青春期子宫内膜异位症的诊断、治疗

王文芳

(内蒙古林业总医院 内蒙古牙克石 022150)

青春期子宫内膜异位症的诊断、治疗

王文芳*

(内蒙古林业总医院 内蒙古牙克石 022150)

既往流行病学研究认为，育龄期妇女是子宫内膜异位症的高发年龄，青春期子宫内膜异位症很罕见，但近年来随着对子宫内膜异位症研究的不断深入，国内外有关青春期子宫内膜异位症的病案报道也逐渐增多。由于青春期子宫内膜异位症缺乏典型的临床症状，故加强对疾病的认识，做到早发现、早干预、早治疗具有重要意义。本文对于青春期子宫内膜异位症诊断、治疗方面进行综述，从而希望为临床医生对该疾病的诊治提供参考及帮助。

子宫内膜异位症;青春期;诊断;治疗

一直以来有关子宫内膜异位症(简称内异症endometriosis EMs)诊断、治疗方面的研究主要集中在育龄期妇女，流行病学研究表明，有高于10%的育龄期妇女遭受内异症疾病的困扰［1］。近几年来随着对于内异症研究的不断深入，有关青春期内异症的病案报道逐年增加。有资料显示，绝大数育龄期患有内异症的女性在青春期都会有不同程度的周期性或非周期性盆腔疼痛、痛经、肛门坠痛等临床症候群，并且上述症状出现的越早，随后出现的内异症的情况越重［2-3］。因此对于青春期内异症做出早诊断、早干预、早治疗，从而为青春期女性营造良好的生活质量、降低育龄期女性内异症的发病率是非常重要的。

1.诊断

自发现第一例内异位症至今，虽已有几十年历史，但至今依然缺乏特异性的、敏感性的、非手术病理确诊的诊断标准。到目前为止内异症的诊断基于女性出现周期性或非周期性盆腔痛、痛经、性交痛、肛门坠痛以及不孕等症状，并结合血CA-125测定［4］、盆腔超声、盆腔核磁、腹腔镜探查［5］等辅助检查。虽然已有资料研究表明CA-125结合CCR1 mRAN、MCP1、附睾分泌蛋白4、CA199、可溶性CD23等可以提高对于内异症诊断的准确率［6-7］，但目前广泛应用于临床的依然CA-125，然而CA125的结果受炎症、肿瘤等的影响，缺乏敏感性及特异性。妇科检查对于盆腔超声、盆腔核磁检查不能发现典型病灶时非常必要的。腹腔镜探查术并结合术后的病理是目前诊断内异症的金标准，然而腹腔镜为有创检查手段，对于只有临床的症状，而盆腔彩超、盆腔核磁尚未发现典型病灶的患者来讲很难接受，综上来讲目前对于青春期内异症的早期诊断存在一定的困难。

1.1 诊断的高危因素

Chapron等［8］根据多年对青春期内异症的观察研究，总结了一系列的临床症状(见表1)，此表已被世界内异症研究组织所认可，并作为诊断青春期内异症的高危因素。

表1 青春期内异症的高危因素

1.1.1 长期的慢性盆腔疼痛有很多青春期的女性患者因为长期的、慢性的盆腔疼痛(伴有或不伴有经期的腹痛加重)到医院就诊，但因其年轻、无性生活等因素干扰，诊断为原发性痛经、经前期紧张综合征等，从而造成内异症的发生、发展。有研究证明慢性的盆腔疼痛与内异症有着广泛的联系，约50%以上的慢性盆腔痛患者患有内异症，另外在青春期有慢性盆腔痛的女性在生育期患有内异症的几率要远远高于无疼痛病史的女性［9］。既往流行病学认为青春期有长期的慢性盆腔疼痛女性近70%患有内异症，但段华等［10］对青春期内异症进行临床分析后指出，这个数字是相对保守的，因一部分有盆腔痛的患者其家长认为孩子未婚，应该为学习压力大或者受凉等原因引起，未给予重视未就诊治疗;另外一部分虽因为盆腔痛而就诊，但结合盆腔超声或盆腔核磁等的检查结果，并没有发现典型的病灶，并且这样的患者大多数不会为了明确盆腔痛的原因而进行腹腔镜探查术，比起腹腔镜手术可能带来的较高医疗费用、对手术的恐惧感、手术的风险及术后的可能出现的并发症等情况，她们更愿意以盆腔炎性疾病进行治疗。有研究证明［11］内异症给青春期患者所带来的盆腔疼痛程度远远超过生育期患者，这种疼痛会影响到患者的学习、工作等日常生活，并且使用口服的止痛药、非甾体抗炎药物等无明显效果，这样的表现出现的越早，发展成为深部内异症的时间越早，病情越重，对患者今后生育、生活影响越大。所以要重视青春期女性的盆腔痛，将其作为内异症诊断的重要信号。

