升结肠颗粒细胞瘤内镜下挖除1例经验分享并文献复习

王博智，郑轶瑾，王鹏浩，李文芳，李廷坚

颗粒细胞瘤是一种具有施万细胞分化特征的周围神经来源肿瘤，好发于皮肤、舌，少见于膀胱、卵巢、乳腺，消化道以食管居多，结直肠罕见，呈惰性生长，患者多无症状，往往为内镜检查时偶然发现，现我们报道1例升结肠颗粒细胞瘤及内镜下挖除手术技巧，并结合相关文献报道，对结肠颗粒细胞瘤的特点及结肠内镜下剥离术常用的辅助技巧进行回顾性分析。

1 病例资料

患者女性，50岁，体检行肠镜检查时偶然发现升结肠有多发黏膜下肿瘤，分别位于升结肠盲肠交界处及升结肠近回盲瓣处，镜下肿瘤大小约1 cm及2 cm左右，突入肠腔，表面覆盖正常肠上皮，活检钳可推动，超声内镜提示肿瘤分别位于黏膜下层及固有层，术前CT检查未发现肿瘤有明显恶变情况，患者要求手术切除肿瘤，以“升结肠粘膜下肿瘤”收住于我科，拟行内镜下肿瘤挖除术治疗。

1.1 手术器械：

手术采用奥林巴斯290内窥镜主机（Olympus CV-290）搭配奥林巴斯内镜用二氧化碳送气装置（UCR）及附送水装置，采用爱尔博电外科主机（ERBE VID300D）及奥林巴斯一次性粘膜切开刀（Dual knife KD-650D）以及（ITknifeNano）。

1.2 手术经过：

气内插管全麻后，取左侧卧位，肠镜达回盲部，见升结肠盲肠交界处及升结肠近回盲瓣处肿瘤，升结肠盲肠交界处肿瘤大小约1 cm×1 cm，位于黏膜下层，予黏膜下注射后沿肿瘤边界剥离肿瘤，近回盲瓣处肿瘤，肠腔内所见大小约2 cm×1 cm，黏膜下注射后切开黏膜，见肿瘤大小约2.5 cm×2 cm，达平滑肌层，予金属夹-牙线圈辅助牵拉，沿肿瘤边界剥离肿瘤，完整切除瘤体，创面分别予金属夹夹闭。手术顺利，无气腹，出血少，术毕安返病房。

1.3 手术技巧：

手术中应用了常规的ESD技术，包括了黏膜切开以及黏膜下剥离方式，瘤体位于升结肠深部，考虑肿瘤位置因素及重力对肿瘤的影响，我们采取了体位牵引的方法，将肿瘤放置于相对重力位，既避免肠道积水对手术的影响，又利用瘤体重力牵拉产生一定的空间。尽管如此，仍不能很好地暴露肿瘤，为了更好地暴露肿瘤，安全、高效地切除肿瘤，改良弹力绳牵引方式而采用牙线圈的方式，将牙线依据直径大概为肠道直径的半周（约一个半和谐夹长度）做出牙线圈，经钳道送入肠腔内，一端用和谐夹固定在瘤体肛侧边缘正常黏膜上，自钳道伸入另一把和谐夹，将牙线圈牵拉固定到对侧远端口侧肠管壁上，在这一过程中尽量吸引肠腔内的气体，确保夹子能够牢固地固定在肠壁上。固定稳妥后，打气，通过调节肠腔内的气体，实现牵引暴露肿瘤，从而高效、安全、完整地切除肿瘤。

1.4 术后病理：

HE染色下可见细胞呈巢状排列，卵圆形或多角形，胞质丰富、嗜酸，颗粒状，核小、圆形居中，未见核分裂相及坏死，免疫组化中S-100（+）、Vimentin（+）、S0X10（+）；CD117（-）、CD34（-）、SMA（-）、Desmin（-）、CK（-）；Ki67（＜1%+），符合结肠颗粒细胞瘤。

