原位腹腔镜胰十二指肠切除术

2021-06-23谭志健沈展涛黄有星陈桂豪陈彦辰仇成江刘一峰吴祥张生刘张苑珠朱春宝钟小生

岭南现代临床外科 2021年2期

谭志健，沈展涛，黄有星，陈桂豪，陈彦辰，仇成江，刘一峰，吴祥，张生，刘张苑珠，朱春宝，钟小生

胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）80余年历史，而腹腔镜胰十二指肠切除（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）有二十余年历史，无论开放或腹腔镜模式的操作，翻转和牵拉动作可能长时间和反复挤压肿瘤，增加肿瘤细胞脱落、通过门静脉系统进入循环，引起外周血循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）数量增加［1-3］，术后肝转移、复发的发生率较高［4-5］。

从肿瘤手术学角度而言，要达到肿瘤根治目的，同时应遵循无瘤操作原则。而无瘤技术的实施，首要是遵循肿瘤No-touch不可挤压原则。有报道指出，在开放的PD术中使用No-touch技术［6］，术中有更低的肿瘤细胞检出率［7-8］，术后早期复发率更低、生存时间更长。

LPD是腹部高难度手术之一，对手术技巧、团队配合等要求较高，从手术学角度而言，术者更多关注如何缩短手术时间、减少出血、提高手术安全性［9］，而在操作中不得不进行翻转、牵拉动作。

如何做到LPD手术实现No-touch原则，尽可能实现在肿瘤隔绝之前不挤压或少挤压肿瘤？作者团队通过不断探索、改进、优化LPD，手术路径和技术细节，从2019年3月起开展原位腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy in situ），作者团队认为这是一种可以实现No-touch肿瘤手术学理念的手术方法，于2020年10月在《中华外科杂志》首次报道该术式及临床应用效果［10］，现将该术式的技术细节报告如下。

1 术前评估

1.1 手术适应症

原位LPD手术适应证与开腹手术基本一致，包括：①胰头部肿瘤；②胆总管下段肿瘤；③十二指肠肿瘤；④壶腹部肿瘤；⑤慢性肿块型胰腺炎不能排除恶变者。

其中，针对胰头癌，参考胰腺癌可切除状态评估（胰腺癌NCCN2021.1版），选取“可切除胰腺癌”病例：

①动脉：肿瘤未触及腹腔干（celiac artery，CA）、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）和肝总动脉（common hepatic artery，CHA）。

②静脉：肿瘤未触及肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）和门静脉（portal vein，PV），或侵犯但未超过180°，且静脉轮廓规则。肿瘤可切除性的判断建议MDT专家讨论后决定。

对于合并以下危险因素的可切除胰腺癌患者，建议先开展新辅助化疗：①较高水平的血清CA199；②较大的胰腺原发肿瘤；③广泛的淋巴结转移。

2020年中国抗癌协会胰腺癌专业委员会《中国胰腺癌综合诊治指南》推荐术前CEA（+）、CA125（+）、CA199≥1000 U/ml的可切除胰腺癌患者接受2-4个疗程的新辅助化疗［11］。

1.2 术前精准检查

建议CT薄层增强扫描结合三维重建、超声内镜评估肿瘤局部血管侵犯程度，推荐CT和（或）MR评估肿瘤远处转移，对于临床高度怀疑远处转移但CT和（或）MR未证实的患者，推荐PET-CT或PET-MR扫描，或可以转移灶活检，必要时行腹腔镜探查。

影像学诊断的基本原则：①完整：显示整个胰腺；②精细：至少层厚1.5 mm薄层扫描，必要时层厚0.75 mm；③动态：动态增强；④立体：多轴面重建，全面了解胰腺周围毗邻关系，肝动脉是否变异，PV是否受理，特别强调要注意胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）、空肠动脉第一支（the first jejunal artery，JA1）、SMA关系，以及胰腺钩突形态和分型。

