医家刘完素时，教师会给学生点明刘完素在《宣明论方》里也大量使用温补类方药[3]；学习温病学派的巅峰代表医家叶桂时，也以他在杂病治疗学上的成就“胃阴学说”“阳化内风说”和“久病入络说”等为主要学习内容，在《临证指南医案》等书中选择能体现这些思想成就的医案。

又如，朱丹溪以滋阴法见长，善用寒凉药物，但亦有很多采用温补法治疗疾病的医案。《名医类案》中记载：“一老人饥寒伤劳……自服参苏饮取汗，汗大出而热不退”，丹溪诊断为“饥而胃虚，加以作劳”，认为要“大补其虚，俟胃气充实，必自汗而解”，以参、芪、归、术、陈皮、炙甘草、附子治疗5日，“间以肉汁粥，及锁阳粥与之”，后以“浓煎椒葱汤浸下体”治疗大便秘结，再后以“前药倍加参、芪”治疗小便不利，如此多次处方，方才痊愈。此案中，患者服参苏饮即引发大汗，反映患者体质极度阳虚，而丹溪则参、芪、附、锁阳等药俱用，继而又温热之剂解除了患者的二便之困。通过此案的学习，能使学生认识到丹溪用补益脾阳法解除患者病痛的精妙，也体会到辨证论治是临床治疗永远不变的主题。

3 增加医案趣味性，提高学习积极性

给本科生授课，增加课堂的趣味性很有必要。在首都医科大学，中医各家学说往往安排连上4节课，如何能使学生注意力始终集中于课堂上是有挑战性的。教学中，多使用情节曲折生动的医案是一个策略[4]。中国古代很多医案具有很强的故事性，患者的起病原因及从医经历、医家的诊治过程等等，都生动活泼地用语言记录下来。学生读此类医案，如亲临其境，兴趣颇浓。

这类医案也可分为几类，第一类是趣味性和深刻性均佳的医案，授课时要尽量优先选择；第二类是趣味性很强，深刻性欠佳的医案，授课时可机动使用；第三类是趣味性很强但无思想性，属于哗众取宠的医案，要坚决摒弃。《名医类案》中，“朱丹溪治白云许先生，始因饮食作痰成脾疼”，记录了朱丹溪给老师许谦治病的过程，历经月余，屡有惊险，终于取得良效，属于第一类的医案。《儒门事亲》中，张从正从情志治病的医案，其中有很多医案可读性很强，学生从这类医案中既能看出张从正作为民间医生的机动灵活，也可以体会到五志相克法治病效果的立竿见影，属于第二类的医案。教师要建立自己的医案库，分门别类，临场视教学情况而适当选择。

4 结语

中医各家学说教学既需要能体现学派的特点和学术传承的医案，也需要能体现医家独特治疗思路的医案，同时，医案还要尽量情节曲折生动，趣味性强。教师要博览群书，方能在医案选择上有的放矢，游刃自如，达到提高教学质量的目的。

参考文献

[1] 任应秋.中医各家学说[M].上海：上海科学技术社，1986：1.

[2] 林怡，戴铭.中医各家学说课程应用医案教学法的探讨[J].广西中医学院学报，2011，14（2）：87-88.

[3] 王燕，李杰，周铭心.从《宣明论方》方剂计量学分析刘完素寒温用药特点[J].中华中医药杂志，2009，24（11）：1426-1429.

[4] 胡方林，刘仙菊，蔡莹，等.中医各家学说CBT教学法在培养学生中医思维方式中的运用[J].中医教育，2014，33（5）：31-39.