1.1.2月经初潮的年龄及内异症的家族史近些年随着人们生活水平的改变，女孩初潮的年龄由12-16岁有所提前，调查资料表明，初潮≦12岁增加了青春期女性患有内异症的风险，并且初潮越早，因内异症所带来的盆腔疼痛程度及异位病灶侵犯深度越重［12］。目前虽然并没有充分的理论依据来证明内异症属于家族性遗传性疾病，但排除一些混杂因素，证实遗传基因对于其发生有贡献［13］，这与目前内异症发病机制中研究最热的基因研究相符合。

1.2 诊断的技巧

详细询问病史、家族史对青春期内异症的诊断尤为重要。Steenberg CK［14］等人总结了一套询问病史的情况，为诊断疾病提高的准确率(见表2)。

表2 病史询问总结

所以，综上情况来讲，虽然早期诊断青春期内异症目前仍然存在一定困难，但Vodolazkaia［16］等已首先提出并发展了经期取血进行血浆蛋白谱的无创性检测，用来帮助诊断超声表现阴性的内异症患者。两组模型，每组4个标志物(I：annexin V(一种检测细胞凋亡的试剂)，VEGF，CA 125和glycodelin，II：annexin V，VEGF，CA 125，和sICAM一1)，具有高度敏感性(8l%一90%)和特异性(63%一81%)，下一步便将其应用于不孕和/或慢性盆腔疼痛而超声无病灶证据的患者。

2.治疗

识别那些可能已发生内异症或不久将发展成为内异症的高风险人群，有效的早期介入干涉，以防止或延缓疾病的发生发展是至关重要。

2.1 对于只有盆腔痛而超声检查或盆腔核磁检查并没有发现典型的内异症病灶的患者

结合病史询问(表1、表2)及妇科检查情况高度怀疑内异症的患者，Laufer［17］提出治疗方案为周期性的口服避孕药3个月同时结合非甾体抗炎药，在治疗过程中，随访观察患者的盆腔痛情况(无效、略缓解、消失)，如果经观察治疗后，患者的盆腔痛只有略缓解或者无效，则更换其他治疗方法，如药物诱导的闭经等，常用的药物有达那唑、内美通或孕三烯酮、促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)、孕激素类药物(甲羟孕酮等)、复方雌孕激素类、米非司酮等［18］。GnRH-a是目前公认的治疗内异症最有效的药物，GnRH-a作用于垂体，和垂体内的GnRH受体结合，持续占用GnRH受体并移入细胞内，细胞膜GnRH受体缺乏，垂体分泌FSH和LH节律消失，从而抑制卵泡发育及排卵，血雌孕激素水平下降，抑制了内异症的发展，依据GnRH-a的作用原理，卵巢功能不受影响，故对于青春期患者来讲非常实用。然而GnRH-a和其他药物一样，存在不良反应，如类似更年期的表现潮热、盗汗、乳房缩小、失眠、骨质疏松等，以上不良反应可以通过激素反向添加来改善，但对于青春期患者骨钙沉积的影响并不能得到改善，其直接影响到患者骨骼的生长及身高的增长，故对于小于16岁的患者不建议使用［17］。

2.2 经超声、盆腔核磁已证实了内异症病灶存在、患者的盆腔痛已口服药物治疗6个月甚至更长时间

对于这样的患者，给予腹腔镜探查无疑是很好的选择［10］。腹腔镜是目前国际上公认的治疗妇科疾病比较微创的方法，其可以直接观察到内异症病灶的位置，并最大可能的去除或消融病灶，可以有效缓解患者的盆腔痛［19］。目前临床研究资料证实在成年人行腹腔镜下卵巢手术会对卵巢功能有一定影响，故对于卵巢内异症的青春期患者行腹腔镜手术后，激素水平的检测是非常必要的。术后易复发是内异症的特点，Tandoi I等人发现青春期内异症的复发率远远高于育龄期［20］，我国学者对63例年龄小于20岁的内异症患者进行回顾性分析中指出：手术中发现内异症多发病灶是术后复发的危险因素，而GnRH-a能有效预防复发，另外对于不愿意接受外科手术，GnRH-a治疗也是一种不错的选择［21］。研究表明术后复发平均时间为33个月，故如无长期随访条件，建议青少年至少随访3年［22］。

3.结论

目前为止内异症的发病机制仍然具有"神秘性"，青春期内异症从症状到表现，再到治疗都有其特殊性，正日益受到关注。就目前的研究来看，要做到对青春期内异症的早期诊断，从而提供最合理的治疗方案，预防及延缓疾病的发生、发展，仍存在一定的困难。因此可根据目前具有的诊断、治疗方法进行大量的临床资料的收集及研究，从而逐渐发现更好的诊断、治疗方法来解决问题。

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王文芳，女，主治医师，硕士