罕见型左指浅屈肌腱痛风石致手指屈曲挛缩畸形1例

2017-03-14文立春冯思坛

风湿病与关节炎 2017年2期

关键词：医案

文立春　冯思坛

【关键词】痛风石；指浅屈肌腱；挛缩畸形；医案

随着人们生活水平的提高，饮食结构发生改变，痛风石的发病率呈上升趋势[1-2]，其发生的部位也逐渐多样化。痛风石常见于四肢关节，出现于颜面及脊柱、椎管等部位的痛风石近年来也逐渐有不少个案报道[3-4]，而发生于左指浅屈肌腱痛风石致手指屈曲挛缩畸形的病例尚未有相关临床报道，易误诊为滑膜软骨瘤、滑膜肉瘤等疾病。本院收治1例，现结合文献复习如下。

1 病例资料

患者，男，41岁，因发现左腕部肿物1年，左手指麻木3个月于2016年1月29日入院。患者1年前无明显诱因出现左腕部肿物，质软，无压痛、活动受限，后肿物逐渐增大，但未予重视。3个月前出现左手第1，2，3指麻木、活动受限，后症状逐渐加重，出现左手五指麻木、活动受限。患者有痛风病史3年，未服用降尿酸药物。无特殊家族史。专科检查：左腕部掌侧见有一约4 cm×4 cm

皮下肿物，肤色正常，肤温不高，质韧，边界清，位置固定，按压无疼痛，左侧大鱼际肌未见明显萎缩，左示指呈极度屈曲畸形；左腕关节屈曲活动稍受限，左拇指内收活动受限，左手五指屈曲活动可，伸直活动稍受限；左肘关节可见一大小约5 cm×3 cm

类圆形肿物，肤色红，局部肤温稍高，质韧，边界清，位置固定，按压无疼痛，左肘关节活动正常；余各指血运、感觉可。实验室检查：白细胞10.55×109·L-1，糖类抗原724 17.55 U·mL-1，尿酸651 μmol·L-1，C-反应蛋白13.6 mg·L-1，超敏C-反应蛋白11.1 mg·L-1。影像学检查：左腕体表肿物彩超示大小约43 cm×36 cm×17 mm等回声团块，椭圆形，边界可辨，内回声不均，后方衰减，团块内部及周边见点状血流信号，不丰富。左侧腕关节正侧位示可疑左侧尺骨远端骨软骨瘤，建议结合CT检查进一步观察。左腕关节MRI提示：①左侧腕管内占位，考虑滑膜肉瘤可能性大，建议增强扫描；②左侧指总深屈肌腱腱鞘少量积

液；③左侧下尺桡关节少量积液。肌电图：左正中神经损害（腕段，运动及感觉纤维均受累，髓鞘损害为主伴部分轴索损害）。诊断：①左腕部肿物性质待查；②左肘部肿物性质待查；③左正中神经损伤；④左示指屈曲挛缩畸形。行左腕部、左肘关节肿物切除+肌腱吻合术 + 左腕部血管神经探查术。手术步骤：于左腕部肿物中线作一纵行切口长约12 cm，切开皮肤、皮下、腕管，见左腕部第二指指浅屈曲腱远端形成椭圆型肿物，大小约5 cm×

3 cm，肿物为黄白色石膏样沉积物，质地稍硬，包绕肌腱；中指指浅屈曲腱增厚，石膏样沉淀物包绕；左示指、中指活动明显受限；正中神经腕管处受到卡压。剥离第二指指浅屈曲腱肿物表面被膜；分离至肿物基底部，将肿物完整切除；切开中指指浅屈曲腱，刮匙刮除石膏样沉淀物。取掌长肌腱约6 cm，将取下肌腱吻合于第二指指浅屈曲腱断端。石膏托固定左腕及左手于屈曲位。术后左腕肿物病理回报：纤维组织内痛风石形成伴异物巨细胞反应。术后诊断：①左腕部痛风石；②左肘部痛风石；

③左正中神经损伤；④左示指屈曲挛缩畸形。术后予预防感染、左腕石膏托固定、降尿酸、改善循环、伤口换药及理疗等对症处理；术后伤口愈合良好，左示指挛缩畸形消失，屈伸活动正常，左手五指无麻木。出院时嘱其避免高嘌呤食物，戒酒，每日多饮水。