1.5 术后恢复情况：

术后无发热、畏寒，无腹痛、腹胀，查体无腹膜炎表现，第1天即肛门排气，第2天起开始进食流质食物并逐步过渡正常少渣饮食，恢复顺利，第5天出院。

2 讨论

颗粒细胞瘤是一种具有施万细胞分化特征的肿瘤，来源于周围神经组织［1］，好发于皮肤、舌，少见于膀胱、卵巢、乳腺等器官，全身多部位器官均见报道［2］，检索中国知网及PubMed等数据库中近年来的相关文献，其中大部分文献报道以皮肤、卵巢、乳腺等器官相关，涉及消化道颗粒细胞瘤报道较少，且多以散发病例为主，研究表明，消化道颗粒细胞瘤好发于女性和非洲血统的人，任何年龄均可发病，以30～60岁间多见［3］。原发于消化道的颗粒细胞瘤少见［4］，发生于回盲部者更罕见。多数消化道颗粒细胞瘤患者没有临床症状，仅在内镜检查中偶然发现［5］，切除后病理证实，当肿瘤较大或者恶变时可出现压迫侵犯等症状。颗粒细胞瘤具有典型的病理形态学及免疫组化特点，一般呈惰性生长，细胞呈片状、巢状排列，卵圆形或多角形，胞质丰富、嗜酸，颗粒状，核小、圆形居中，罕见核分裂及坏死。免疫组化S-100、CD68和Vimentin阳性，CD117、CD34、SMA、Desmin、CK阴性［6］。消化道颗粒细胞瘤良恶性诊断要点包括：坏死、梭形细胞、空泡状核和大核仁、核分裂相（＞2个/10 HPF或5个/50 HPF）、多形性及高核浆比等。上述满足3项及以上者，诊断为恶性；满足2项及以下者，诊断为非典型性；若无上述特征则为良性［7］。

回顾本例患者，女性，年龄50岁，此前并无消化道症状，肠镜检查中发现肿瘤，表面覆盖正常肠上皮，活检钳可推动，术前检查未发现恶变。手术过程中完整切除肿瘤，术后病理观察，在HE染色下可以看到细胞呈巢状排列，卵圆形或多角形，胞质丰富、嗜酸，颗粒状，核小、圆形居中，没有看到核分裂相及坏死，免疫组化中S-100（+）、Vimentin（+）、S0X10（+）；CD117（-）、CD34（-）、SMA（-）、Desmin（-）、CK（-）；Ki67（＜1%+）。以上结果符合颗粒细胞瘤的常见特点。

除恶变的颗粒细胞瘤须行外科手术治疗以外，绝大多数颗粒细胞瘤均可通过内镜下切除，大部分颗粒细胞瘤由内镜下偶然发现并切除，小于1 cm且位于粘膜下层的颗粒细胞瘤可采用内镜下黏膜切除术（EMR）。而超过1 cm，向固有肌层发展但未恶变的颗粒细胞瘤，在保证能够完整切除的前提下，可采用内镜下肿瘤挖除术（ESE）。内镜下挖除肿瘤，除了要求术者须具备内镜下手术操作基础及相关解剖知识外，还应该根据肿瘤不同的位置，灵活地应用各种辅助手段，达到完整、安全切除肿瘤的目的。

近年来，随着内镜粘膜下手术（ESD）的推广，越来越多消化道良性病变及早期恶性病变可通过内镜下治疗。内镜下治疗具有与腔镜外科及传统外科不同的特点，其手术中仅可应用纤细的内镜器械，通过钳道完成手术，经典的ESD手术术野的暴露依赖于安装于内镜前端的透明帽完成，这种暴露往往不足以完成手术，由此产生了各种相关的辅助方法。

