中医药治疗子宫内膜异位症的研究进展

李 红，王东梅

(1.山东中医药大学,2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)简称“内异症”，是指具有活性的子宫内膜组织(腺体及间质)出现在子宫体以外的部位，是一种激素依赖性疾病，常出现下腹痛、痛经、不孕、性交不适、月经异常等症状，继发性痛经、进行性加重是其典型表现。内异症在形态学上呈良性表现，但在行为学上具有种植、侵袭、远处转移等类似恶性肿瘤的特点[1]。近年来随着剖宫产率增高以及人工流产、宫腹腔镜操作的增多，内异症的发病率呈明显上升趋势。据报道，本病多发于育龄期妇女，可达25%[2]。15～49岁的女性中内异症年发病率为0.1%，急性盆腔痛者超过33%伴发内异症, 慢性盆腔痛女性流行病学研究结果异质性较大, 从2%～74%不等[3]。西医治疗内异症以激素治疗和手术治疗为主，具有一定局限性，且不良反应较多。近年来，中医治疗本病越来越彰显出独特的优势，且呈现出多样化趋势。故本文对近年有关中医药治疗内异症的相关文献进行综述，探索中医对内异症的治疗原则，为临床指导内异症的治疗用药提供参考依据。

1 中医对内异症的认识

1.1 经典中对内异症的记载

中医古籍中虽然没有“子宫内膜异位症”的病名，但是有内异症病症类似的描述，如《金匮要略》中记载“带下，经水不利，少腹满痛。”《妇人大全良方》曰：“妇人疝瘕，由饮食不节，寒温不调……多挟于血气所成也。其脉弦急者生……其发腹痛，逆气上行，此为胞中有恶血，久则结成血瘕也。”《景岳全书》云:“瘀血留滞作癥, 惟妇人有之......总由血动之时, 余血未净而一有所逆, 则留滞日积而渐成癥矣。”《证治准绳》谓：“血瘀之聚......腰痛不可俯仰......小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹......此病令人无子。”由此可见古代医家对内异症早有一定的研究。根据临床表现将其归于中医学“痛经”、“月经过多”、“不孕”、“癥瘕”、“性交痛”等范畴。

1.2 当代医家对内异症的认识

当代医家普遍认为瘀血阻滞是内异症的主要病机，血瘀是内异症的病理实质，气滞、气虚、寒凝、热郁、湿聚、痰阻、手术等因素均可导致瘀血的产生[4]。 不同医家对本病的病因病机的阐述又不尽相同。从病变相关脏腑来看，夏桂成[5]认为本病的病机为肾虚血瘀，认为肾虚为发病之本, 瘀血为发病之因；常青芸等[6]认为造成瘀血的原因与肝、脾、肾三脏的功能失调密切相关；马小娜等[7]认为本病以脾肾亏虚为本，寒凝气滞、痰浊瘀血留滞为标；尤昭玲认为内异症与肝关系密切尤为密切[8,9]。虽然对内异症病变相关脏腑的认识不同医家有不同的观点，但不外乎肾、肝、脾三脏。韩冰以气血津液辨证为指导，从气、血、痰立论，认为本病的基本病机过程在于气、血、痰三者互结，最终导致“瘀久挟痰, 渐成髒瘕”[10]。丛慧芳[11]以“扶邪”理论为指导，提出“伏寒”之邪潜藏体内是内异症发病的起始因素。因伏寒之阴邪与少阴之肾同气相求，加之患者素体肾虚，故伏寒之邪易藏于肾。伏邪与肾脏虚损不断积聚，日久则导致血瘀，此是本病病机的关键所在。“久病入络”，随着病程不断延长，瘀血之邪阻滞脉络的程度不断加重，使病情不断恶化。

2 中医内治法

2.1 辨证论治

辨证论治是中医学认识疾病、治疗疾病的基本原则，在辨证的基础上确定治疗法案。内异症的中医治疗离不开辨证论治的指导，不同医家对内异症的辨证治疗虽有不同，但都不外乎“祛瘀”之法，并结合具体的辨证分型予以活血化瘀散结、补肾活血散瘀、温经散寒祛瘀、益气化瘀消癥、行气活血祛瘀、清热化瘀通滞等治法。

2.1.1活血化瘀散结法 相关研究发现[12,13]，活血化瘀散结法不仅能显著降低内异症患者痛经症状评分和中医证候积分，而且能降低血液流变学指标，调节患者的体液免疫功能，降低患者血清中C3、IgM、IgA、IgG等水平。庞佳欢等[12]将90例子宫内膜异位症患者随机分成两组，对照组口服孕三烯酮胶囊治疗，观察组在此基础上给予活血化瘀、软坚散结法治疗(贯众、鬼箭羽、当归、山楂、土鳖虫、党参、炙黄芪、茯苓等)，28 d为1疗程，连续治疗6个月，结果治疗组总有效率达93.75%。曹娟等[14]用活血化瘀汤加减治疗40例内异症患者，结果发现中药组总有效率高于西药组，且月经不调、潮热、盗汗等不良事件的发生率较低。临床研究发现[15]活血化瘀汤能有效降低患者体内促卵泡激素、黄体生成素和雌二醇水平。刘林格[16]、陈从从[17]研究发现桃核承气汤能明显降低患者雌二醇和孕激素以及血管内皮生长因子(VEGF)水平，改善内异症患者的卵巢功能。