1.3 术前减黄

（1）术前进行胆道引流解除梗阻性黄疸的必要性存在争论［8］，尚无明确的术前减黄指标，推荐MDT讨论后综合判断。（2）高龄或全身状态较差的患者，若梗阻性黄疸时间较长，合并胆道感染，推荐术前行减黄治疗；胰头癌可能联合血管切除重建的患者，推荐术前积极减黄。（3）术前拟行新辅助治疗的梗阻性黄疸患者，推荐首先进行减黄治疗。此外，还需要进行手术难易程度评估。

2 手术策略与流程

借鉴《三十六计》“共敌不如分敌，敌阳不如敌阴”的策略作为指导思想，采取中间结合左后入路。可以说，原位LPD的开展，既是肿瘤手术学理念的落实，也是技术认知和操作习惯的改变，其中涉及相关局解特点的再认识、操作流程的重新设计，技术细节摸索和掌握等多方面。

2.1 手术策略

通过原位解剖SMV、SMA主干及分支，可避免过度翻转、牵拉操作带来对肿瘤的挤压，关键点是调整IPDA解剖、显露的位置，PV属支处理的时机。

如何调整IPDA解剖、显露的位置？采用中间、左后结合入路。

如何调整PV属支处理的时机？当动脉血供完全离断后，随即结扎、切断PV属支。

2.2 手术流程（图1）

先不做Kocher游离，通过优先原位解剖SMV、SMA主干及分支，离断入胰和出胰血管，离断淋巴管，隔绝肿瘤，最后再移动胰头十二指肠区域，进行整体切除［12］。

入胰血管解剖与处理：胃右动脉断扎、胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）结扎、SMA主干解剖显露与IPDA解剖断扎、钩突血管解剖断扎、胰颈断扎（阻断来自胰体尾部的动脉血供）。

出胰血管解剖与处理：胰十二指肠上前、上后、下前、下后静脉，以及胃结肠静脉干、胰头与右结肠静脉属支。

最后步骤以Kocher手法游离、切除，移除病灶。

3 手术操作

3.1 初步处理

腹腔镜下探查：包括肝脏、腹腔转移情况探查和胰下缘SMV探查。切除胆囊，悬吊肝脏（必要时联合悬吊胆囊床），暴露肝十二指肠韧带及肝门。大网膜切除、打开胃结肠韧带，在胰下缘探查胰颈与SMV之间隙，断扎Henle干。距离幽门3-5 cm断胃，胰腺上缘解剖CHA予以悬吊，解剖胃左动静脉、肝固有动脉、GDA，断扎胃右动静脉，离断肝总管，探查是否存在变异的右肝动脉，结扎离断GDA，完成NO 7，8，9，12组淋巴结清扫。胰腺上缘解剖显露出PV主干。结肠上区，胰腺下缘解剖SMV至分叉处。胰颈后方、向上游离显露SMV-PV主干，打通胰颈后方隧道，离断胰颈，剪开、离断胰管。

3.2 入路选择：中间结合左后入路（图1）

3.2.1 中间入路离断SMV小属支，悬吊脾静脉（splenic vein，SpV）建立暴露。于SMA主干正前方、大约11点方位，纵行切开SMA右侧半之血管鞘，必要时进入鞘内。解剖范围上至SMA根部右侧，下达SMV分叉处，左侧到SMA右侧半鞘外；右侧紧靠SMV左侧，甚至到达SMV背侧胰腺组织。于SpV背侧断扎钩突血管弓。部分病例可能解剖出SMA分支（IPDA或JA1），可以通过后续的左后入路解剖识别IPDA与JA1属于共干或非共干作出分别处理（图2）。

3.2.2 左后入路将横结肠系膜向头侧平展悬吊（图3），先于横结肠下区右侧，打开十二指肠水平段腹侧融合筋膜，解剖、显露SMV主干及第一支空肠静脉（the first jejunal vein，JV1），断扎胰十二指肠下静脉（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）（图4）。横结肠下区左侧，离断空肠起始部，断扎空肠系膜血管，以8号导尿管悬吊肠系膜远端血管轴—“谭氏悬吊”（图5），往右上牵引以建立左后暴露空间（图6），既解放术者左、右手，又利于解剖SMA的背侧结构，尤其可在非旋转、不挤压状态下，原位解剖、精准处理IPDA。