最常用的辅助方法就是重力法［8，9］，通过调整患者术中的体位，使病变转向反重力位，借助重力的牵拉，暴露黏膜下层及远离消化道积水区域，层次更清晰，剥离效率更高；其他的辅助方法中较常使用的是牙线牵拉法［10，11］，牙线韧劲足，经济，利用牙线固定在金属夹上，再将金属夹固定在病变上，可以实现牵拉暴露的目的；但是牙线牵拉方向与内镜置入同侧，且牙线不能经钳道带入，无法达到预期的牵拉效果，有报道使用两个钛夹，将牙线牵至远端，折角后拉出，可以实现类似滑轮牵引的效果［13］，但由于置入牙线时必须退出内镜，在体外安装牙线，故多在上消化道及左半结肠部位使用。有人采用圈套器-金属夹牵引法［12］，将圈套器反向插入钳道，带入消化道内，打开圈套器，利用金属夹固定后，通过收缩圈套的目的达到牵拉的目的，但由于圈套器塑料棒操作不甚及时，很容易划伤肠管甚至造成穿孔，且仍须退出内镜安装，多在上消化道及近端结直肠使用，其他辅助牵引方法包括磁珠牵引法、双内镜法、机器人辅助牵引等方法［13］，但是操作技术要求更高，牵引材料费用高，普及度低。

图1 升结肠盲肠交界处；图2 升结肠近回盲瓣处肿瘤；图3 为升结肠近回盲瓣处肿瘤术后标本；图4 为升结肠盲肠交界处术后标本

图5～图8 HE染色下可见细胞呈巢状排列，卵圆形或多角形，胞质丰富、嗜酸，颗粒状，核小、圆形居中，未见核分裂相及坏死，免疫组化中S-100（+）、Vimentin（+）、S0X10（+）；CD117（-）、CD34（-）、SMA（-）、Desmin（-）、CK（-）；Ki67（＜1%+），符合结肠颗粒细胞瘤

图9 牙线圈-金属夹牵引升结肠近回盲瓣处肿瘤；图10 显示牵拉下效果，能够较好暴露肿瘤边界；图11 逐渐分离显露的层次，红色线以下为固有肌层，蓝色线以上为肿瘤，中央区已见升结肠浆膜层；图12 为示意图，矩形代表肠腔，红色线为肿瘤，黑色为金属夹，蓝色为牙线圈，黄色线为肿瘤下间隙

本例中，除重力牵引法外，还将牙线裁剪打结成圈，结合牙线牵引及类似滑轮牵拉原理，并通过调节肠腔内的气体，可实现牵引暴露肿瘤边界，从而高效、安全、完整地切除肿瘤。对比前述的各种辅助牵引的方法，其优点在于①牙线圈制备方便，能够根据肠道及肿瘤的情况，灵活选择所需要的线圈长度；②线圈可经钳道置入，避免退出内镜，节省时间，这一点在右半结肠手术尤具优势；③通过调节消化道气体，可以调节牙线圈牵拉力度，而通过不同位置的金属夹固定，也可调节牵引角度；④牙线较坚韧，能够保持应有的张力，同时价格低廉，取材方便。有报道采用特制的橡皮圈或者采用一次性无菌手套裁剪也可获得线圈［14，15］，但是对比牙线圈牵引，特制的橡皮圈往往不能获得较理想的线圈直径，且日常须配备多个型号，橡皮圈保存时间过长容易发生老化，甚至断裂。而手套片裁剪，直径也非常灵活可变，且手套圈牵拉力不如牙线好。故综合上述，采用牙线圈-金属夹牵引，特别是处理深部结肠病变时，更具优势。

综上所述，尽管颗粒细胞瘤绝大多数为良性，仍有极少数恶变可能，由于在消化道内罕见，内镜工作者应重视颗粒细胞瘤，对于日常内镜中发现的颗粒细胞瘤，应该根据肿瘤的位置、大小及影像学特点，灵活采用各种手术方式切除肿瘤。在各类手术中，内镜手术首选，可根据肿瘤情况应用EMR或者ESE等方式切除肿瘤，在切除过程中可综合各种辅助手段，达到完整、安全切除肿瘤的目的，需要注意的是，无论肿瘤大小，由于结肠的内镜手术有穿孔的风险，且一旦穿孔未及时发现，处理麻烦，甚至可引起纠纷，故术前应做充分沟通工作。