2.1.2补肾活血散瘀法 补肾活血化瘀法可以增加内异症患者术后对GnRH-a的耐受性，能改善患者血液流变状态，减少患者因本病引起的骨质流失，从而提高综合治疗效果[18]。刘欣等[19]发现益肾活血汤能降低患者外周血抗子宫内膜抗体阳性率、血液流变学指标及PGF2α、TNF-α、CA125水平，改善患者局部微循环，维持患者机体内的免疫平衡，临床遵循补肾调冲、活血化瘀的治疗原则治疗内异症效果显著。杨英[20]自拟补肾活血散瘀汤治疗60例患者，对照组口服米非司酮，经治疗后发现不论患者中医证候积分还是痛经症状评分，试验组均优于对照组。杨秋丽等[21]用补肾消癥汤治疗内异症患者，与对照组相比结果显示，补肾消癥汤治疗后患者盆腔内包块减小较明显，患者在位子宫内膜CD146阳性率、外周血血清CA125及在位子宫内膜新生血管数目均明显降低。

2.1.3温经散寒祛瘀法 白瑞[22]用当归四逆汤治疗内异症术后患者。治疗3个月后发现观察组中医证候积分明显低于孕三烯酮组，且术后感染率显著降低。李燕英[23]应用当归四逆汤治疗内异症患者，发现在改善临床症状、减少不良反应、降低血清炎症因子及性激素水平改善方面，当归四逆汤组均优于对照组。陈嘉玲[24]发现温阳化瘀法治疗内异症疗效突出，能迅速降低细胞黏附分子水平。

2.1.4益气化瘀消癥法 司徒仪认为“血瘀”和“气虚”是本病的基本病机[25]。在治疗过程中注重气血的关系，“气能行血”，在化瘀消癥基础之上，常常会用枳壳、香附等理气药物舒畅气机，使气顺血和，以达气血同调之目的。此外，司教授认为随着病程不断延长，必定会损伤体内正气，日久则发展为虚实夹杂之证,治疗上宜扶正与祛邪并用，攻补兼施。

2.1.5行气活血祛瘀法 陈静等[26]用痛经宁治疗内异症痛经患者30例，结果发现痛经宁能明显缓解痛经症状，对控制疾病进展、改善生活质量均有良好的疗效。

2.1.6清热化瘀通滞法 顾利华等[27]用红藤方清热止痛、化瘀通滞治疗40例湿热瘀阻型内异症痛经患者，发现中药组总有效率达87. 50%，明显高于西药组45. 00%，且中医证候评分及患者血清CA125水平明显低于对照组，远期疗效优于对照组。

2.2 周期疗法

中药周期疗法是根据月经周期不同时期阴阳、气血变化规律并结合妇科疾病的特点进行分期用药，以调整肾—天癸—冲任—胞宫轴的一种治法，常用于月经不调、崩漏、不孕症等病症[28]。不少医家将周期疗法的思想应用于内异症的治疗，达到事半功倍的效果。

梁齐桁等[29]将中药周期疗法应用于本病的治疗，并根据患者的主诉要求，辨病与辨证相结合，经后期在滋肾益阴养血基础上根据患者素体虚实适当加用行气活血、化瘀散结之品；经间期以疏通气血为主；经前期以维持肾阴阳平衡状态为主，无生育要求者可适当给予行气化瘀止痛之品以令瘀血渐去，通而不痛，有生育要求者要慎用活血之品，特别是行气破血之药；行经期宜用活血调经之品，以推动气血运行，若经量过多可给予化瘀止血、益气固摄、养阴止血之品。

夏桂成注重经间期及经前期的调理，经间期促进阴阳转化、经前期注重温肾助阳[30]。根据经前期阳长的特点，在“温肾助阳、活血化瘀、消癥化浊”方法上提出“气中补阳、血中补阳”之法。经间期阴阳气血变化较为剧烈，指出经间期的气血活动与心关系密切, 认为此期重阴转阳的顺利转化, 重在调心，临床多用桃仁、红花、赤芍等活血通络药物加入川芎、丹参、柏子仁等入心脑之品。

牛建昭认为行经期在于“调经畅道，解经止痛，消离经之污血，固离经之新血”；经后期子宫处于藏而不泄的状态，应乘胜追击，改善离经之血的状态，侧重补肾活血，攻补兼施；内异症患者经间期常伴有LUFS综合征，故本期以调月经、促生育为主；经前期注重去旧生新，常用当归、红花、桃仁、川芎、赤芍等药以行气活血[31]。

3 中医外治法

中医外治法在治疗内异症方面取得一定临床疗效，治疗内异症常用的中医外治法有中药灌肠、中药外敷、中药塌渍、针灸等。

相关Meta分析显示中药灌肠治疗内异症在提高总有效率、减少不良反应、减轻疼痛程度等发面方面疗效显著[32]。赵月娥等[33]将中药外敷加灌肠疗法应用于重度内异症行保守手术的患者，观察发现此疗法能有效控制内异症复发，且没有副作用。薛秀红等[34]认为中药灌肠治疗内异症在促进患者近期康复，提高治疗效果，促进妊娠方面具有很好的应用价值。许婧[35]研究发现应用针灸联合西药治疗内异症能有效提高临床效果。文献研究表示针灸治疗内异症有一定的临床疗效，但是其作用机制有待进一步的研究[36]。姜北等[37]采用中药塌渍治疗内异症患者40例，发现其有效率(87.50%)明显高于少腹逐瘀颗粒治疗组(60.00%)。

4 结语

子宫内膜异位症是妇科常见疾病，也是妇科慢性病、疑难病，对女性身体健康及生活质量造成一定的影响。对于内异症的发病原因目前西医学尚未完全阐明。中医普遍认为“血瘀”是主要病机，不同医家对本病又有不同认识，并且通过辨证与辨病相结合，采取多种方法、多种途径用药。在缓解患者症状、提高受孕率、降低复发率、提高患者生活质量等方面取得了不菲的成效。与西医治疗相比较，中医治疗子宫内膜异位症具有广阔的发展前景。