2 讨论

痛风是由嘌呤代谢障碍引起的一种疾病，典型的临床表现为血尿酸增高及反复发作的急、慢性关节炎[5]。根据其临床表现，可分为无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎发作期、痛风发作间歇期和慢性痛风性关节炎期[6]。痛风石为痛风性关节炎慢性期的特征性表现，其本质为尿酸盐结晶沉积引起的异物性肉芽肿，病灶中心由无定型的尿酸盐结晶组成，周围包绕由组织细胞、淋巴细胞、成纤维细胞和异物巨细胞等形成的炎性组织[7]。痛风石多沉积于四肢关节，包括肌腱、韧带、关节软骨、骨质、关节囊、滑膜及皮下软组织，也可出现在关节以外的部位，如耳缘等[8]。影像学在诊断痛风及痛风石方面的价值仍是十分有限的[9]。X线、常规CT仅能显示关节骨质结构的改变，影像上所见的骨质改变常在痛风发生后6～12年出现，只有45%的患者出现典型骨质改变[10]。MRI可以早期显示滑膜改变，但MRI对痛风石的显示特异性不高[10]。痛风石典型超声影像学表现包括无回声光环和多发强回声中心，周围的无回声环可能代表组织学上的纤维血管区，伴随中心性强回声的滑膜增生[9]。超声被认为是一项无创且相对特异的痛风检查方法[11]。但是超声视野较小，操作者依赖性强，仅适用于四肢关节的检查。手指极度屈曲挛缩畸形并腕管综合征发病率很低，鲜有报道。临床上对痛风石致手指极度屈曲挛缩畸形并腕管综合征的认识不足，常造成漏诊、误诊。本病例在术前彩超及MRI平扫都未能正确判断其性质，可能是其致手指极度屈曲挛缩畸形并腕管综合征较罕见，影像学经验积累较少。本病无明显痛风的临床表现，且腕部现仅侵犯指浅屈肌腱，难与滑膜软骨瘤病、滑膜肉瘤等相鉴别。滑膜软骨瘤病是一种多发生在关节腔内，以关节滑膜、肌腱腱鞘滑膜及滑囊内形成多个软骨结节为特点的罕见良性病变[12]。一般症状为疼痛、肿胀及受累关节活动度下降，在X线片及CT影像中，表现为游离体呈单环状钙化影或多环状钙化影，MRI檢查可显示滑膜和骨侵蚀状况，影像学检查对本病诊断的帮助有限，只能提供参考意义[12]。最终确诊还需依靠组织病理检查。滑膜肉瘤是起源于滑膜、滑囊、腱鞘的一种高度恶性的软组织肿瘤，同样可以在腕部出现包块并导致畸形，影像学（X线或CT）特点主要是软组织肿块，病灶内可有钙化或骨化，少数病例可伴发广泛的骨样组织形成[13]。对于腕部出现肿物致手指屈曲畸形并引起腕管综合征的患者，应把痛风石纳为考虑范围。本病治疗为手术剔除痛风石，修复毁损肌腱，切开腕管，术后降尿酸及避免高嘌呤食物，戒酒，多饮水等。经过手术剔除病灶、功能重建及药物饮食调理等综合治疗，一般都能很好地恢复手指功能及防止其复发。

3 参考文献

[1] 王金锋.外科手术结合内科综合治疗痛风石的临床分析[J].实用手外科杂志，2016，30（2）：164-165.

[2] 谭莉平，黄迪开.非好发部位2例巨大痛风石影像学表现并文献复习[J].实用放射学杂志，2014，30（5）：894-896.

[3] 王毅，朱涛，王东.胸椎管内痛风石致脊髓压迫症

一例[J].中华医学杂志，2015，95（35）：2880-2881.

[4] 欧英程.腰椎旁痛风石1例[J].实用放射学杂志，2016，32（3）：483-484.

[5] 周莉.痛风的发病机制[J].医学综述，2007，13（21）：1626-1628.

[6] Krishnan E，Lessov-Schlaggar CN，Krasnow RE，et al.Nature versus nurture in gout：a twin study[J].Am J Med，2012，125（5）：499-504.

[7] 胡亚彬，高燕燕，刘吉华，等.痛风结节的CT和MRI表现[J].实用放射学杂志，2013，29（2）：246-249.

[8] Monu JU，Pope TLJr.Gout：a clinical and radiologic review[J].Radiol Clin North Am，2004，42（1）：169-184.

[9] 孔秀芳，張卓君，姜林娣.痛风的影像学诊治进展[J].现代实用医学，2013，25（8）：841-843.

[10] 陈谦，陈兴国，殷信道.双能量CT痛风石成像的研究进展[J].国际医学放射学杂志，2015，38（4）：357-360.